（醫(yī)療質(zhì)量及標準）二級醫(yī)院評價標準

二級醫(yī)院評審標準一、行政管理（總分118分）標準評審細則項目基本要求主要內(nèi)容標準分扣分標準扣分扣分依據(jù)得分1、管理體制21分1-1實行院長負責制6分1-1-1政府舉辦的公立醫(yī)院實行院長負責制，院長是法人代表。其他性質(zhì)或管理體制的醫(yī)院應明確院長的責、權、利。2分做不到不得分，做不好扣1分1-1-2院領導班子結構與分工合理，職責清楚。2分有一項做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3院長有工作目標，醫(yī)院實行綜合目標管理責任制。2分有一項做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室實行科主任負責制6分1-2-1科室實行科主任負責制，責、權、利明確并落實。6分有一個科室做不到（含實行診療小組負責制）不得分，科主任責、權、利不明確扣3分1-3發(fā)揮職工代表大會民主管理作用4分1-3-1發(fā)揮職代會等多種形式的民主管理作用，醫(yī)院重大問題經(jīng)民主討論、審議。2分做不到不得分，做不全扣1分1-3-2重大事項實行公示制度。2分未實行公示制度扣2分1-4領導班子團結，有凝聚力，職工對領導工作滿意5分1-4-1職工對醫(yī)院領導班子綜合滿意度≥85%。5分每下降1%扣1分2、管理隊伍30分2-1積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程24分2-1-1院領導班子及醫(yī)務、科教等職能科室負責人具有本科學歷；其他職能科室負責人具有大專以上學歷。4分有一人不符合要求扣0.5分2-1-2院長、副院長有省級以上醫(yī)院管理培訓結業(yè)證書；職能部門負責人有市級以上管理專業(yè)培訓證書；其他管理人員經(jīng)相應專業(yè)管理培訓。(護理部門按“五、護理工作”的有關要求)4分有一人不符合要求扣0.5分2-1-3院領導管理基礎理論考試合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于醫(yī)院管理。院領導及醫(yī)務科成員不兼任科主任。4分有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分2-1-4有醫(yī)院管理人才隊伍建設培訓計劃并落實。院、科兩級管理人員每年堅持管理繼續(xù)教育。4分無計劃或計劃不落實均不得分，有一人繼續(xù)教育不符合要求扣0.5分2-1-5醫(yī)院領導積極撰寫醫(yī)院管理論文，3年內(nèi)每人公開發(fā)表或在市級以上會議交流的論文至少1篇。4分有一人不符合扣0.5分2-1-6有科主任及護士長管理知識培訓計劃并落實。4分無計劃或計劃不落實均不得分，有計劃但落實不好扣2分2-2職工對管理隊伍評價良好6分2-2-1醫(yī)院職工對各職能科室及保障部門滿意度≥85%。6分每下降1%扣1分3、管理科學、規(guī)范26分3-1有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及相應措施6分3-1-1有醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)專家論證、職代會審議，并上報主管部門。3分無總體發(fā)展規(guī)劃不得分；有總體規(guī)劃未論證扣2分；未審議扣2分3-1-2有落實規(guī)劃的年度計劃、措施、方案和總結，并實行目標管理。3分做不到不得分，做不好扣2分3-2有與醫(yī)院管理相適應的規(guī)章制度及激勵、約束機制6分3-2-1醫(yī)院規(guī)章制度健全、落實，醫(yī)師在崗率100％。2分規(guī)章制度不健全或落實不好或發(fā)現(xiàn)一人不在崗均不得分3-2-2建立雙向轉診制度，開展社區(qū)轉診2分無制度或未開展雙向轉診不得分3-2-3實施人事、分配制度改革。2分有一項做不到不得分分3-3嚴格依法執(zhí)業(yè)14分3-3-1持有效《醫(yī)療機構執(zhí)不業(yè)許可證》，按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。4分有一項不符合要求不得分3-3-2嚴禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動；專業(yè)技術人員具備相應崗位執(zhí)業(yè)資格并依法注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。4分發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定不得分3-3-3嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章，措施落實。4分發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為不得分3-3-4保障職工合法權益，落實國家社會保障制度。2分不符合要求不得分4、突發(fā)事件應急迅速、有效10分4-1醫(yī)院應對突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對策與救治體系健全、落實10分4-1-1有突發(fā)事件與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應急預案。預案全面、詳實、操作性強，指揮系統(tǒng)健全，責任人明確，通訊暢通，相關人員知曉。4分無預案不得分；預案不完整扣2分；發(fā)現(xiàn)一人不知曉扣0.5分4-1-2每年組織應急演練，并有總體評價、改善措施。2分無記錄、評價和改進措施均不得分4-1-3能承擔緊急醫(yī)療救援任務，應急反應迅速；及時妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。4分有一項做不到扣2分5、教學與科研管理12分5-1教學和科研管理組織健全；有切實可行的教學、科研規(guī)劃、計劃4分5-1-1有教學科研管理機構，人員固定。2分沒有管理機構不得分，人員不固定扣1分5-1-2有科研、教學規(guī)劃和年度工作計劃，并組織實施與評價。2分無規(guī)劃、計劃不得分；落實不夠扣1分5-2教學條件符合要求；有比較穩(wěn)定的教師隊伍4分5-2-1能承擔衛(wèi)生職業(yè)技術學院、普通中等衛(wèi)校臨床教學或臨床實習任務。能承擔一級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構技術人員的臨床、護理等專業(yè)進修任務。附屬醫(yī)院、臨床教學基地、實習基地通過有關教育行政部門和衛(wèi)生行政部門聯(lián)合評估并發(fā)文確認。2分未承擔或無有關批復文件不得分。