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文檔簡介
一次性工傷賠償協議書?名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系電話:________________鑒于乙方在甲方工作期間發生工傷事故,現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,在平等、自愿、公平的基礎上,就乙方工傷賠償事宜達成如下協議:一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方工作時,因[具體事故原因]導致[受傷部位及程度]。乙方受傷后,被送往[醫院名稱]進行治療,共住院[X]天,于____年__月__日出院。二、雙方確認的工傷認定及勞動能力鑒定情況1.甲方已按照規定為乙方申請工傷認定,乙方的工傷認定結論為[工傷認定結論]。2.經[勞動能力鑒定機構名稱]鑒定,乙方的勞動能力等級為[勞動能力鑒定等級]。三、賠償項目及金額經雙方協商一致,甲方同意向乙方支付一次性工傷賠償款,具體賠償項目及金額如下:1.一次性傷殘補助金:根據乙方的勞動能力鑒定等級,按照國家規定的標準,甲方應向乙方支付一次性傷殘補助金共計人民幣[X]元。2.一次性工傷醫療補助金:按照當地工傷保險政策規定,甲方需向乙方支付一次性工傷醫療補助金人民幣[X]元。3.一次性傷殘就業補助金:鑒于乙方受傷后可能對其就業造成一定影響,甲方同意支付一次性傷殘就業補助金人民幣[X]元。4.醫療費:乙方因本次工傷事故產生的醫療費用,經甲方核實并扣除已支付的部分后,實際應由甲方承擔的金額為人民