教學檔案資料不規(guī)范或不全面扣1分5-2-2教學設施和教學資料符合附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院或?qū)嵙暬匾蟆?分有一項做不到扣1分5-3教學和科研工作制度健全；有監(jiān)督、檢查、評價，改進措施并落實2分5-3-1工作制度健全，監(jiān)督、檢查、評價，改進，措施落實。2分制度不健全、不落實均不得分5-4建立科技人員、科研成果檔案2分5-4-1科技人員、科研成果檔案完整，歸檔率達100%。2分缺人員或成果不得分；歸檔率每下降1%扣0.5分6、財務管理19分6-1組織與人員配備合理6分6-1-1醫(yī)院財務管理制度健全，財務管理流程科學合理。1分制度不健全或管理流程欠合理不得分6-1-2建立醫(yī)院財務會計內(nèi)部控制制度，并能有效實施。1分不符合要求不得分6-1-3有獨立的財務管理部門，財務、審計機構分設、職責明確。建立健全財務電子信息化制度。3分財務管理部門不獨立或?qū)徲嫏C構不分設均不得分，職責不明確扣1分，會計電算化未經(jīng)財政部門驗收通過扣1分6-1-4財會人員持證上崗，并參加專業(yè)繼續(xù)教育學習培訓。主要崗位的會計人員應取得會計系列職稱。1分有一人未參加繼續(xù)教育扣0.5分，有一人無證上崗或有一名主要人員無職稱不得分6-2財務管理科學、規(guī)范6分6-2-1建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序；有項目可行性論證。嚴格按照醫(yī)院預算的要求實施。預算調(diào)整應有嚴格審批程序。嚴格執(zhí)行《會計法》和《財政違法行為處罰處分條例》，評審前三年內(nèi)無違法、違規(guī)事件發(fā)生。2分不符合要求不得分，有一人受到行政處分或刑事處罰不得分6-2-2嚴格執(zhí)行政府集中招標采購規(guī)定（包括藥品、耗材、大型醫(yī)療設備等）。2分不符合要求不得分6-2-3會計憑證合法、規(guī)范，原始憑證審批手續(xù)完備，會計檔案齊全，管理符合要求。2分不符合要求不得分6-3開展成本核算，控制醫(yī)療費用7分6-3-1有成本核算制度及其實施辦法（成本劃分、分攤、核算方法符合規(guī)定）。有成本控制和監(jiān)管措施并能有效實施。3分缺一項扣1分6-3-2年平均門診人次醫(yī)療費用及出院者平均住院醫(yī)療費用達到省規(guī)定要求。2分不符合要求不得分6-3-3藥品收入占業(yè)務收入的比值達到省衛(wèi)生規(guī)定要求。2分每超出1%扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量（總分157分）標準評審細則項目基本要求主要內(nèi)容標準分扣分標準扣分扣分依據(jù)得分1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織6分1-1院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織；各級管理組織職能明確，協(xié)作機制健全6分1-1-1院長領導質(zhì)量管理工作，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥事、設備、輸血、醫(yī)院感染等管理委員會及醫(yī)學倫理委員會，人員結構合理、分工明確，能按計劃定期（每季度）活動。2分院長未領導質(zhì)量管理工作或無管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個扣0.5分；人員結構不合理扣0.5分；有一個管理組織不按時活動扣0.5分1-1-2醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進措施；實行責任追究制。2分監(jiān)督、檢查不到位或追究制度不落實各扣1分；發(fā)現(xiàn)問題無整改措施不得分1-1-3科室有質(zhì)量管理小組，每月定期活動；科主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2分有一個科室缺質(zhì)量管理組織或不按時活動各扣0.5分；科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題不及時處理扣1分2、質(zhì)量管理手段37分2-1實施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進31分2-1-1院級各質(zhì)量管理組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案并組織實施。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進。3分沒有方案不得分，有方案沒有實施或未改進扣1.5分2-1-2加強全員質(zhì)量教育，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度※。18分無教育計劃扣3分，無教材或記錄扣2分；有一項制度執(zhí)行不到位、存在缺陷扣3分；發(fā)現(xiàn)一人不在崗扣2.5分2-1-3醫(yī)務人員“三基”訓練、考試、考核人人達標。10分“三基”訓練有一人不達標扣2.5分；2-2參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控制活動6分2-2-1醫(yī)院各相關科室參加市或省級質(zhì)控組織的醫(yī)療質(zhì)控（病案、檢驗、病理、影像、醫(yī)院感染管理等）。2分缺一個扣0.5分2-2-2參加市或省級質(zhì)控的科室上報信息及時、準確，上報率100%。1分不符合要求不得分2-2-3參加市或省級質(zhì)控的科室上報信息及信息反饋及時找原因，糾正偏差。3分一個科室不符合要求扣1分3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進99分3-1病區(qū)、重癥監(jiān)護病房、手術室質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求。實行病種管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與效率46分3-1-1住院患者有適宜的診療計劃，診斷準確，治療及時、規(guī)范、經(jīng)濟；住院一周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論；實行手術分級管理，重大手術報告、審批；圍手術期管理到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤。術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等應及時告知家屬或代理人并要求其簽字。手術前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。6分有一例不符合要求扣2分3-1-2重癥監(jiān)護病房：具有符合規(guī)范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；監(jiān)護病房床位總數(shù)≥全院實際開放床位總數(shù)的2%；設有隔離病床；人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比≥50%，專業(yè)技術人員的業(yè)務水平符合要求；嚴格執(zhí)行患者入、出重病監(jiān)護病房標準。5分有一項不符合扣分1分3-1-3手術室：手術室流程合理，有不同級別的凈化手術間，設有麻醉恢復室；手術安排滿足臨床需求；接臺手術間隔時間合理；實行麻醉前、后訪視制度；手術切除組織應做病理檢查；手術室內(nèi)安靜、嚴謹；各種監(jiān)控報警閾值設置合理；麻醉、護理人員基本知識、技能掌握熟練。5分有一項不達標扣1分3-1-4主要質(zhì)量指標※達到省衛(wèi)生廳規(guī)定標準（附件八）。25分有一項不達標扣3分3-1-5根據(jù)循證醫(yī)學的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立臨床路徑，實行單病種管理的單病種數(shù)量≥5個。5分未實行病種管理不得分，病種不足5個，缺一個扣1分3-2門、急診質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求103-2-1門診：嚴格執(zhí)行首診負責制；依據(jù)門診工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量；門診醫(yī)師中本院主治以上職稱醫(yī)師的比例≥60%。三次門診診斷不明，應請上級醫(yī)師會診或收住入院診斷治療。4分有一項不符合扣分1分3-2-2急診：落實《急診科建設管理規(guī)范》，急診人員相對固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時急診服務，嚴格執(zhí)行首診負責制；搶救工作及時，有主治醫(yī)師以上人員指導或主持。急診搶救“綠色通道”暢通。急診會診10分鐘內(nèi)到位，急診留觀時間原則上≤72小時。急救藥品、設備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護人員能熟練、正確使用。6分有一項或一人不符合要求扣1分3-3血液凈化、傳染病、輸血、醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進符合要求43分3-3-1血液凈化：血液透析中心布局合理，功能齊全，設立普通患者血液凈化間（區(qū)）、隔離患者血液凈化間（區(qū)）以及治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合規(guī)范。4分布局不合理扣2分，功能區(qū)缺一個扣1分；一種器材、設備使用不規(guī)范扣2分3-3-2傳染病管理：嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)及規(guī)章制度。有專門部門或?qū)Ｈ藞蟾鎮(zhèn)魅静∫咔椤ＴO有感染性疾病科，科室建設符合衛(wèi)生部規(guī)范；定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。4分感染科布局、建設不符合規(guī)范不得分。無專門機構部門或?qū)Ｈ藞蟾鎮(zhèn)魅静∫咔榛蛴新﹫缶坏梅帧Ｆ溆嘤?項不符合要求扣1分3-3-3輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提供24小時用血服務能力；掌握輸血適應證，科學、合理用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液；落實臨床用血申請、登記制度履行用血報批手續(xù)、核對制度；建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；完善輸血反應、輸血感染疾病的登記、報告、調(diào)查處理制度。4分無專門輸血部門不得分；血制品來源不符合規(guī)范不得分；其余有一項不符合要求扣1分3-3-4醫(yī)院感染管理：嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》，落實《內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》、《口腔診療器械消毒技術規(guī)范》等相關醫(yī)院感染管理規(guī)范、《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。加強消毒或滅菌管理，監(jiān)督重復使用的器械嚴格消毒或滅菌。6分有一項不符合要求扣1分3-3-5病案管理：建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度；出院病歷按次日回收，回收率100%；運行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范；按規(guī)定為相關人員和機構復印或復制病歷資料，并保護患者隱私。5分有一項不符合要求扣1分3-3-6臨床檢驗：落實國務院《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》和省《醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范》的要求設置實驗室，并有安全防護措施；臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求；有標本交接班制度并有記錄；建立健全標本保存制度，常規(guī)標本保存≥7天，特殊標本長期保存；建立危急值報告制度并有記錄；開展室內(nèi)質(zhì)控、參加省室間質(zhì)評，室間質(zhì)評合格，細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。5分未參加質(zhì)控不得分，其余有一項不合格扣1分3-3-7病理科：落實省《醫(yī)院病理科建設管理規(guī)范》；建立并執(zhí)行標本核對制度；病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度；病理組織診斷報告自收到標本到出具報告時間≤3個工作日；術中冰凍病理自接收標本到出具結果時間≤30分鐘，術中快速病理診斷報告需由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審簽。5分有一項不合格扣1分3-3-8醫(yī)學影像：認真執(zhí)行衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》和省《醫(yī)院影像科建設管理規(guī)范》；影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求；CT檢查陽性率≥70%；MRI檢查陽性率≥70%，大型X光機檢查陽性率≥70%。能提供24小時急診檢查服務（普放、CT、DSA）；報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度；有放射介入診療的技術操作規(guī)范、防護應急措施，一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范，落實患方知情同意權。環(huán)境保護與個人防護達到標準。5分有一項不合格扣1分3-3-9藥事：認真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》和省《醫(yī)院藥學部門建設管理規(guī)范》；建立臨床藥師制；臨床藥師負責藥物遴選、處方審核；協(xié)助臨床做好抗菌藥物監(jiān)測；毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范。5分有一項做不到扣1分4、醫(yī)療安全154-1采取有效措施，加強醫(yī)療安全監(jiān)督管理15分4-1-1制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，評審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。2分無預案扣1分，發(fā)生醫(yī)療事故不得分4-1-2職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系。2分發(fā)現(xiàn)醫(yī)療投訴不調(diào)查、不處理、不登記均不得分4-1-3建立醫(yī)療不良事件報告制度；對醫(yī)療不良事件能及時分析不安全因素，提出有效改進措施。2分無報告制度或有一件不報告不得分；發(fā)現(xiàn)問題，未改進扣2分4-1-4有醫(yī)患溝通管理的相關部門，有切實可行的醫(yī)患溝通規(guī)范，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行、效果明顯。3分缺一項扣1分4-1-5定期集中進行全員醫(yī)療安全教育（1次/季），樹立醫(yī)療服務安全意識。4分缺一次扣2分，有一人回答不合格扣0.5分4-1-6重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政主管部門報告。2分有一項不報告或隱瞞不報不得分，上報不及時扣1分※核心制度：如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。三、醫(yī)療技術（總分145分）標準評審細則項目基本要求主要內(nèi)容標準分扣分標準扣分扣分依據(jù)得分1、醫(yī)療技術水平126分1-1各臨床科室能獨立并常規(guī)開展與二級綜合醫(yī)院功能和任務相適應的技術項目，達到二級綜合醫(yī)院的技術標準和水平（二級綜合醫(yī)院臨床科室技術標準見附件一）70分1-1-1內(nèi)科：應選設四個以上專科：心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液腫瘤內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等二級學科（專業(yè)）。其一般專科和重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。70分各專科必備技術項目有一項未開展扣1分；一個科獨立完成例數(shù)不達標扣0.5分；一個科室床位未達到標準扣2分。1-1-2外科：應選設三個以上專科：普外科、胸心外科、骨科、神經(jīng)外科、燒傷整形科、泌尿外科等二級學科（專業(yè)）。其一般專科和重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-3麻醉科：一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-4婦產(chǎn)科：一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-5兒科：一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-6感染性疾病科：一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-7眼科：一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-8耳鼻喉科：一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-9口腔科：一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-10皮膚科：一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-11急診科：一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-12康復科：一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-2醫(yī)技科室工作流程及管理符合相應建設管理規(guī)范要求，能獨立并常規(guī)開展與二級綜合醫(yī)院功能和任務相適應的技術項目，達到二級綜合醫(yī)院的技術標準和水平（二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術標準見附件二）30分1-2-1影像科：符合《醫(yī)院影像科建設管理規(guī)范》要求，一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。30分各專科技術項目有一項未開展、管理項目一項不達標各扣1分。1-2-2檢驗科：符合《醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范》要求；按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-2-3藥劑科：符合《醫(yī)院藥學部門建設管理規(guī)范》，一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-2-4病理科：符合《醫(yī)院病理科建設管理規(guī)范》，一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-2-5營養(yǎng)科一般專科或重點專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-3建有一批技術水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定知名度的市級重點專科21分1-3-1全院有3個市級以上重點專科。6分缺一個重點專科扣2分1-3-2能獨立并常規(guī)開展“附件一、二”重點專科所列技術項目。開展的高新技術項目相當于“附件一、二”項目水平的可以替代。（外院專家協(xié)助的不包括在內(nèi)，每個項目每年平均開展必須5例以上）。6分各重點專科技術項目有一項未開展扣1.5分；一個科獨立完成例數(shù)不達標扣0.5分1-3-3每個重點專科近三年獲市級科技進步三等獎或以上獎項至少1項。3分一個專科不符合要求扣1分1-3-4每個重點專科每年在本專業(yè)統(tǒng)計源期刊發(fā)表論文≥1篇。3分一個專科不符合要求扣1分1-3-5每個重點專科每年引進應用型適宜新技術≥1項。3分一個專科不符合要求扣1分1-4心理衛(wèi)生、營養(yǎng)、康復指導、遺傳咨詢與醫(yī)院功能任務相適應3分1-4-1設有心理咨詢、康復、營養(yǎng)等專科門診。3分心理、康復專科未開展專科門診各扣1分，營養(yǎng)未開展專科門診扣0.5；有一個專科無門診紀錄或記錄不規(guī)范扣0.5分1-5具有較強的常見病、多發(fā)病診治能力2分1-5-1開展手術項目以乙類以下手術為主（含乙類），其中乙類手術占全院住院手術總數(shù)30%。2分每下降一個百分點扣1分2、技術創(chuàng)新7分2-1能開發(fā)、開展填補市內(nèi)空白的成熟、適宜、先進的醫(yī)療技術5分2-1-1近三年開展有市級以上先進項目2項。5分缺一項扣2.5分2-2統(tǒng)計年度內(nèi)，在統(tǒng)計源期刊發(fā)表發(fā)表一定數(shù)量文章2分2-2-1統(tǒng)計年度內(nèi)，在統(tǒng)計源期刊發(fā)表的論文數(shù)≥該院中級（含中級）以上技術人員總數(shù)的15%。2分每下降一個百分點扣0.5分3、醫(yī)療技術管理12分3-1醫(yī)療技術與其功能、任務相適應；落實技術準入規(guī)定12分3-1-1人員、技術、設備及設施與開展的技術項目相適應。6分一項不符合要求扣2分3-1-2新開展的難度較大、要求較高的技術項目，應有可行性論證、通過院倫理委員會審查，并經(jīng)院學術組織討論通過、院長批準。2分一項不符合要求扣1分3-1-3開展的醫(yī)療技術、項目符合國家或省有關技術準入規(guī)定。4分有一項不符合要求不得分四、醫(yī)療服務（總分145分）標準評審細則項目基本要求主要內(nèi)容標準分扣分標準扣分扣分依據(jù)得分1、服務設施49分1-1服務設施滿足患者基本要求。營造溫馨、舒適、私密性良好的就醫(yī)氛圍15分1-1-1配有觸摸式電腦查詢系統(tǒng)及電子顯示屏，性能良好。提供查詢的信息內(nèi)容，包括價格信息患者在本院就診的相關信息等。2分公布信息數(shù)量不能滿足患者需要扣1分；提供的查詢信息未及時更新扣1分1-1-2各服務窗口提供坐候服務，等候區(qū)配備足夠的座椅；門診各候診區(qū)配備電教設施或圖文宣傳，開展健康教育服務。2分有一處不符合要求扣1分1-1-3輸液室有冷暖空調(diào)設施，一人一床（或躺椅），并有護士值守。2分無空調(diào)設施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。1-1-4診查室、治療室等私密性良好；門、急診診查床旁有遮擋設施；男、女注射室分設。2分有一項不符合要求扣0.5分1-1-5醫(yī)療服務區(qū)配有飲水、電話，設有殘疾人無障礙的服務設施；廁所設施良好，清潔衛(wèi)生，無異味。2分有一項不符合要求扣1分1-1-6每個病室有座廁衛(wèi)生間，設施良好，清潔衛(wèi)生，有完好的洗浴設施及呼叫系統(tǒng)，有防止安全意外設施。較好地解決患者洗澡難和上廁所難的問題。2分無衛(wèi)生間不得分；設施不完善缺一項扣1分；有一處管理不符合要求扣0.5分1-1-7院內(nèi)設有購買日常用品的商店，方便和滿足患者需要。1分無或服務不完善均不得分1-1-8設有銀行服務點或ATM機，收費窗口提供銀聯(lián)卡POS服務。2分無，不得分；有，但服務不完善扣1分1-2優(yōu)化服務流程和服務環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進24分1-2-1醫(yī)療服務全流程中各相關環(huán)節(jié)的服務接口銜接緊密。履行告知義務，保持連續(xù)性服務流程的順暢、便捷、合理。4分發(fā)現(xiàn)一個環(huán)節(jié)服務接口銜接不緊，工作不協(xié)調(diào)，相互扯皮，推諉、脫節(jié)扣1分1-2-2門診推行“一站式”或其他類似服務模式；開展導醫(yī)、咨詢和便民服務，并持續(xù)改進。2分有一項不符合要求扣1分1-2-3實行分散掛號，劃價、收費一次性服務，各服務窗口的等候時間≤10分鐘。2分有一項不符合要求扣1分1-2-4實行分科候診，門、急診醫(yī)務人員安排合理，實行彈性工作制，診治時間充分，診室秩序良好。2分有一項不符合要求扣1分1-2-5醫(yī)技科室簡化流程，提高工作效率，公開承諾服務事項，并有持續(xù)改進的相關措施；門診集中采血檢驗和發(fā)放檢查報告單。5分有一項做不到扣1分1-2-6各種檢查報告單按規(guī)定及時發(fā)放，大型設備檢查項目自受理檢查申請到出具檢查結果時間≤48小時；檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項目自檢查結束到出具結果時間≤30分鐘。5分有一項不符合要求扣1分1-2-7藥劑等相關醫(yī)務人員提供詳細用藥指導等服務，包括介紹用藥方法、注意事項等。2分有一項不符合要求扣1分1-2-8各項診療性操作前應詳細告知患者注意事項，取得患者配合。2分有一項不符合要求扣1分1-3完善服務功能，滿足患者需求10分1-3-1對傷、殘等特殊患者提供援助式服務。2分有一項不符合要求扣1分1-3-2設有“患者服務中心”或其他類似服務機構，開設24小時求助熱線電話，能為患者提供護工介紹服務、生活保障及相關求助服務，及時為患者排憂解難。4分有一項未落實扣1分1-3-3開飯時間合理。住院患者治療飲食就餐率100%；就餐患者滿意度≥80%。2分有一項不符合要求扣0.5分1-3-4能為患者提供人性化特需服務。2分無，不得分；有，但服務不完善扣1分2、服務行為56分2-1糾正行業(yè)不正之風，認真規(guī)范行業(yè)行為15分2-1-1嚴禁收受紅包、回扣和其他不正當利益，對違反者依法依規(guī)及時處理，對投訴調(diào)查處理及時公正，并認真反饋溝通。10分有一例被司法機關立案查處的，不得分。發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)行為或有一例未認真調(diào)查處理扣5分2-1-2嚴禁藥品使用、儀器檢查、臨床檢驗及其他特殊項目實行開單提成。5分不符合要求不得分2-2醫(yī)務人員語言文明，態(tài)度和藹，行為規(guī)范，服務周到6分2-2-1醫(yī)務人員按照服務“敬語、禁語”要求文明用語。2分發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分2-2-2服務熱情、態(tài)度和藹、有問必答、著裝整潔。2分發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分2-2-3履行“首問負責制”，無生、冷、硬、頂、推等現(xiàn)象。2分發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分2-3建立健全群眾和社會監(jiān)督機制，加強監(jiān)督檢查。15分2-3-1醫(yī)院工作人員必須佩帶規(guī)范性胸卡上崗。3分未實行佩帶胸卡制度不得分，胸卡無照片扣2分。每發(fā)現(xiàn)一人未掛胸卡上崗扣0.5分2-3-2醫(yī)院設意見箱，各科室（病區(qū)）設有意見簿（箱）。有專人每日收集整理、匯總意見，并及時反饋各相關職能部門、科室（病區(qū)）。2分醫(yī)院無意見箱或一個科室（病區(qū)）無意見簿扣1分，醫(yī)院或一個科室（病區(qū)）未每日收集整理匯總意見扣1分，一次未及時反饋意見或一例無處理結果扣0.5分2-3-3醫(yī)院聘有院外監(jiān)督員，每半年召開會議征求意見并有處理結果；公布監(jiān)督電話，舉報電話應有記錄和調(diào)查處理意見。5分無院外監(jiān)督員或未公布舉報電話不得分，會議記錄不詳細的扣2分，舉報電話無記錄或記錄不詳?shù)目?分，對意見或舉報事項無調(diào)查處理結果扣3分2-3-4醫(yī)院每季度、病區(qū)每月召開一次工休座談會，并有記錄；醫(yī)院每月在門診、病區(qū)發(fā)放滿意度調(diào)查表和征求意見書，并及時改進。5分無工休座談會或無調(diào)查征求意見制度不得分，少開一次會議或少一次調(diào)查征求意見扣2分，有一條意見未整改或整改不到位扣1分2-4做好出院患者隨訪工作6分2-4-1對出院患者一周內(nèi)隨訪率≥80%。2分隨訪率每降低1%扣1分2-4-2隨訪的批評性、建設性信息應告知病區(qū)、科室及相關部門，反饋率達100%。2分反饋率每降低1%扣1分2-4-3對隨訪的有益建議有改進措施并反饋給建議者。2分抽樣調(diào)查一例不實扣1分，三例以上不得分2-5維護和尊重患者的合法權益10分2-5-1公開告知患者在就醫(yī)過程中應該享有的權益和應盡的義務，患者的知曉率達90%以上。4分未告之不得分。病員對應知內(nèi)容的知曉率每下降1%扣1分2-5-2進行藥品臨床試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、輸血和使用血液制品以及其他高危診療操作前，應當與患者溝通并獲得患者的書面知情同意。4分有一項不符合要求扣1分2-5-3按省衛(wèi)生廳要求公示醫(yī)療服務信息，提高服務透明度。2分不符合要求不得分2-6醫(yī)院文化建設規(guī)范或?qū)嵤┮庖娐鋵?分2-6-1有醫(yī)院文化建設規(guī)劃及實施方案，并能落實。2分無規(guī)劃或方案，不得分；有，但落實不夠扣1分2-6-2醫(yī)院精神、院歌、院報、網(wǎng)站、閉路電視等文化內(nèi)容、設施健全完好。2分缺一項或一項設施不完好扣1分3、社會評價40分3-1開展醫(yī)院服務社會綜合評價40分3-1-1患者和社會、醫(yī)院職工對醫(yī)院服務的綜合滿意度≥85%。患者對醫(yī)院服務評價問卷調(diào)查。社會對醫(yī)院服務評價問卷調(diào)查。30分10分按每個調(diào)查問卷調(diào)查的評分方法進行綜合評分。每項調(diào)查的分值減去調(diào)查綜合得分，即為該項的所扣分值五、護理工作（總分120分）標準評審細則項目基本要求主要內(nèi)容標準分扣分標準扣分扣分依據(jù)得分1、護理管理體系10分1-1實行院長領導下的護理垂直管理體系10分1-1-12分少一級扣1分1-1-2護理部負責全院護士調(diào)配、考核、獎懲。5分少一項扣3分1-1-3護理工作實行目標管理，責任明確。有年計劃、季安排、月重點和年度總結，年計劃落實率≥90%。3分無目標管理不得分，責任不明確扣1分，計劃落實率每低10%扣2分2、護理隊伍管理35分2-1管理人員學歷、技術職稱及培訓符合要求4分2-1-1護理部主任、科護士長具有大專以上學歷或副高專業(yè)技術職稱；病區(qū)護士長具有大專以上學歷或中級以上專業(yè)技術職稱。2分有一人不符合要求扣0.5分2-1-2護理部主任經(jīng)省級以上護理管理和醫(yī)院管理知識的培訓，護士長經(jīng)市級以上護理管理知識的培訓。2分有一人不符合要求扣0.5分2-2護士配置合理12分2-2-1醫(yī)院實際開放床位數(shù)與在崗執(zhí)業(yè)護士總數(shù)之比達到衛(wèi)生部規(guī)定標準。2分不符合要求不得分2-2-2病區(qū)實際開放床位數(shù)與病區(qū)執(zhí)業(yè)護士數(shù)之比達到衛(wèi)生部規(guī)定標準。6分不達標不得分2-2-3手術室床護比、綜合ICU床護比、專科ICU床護比等均達到衛(wèi)生部規(guī)定標準。2分有一項不達標扣1.5分2-2-4具有大專及其以上學歷的護士占全院執(zhí)業(yè)護士總數(shù)比≥40%；市級以上臨床重點專科病區(qū)配備高級職稱護師1名（含副主任護師）；主管護師占護士總數(shù)比≥20%。2分結構比每下降1%各扣1分，無高級職稱護師扣1分2-3嚴格護士執(zhí)業(yè)準入制度6分2-3-1護士持證上崗，且有效注冊；未取得執(zhí)業(yè)資格的護士不得單獨值班。6分有一人不符合要求不得分2-4強化護士技術培訓與考核13分2-4-1護士規(guī)范化培訓率100%，結業(yè)考試合格率≥95%；護師以上人員繼續(xù)教育覆蓋率100%。3分有一項不達標扣1分2-4-2護理人員“三基”訓練人人達標。6分理論考試一人不達標扣2分；技術操作一項不達標扣1分2-4-3市級及市級以上臨床重點專科護士長必須經(jīng)過專科知識系統(tǒng)培訓或3個月以上專科進修，護士有1/4以上經(jīng)過專科知識的培訓。ICU、手術室、腫瘤科及急診科所有護士必須經(jīng)過市級專科知識培訓，并定期進行業(yè)務技術考核。4分有一項不符合要求扣1分3、護理質(zhì)量管理63分3-1護理質(zhì)量管理組織健全2分3-1-1由中級職稱及以上的護理人員組成醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會，并有明確的工作制度。1分無，不得分3-1-2各護理單元有護理質(zhì)量管理小組，并有專（兼）職人員負責。1分有一個護理單元無質(zhì)管小組扣0.5分3-2有切實可行的護理質(zhì)量標準和持續(xù)改進措施8分3-2-1有病區(qū)管理、基礎護理、分級護理、整體護理、危重患者護理及護理文件書寫等的質(zhì)量標準。1分少一項標準不得分3-2-2ICU、手術室、供應室等有專科特點的護理質(zhì)量標準。1分少一項標準不得分3-2-3質(zhì)量管理委員會每季度對全院護理質(zhì)量進行檢查、評價，提出改進措施，并及時對質(zhì)量標準進行效果評價和修訂。3分有一項未按質(zhì)量標準進行檢查扣1分；無評價或改進措施或無質(zhì)量標準效果評價各扣2分3-2-4質(zhì)量管理小組每月對本單元護理質(zhì)量進行檢查、評價，并向本單元全體護士反饋，有改進措施；及時向護理質(zhì)量管理委員會匯報。3分質(zhì)量檢查、評價每少一次扣1分，無改進措施扣3分，未及時反饋扣2分3-3有健全的護理規(guī)章制度10分3-3-1有病區(qū)管理、分級管理、查對、交接班、消毒隔離等護理工作制度；護理常規(guī)；護理人員崗位職責應與醫(yī)院護理工作實際相符合。護士認真執(zhí)行。10分資料與實際不相符合扣1分，一項制度不落實扣2分，一名護士現(xiàn)場考核不合格扣2分3-4全面實施整體護理43分3-4-1評估與患者實際相符，及時發(fā)現(xiàn)問題，護理措施落實，效果評價及時，記錄客觀真實，能反映患者動態(tài)變化。10分評估與患者實際不符、發(fā)現(xiàn)問題不及時，每項扣2分；護理措施不落實，少一項扣3分；護理記錄與患者實際不符或不能反映動態(tài)變化扣5分3-4-2護士能掌握患者的診斷、治療、病情、心理、飲食、護理等情況。14分有一名患者護理不合格或一名護士不掌握患者情況各扣3分，護士長未及時檢查、指導扣2分3-4-3護理設施滿足臨床護理工作需要和患者的需求6分有一項做不到扣0.5分3-4-4臨床護理服務滿足病人安全、舒適、睡眠、營養(yǎng)、排泄、活動等需要。8分有一項做不到扣1分3-4-5能針對患者實際進行健康教育。2分有一名不符合要求扣1分3-4-6患者對護理服務滿意度≥90%3分每下降1%扣1分4、護理技術水平12分4-1護理技術水平與醫(yī)療水平相適應8分4-1-1專科護理常規(guī)及專科護理操作規(guī)程應與本專科收治的病種、開展的醫(yī)療技術相適應，并切實可行。3分不相適應扣2分，有一名護士不能掌握扣1分4-1-2ICU護士能熟練掌握監(jiān)護技術，各項監(jiān)護記錄及時準確，熟練掌握簡易呼吸器，確保各項護理到位。5分有一名護士一項不合格扣2分；一名患者護理不到位扣2分4-2具有臨床教學能力2分4-2-1能承擔護理人員的專業(yè)進修，并有切實可行的進修帶教計劃，措施落實。2分未承擔或計劃措施不落實不得分4-3具有較強的護理科研能力，開展護理技術創(chuàng)新2分4-3-1每年開展護理新技術、新項目≥1項或近3年有市級以上醫(yī)學新技術引進獎（或科研成果獎）。1分缺一項扣0.5分4-3-2每年發(fā)表護理論文數(shù)占全院中級（含中級）以上護士總數(shù)的5%，其中在專業(yè)相關的科技統(tǒng)計源期刊上發(fā)表的論文≥5篇。1分少一篇扣0.5分六、人才隊伍（總分80分）標準評審細則項目基本要求主要內(nèi)容標準分扣分標準扣分扣分依據(jù)得分1、衛(wèi)生技術人員配備合理，滿足工作需要14分1-1臨床醫(yī)師、醫(yī)技人員結構合理14分1-1-145歲以下臨床醫(yī)師中本科及以上學歷人數(shù)達100%。4分每下降1%扣1分1-1-2實行評聘分開，聘用人員的專業(yè)與崗位要求相一致，臨床科室三級醫(yī)師結構達到2∶3∶5。4分有一名聘用人員不符合要求扣1分；一個科室不符合要求扣1分1-1-3配備專職營養(yǎng)醫(yī)師、康復醫(yī)師和專（兼）職心理醫(yī)師。6分有一項不符合要求扣2分2、建立衛(wèi)生技術專業(yè)人員梯隊制度34分2-1專業(yè)人才梯隊堅持老、中、青結合原則12分2-1-1各專科后備人才隊伍平均年齡≤45歲。6分平均年齡每超過1歲扣1分，一人不符合遴選標準扣1分2-1-2醫(yī)師隊伍中具有碩士及其以上學位人數(shù)占醫(yī)師總人數(shù)之比≥10%。6分每減少1%扣1分2-2各臨床、醫(yī)技科室有高質(zhì)量的學科帶頭人22分2-2-1所有臨床、主要醫(yī)技科室均有學科或?qū)W術帶頭人。4分一個科室不符合要求扣1分2-2-2學科帶頭人為本院副高以上職稱并被聘用；外聘人員每年需在本院工作半年以上。5分一人不符合要求扣1分2-2-3學科帶頭人的學術水平符合以下條件之一：①是市級及以上醫(yī)學會相應專業(yè)委員會委員；②近三年在中華系列期刊上發(fā)表論文≥1篇；③近三年獲得市衛(wèi)生局醫(yī)學新技術引進獎≥1項；=4\*GB3④近三年有市級以上科研課題或成果獎；=5\*GB3⑤市重點專科負責人。8分有一人不符合條件扣1分2-2-4學科帶頭人德才兼?zhèn)洌袔ь^吸收、消化新技術的能力和培養(yǎng)后備人才的實踐。學科工作人員對本學科帶頭人的滿意度≥85%。5分有一人滿意度不達標不得分。其他要求有一人一項不符合要求扣2分3、重視繼續(xù)醫(yī)學教育，并富有成效。27分3-1臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓符合規(guī)定要求14分3-1-1臨床住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓率達100%，結業(yè)考試合格率≥95%。8分培訓率不符合要求不得分；考試合格率每下降一個百分點扣1分3-1-2有研究生畢業(yè)后臨床培訓計劃，措施落實并有考核。6分無計劃不得分，有一人措施不落實扣2分3-2繼續(xù)醫(yī)學教育符合規(guī)定13分3-2-1繼續(xù)醫(yī)學教育覆蓋率達100%。8分覆蓋率每下降一個百分點扣2分3-2-2近三年中級職稱以上人員取得繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定學分率100%。5分每下降一個百分點扣2分4、健全人才激勵機制5分4-1人才激勵機制健全并落實5分4-1-1有健全的人才脫穎而出的激勵機制，措施有力，并能落實且富有成效。5分無激勵機制扣2分；有激勵機制，無成效扣3分七、醫(yī)院信息（總分75分）標準評審細則項目基本要求主要內(nèi)容標準分扣分標準扣分扣分依據(jù)得分1、信息化建設規(guī)劃和信息管理組織9分1-1有信息化建設發(fā)展規(guī)劃近5年年平均投入信息化建設資金不低于年平均業(yè)務收入的1%4分1-1-1醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃有信息化長期建設目標，有3年信息化總體發(fā)展規(guī)劃及分步實施計劃，并有年度工作計劃。2分無規(guī)劃不得分；無分步實施計劃扣1分；未納入醫(yī)院總體規(guī)劃扣1分；缺乏規(guī)劃有效性證明扣1分1-1-2近5年平均投入信息化建設資金不低于年平均業(yè)務收入的1%。2分低于0.5%不得分；低于1%，高于0.5%扣1分1-2有職能科室和專職人員負責信息管理工作，計算機工程師配置合理5分1-2-1有承擔信息管理職能和技術支持的科室或部門。2分無信息管理職能科室不得分，科室設置不符合要求扣1分1-2-2科室或部門負責人有計算機、醫(yī)學、管理知識背景。2分科主任未能出席院辦公會扣1分；知識背景要求不達標扣1分1-2-3信息科有關工作人員能熟練掌握醫(yī)學信息技術。1分有1人考核不合格即不得分2、信息系統(tǒng)（HIS）43分2-1建有能夠支持醫(yī)院信息系統(tǒng)的計算機網(wǎng)絡環(huán)境6分2-1-1建有結構合理的計算機網(wǎng)絡，主干交換速率≥1000兆。2分主干交換速率＜1000兆，不得分2-1-2信息系統(tǒng)網(wǎng)絡站點計算機≥30臺/100床位。3分每少3臺/100床位，扣0.5分2-1-3有遠程數(shù)據(jù)通信接口，支持遠程數(shù)據(jù)交換和遠程數(shù)據(jù)訪問。1分無遠程數(shù)據(jù)通信接口不得分2-2建有基本功能符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的醫(yī)院信息系20分2-2-1建有覆蓋醫(yī)療、服務、管理全過程的，大規(guī)模、一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能實時采集、處理、匯聚信息，整合醫(yī)院主要業(yè)務及管理流程。12分每缺一項扣0.2分，實現(xiàn)不完整扣0.1分每缺一項扣0.2分，實現(xiàn)不完整扣0.1分2-2-2系統(tǒng)有較強的統(tǒng)計分析功能，能夠支持輔助決策。3分2-2-5對有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、費用的主要管理、控制指標有較強的過程控制與過程干預功能。3分每缺一項控制機制扣1分2-2-6建有能夠正常運行的，與HIS接口的PACS系統(tǒng)。1分沒有PACS不得分；與HIS沒有接口和/或未能實現(xiàn)80%以上醫(yī)學影象項目進入PACS系統(tǒng)的扣0.5分2-2-7建有能夠正常運行的，與HIS接口的LIS系統(tǒng)。1分沒有LIS不得分；與HIS沒有接口和/或未能實現(xiàn)80%以上實驗項目進入LIS系統(tǒng)的扣0.5分2-3實現(xiàn)全院信息資源共享9分2-3-1建有電子閱覽室，具有醫(yī)學期刊（全文）等數(shù)據(jù)庫、知識庫查詢檢索功能。3分未建有電子閱覽室不得分，無查詢檢索功能扣2分2-3-2建有全院辦公自動化系統(tǒng)。2分未建有辦公自動化系統(tǒng)不得分，應用不好扣1分2-3-3中外文醫(yī)學圖書和期刊滿足醫(yī)教研需要。藏書量應6倍于床位數(shù)，且近十年出版物應占1/4以上。2分藏書量不達標扣1分；書刊陳舊不符合要求扣1分2-3-4訂有30種以上醫(yī)學期刊及4種以上醫(yī)院管理期刊；為重點科室訂有外文專業(yè)期刊。2分期刊數(shù)量不達標扣1分；無外文期刊扣1分；已開展2-3-1全文檢索工作的可酌減2-4開展遠程信息服務8分2-4-1建有醫(yī)院網(wǎng)站，網(wǎng)站建設符合省醫(yī)院網(wǎng)站建設規(guī)范。4分未建有醫(yī)院網(wǎng)站不得分，不符合建設規(guī)范扣3分2-4-2對衛(wèi)生行政部門要求向社會和患者公開、公示的信息，能通過醫(yī)院網(wǎng)站和開放式查詢工作站等發(fā)布。2分應公示信息有一項做不到不得分2-4-3具有遠程教育能力。2分沒有開展遠程教育不得分3、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全15分3-1機房安全4分3-1-1機房基礎設施完善，電源、不間斷電源、防火、防雷擊等安全措施完備。4分缺措施，不得分。措施不完備，每缺一項扣1分3-2系統(tǒng)安全63-2-1系統(tǒng)能夠安全可靠運行，有防侵入、防病毒以及數(shù)據(jù)和系統(tǒng)容災機制。6分系統(tǒng)不能正常運行，年故障停機時間超過10小時不得分；缺措施或措施不完備，每項扣1分3-3信息安全5分3-3-1建立工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)字典維護、用戶權限控制、操作口令或密碼設置與修改、數(shù)據(jù)安全性操作等信息安全機制。5分每缺一項扣2分4、滿足較高層次的工作需要8分4-1建有門（急）診、病區(qū)醫(yī)生工作站8分4-1-1建有門（急）診、病區(qū)醫(yī)生工作站。6分無門（急）診醫(yī)生工作站扣1分；有一個病區(qū)未設工作站扣0.5分4-1-2具有下列基本功能的電子病歷：①記錄病志；②開立醫(yī)囑、處方、檢驗、檢查、治療申請；③查閱、調(diào)用，檢驗、檢查報告及相關圖像、影像；④檢驗、檢查報告及相關圖像、影像等有陽性提示。2分未實現(xiàn)四項相關功能的，每缺一項扣0.5分八、醫(yī)療設備（總分60分）標準評審細則項目基本要求主要內(nèi)容標準分扣分標準1、醫(yī)學工程組織及人員配備6分1-1有健全的設備管理和技術保障組織、配備足夠的工程技術人員6分1-1-1設立醫(yī)學工程部或臨床工程科（醫(yī)療設備科），負責全院醫(yī)療設備管理及保障工作，參與醫(yī)療設備的計劃、購置、驗收、維修與管理。2分未設專門設備部門不得分分；與其他部門合設，職能不全扣1分1-1-2有分管院長負責的醫(yī)療設備（器械）管理委員會并正常開展工作。2分不符合要求不得分1-1-3非衛(wèi)技工程技術人員（技士、技師、助理工程師以上人員）占衛(wèi)生技術人員的比例≥1%（包括非在編人員）。2分不符合要求不得分2、醫(yī)療設備配置13分2-1醫(yī)療設備（包括基礎設備、急救設備、專科設備和科教設備）能滿足醫(yī)、教、研需要13分2-1-1有與醫(yī)院功能相適應的醫(yī)療設備，基礎設備配套齊全、完好，滿足醫(yī)院功能需要。4分有一個科室設備不全扣2分，有一個設備不完好扣1分2-1-2急救設備和監(jiān)護設備符合附件四、五要求。3分急救設備和監(jiān)護設備不符合要求各扣1.5分2-1-3按照合理配置、資源共享的原則，配置與功能任務相適應的大型醫(yī)療設備。3分不符合要求不得分2-1-4市級以上重點專科設備滿足臨床需求。3分不符合要求不得分3、醫(yī)療設備管理與維修32分3-1醫(yī)療設備實行計劃管理、遵守國家招標采購制度，配置重點設備要經(jīng)過論證，大型設備配置按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行15分3-1-1有健全的醫(yī)療設備和耗材采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢和更新制度，并得到落實。3分不符合要求不得分3-1-2按要求落實招標采購規(guī)定。2分不符合要求不得分3-1-3所購設備都應為國家或省主管部門頒發(fā)的注冊合格產(chǎn)品；需要3C認證的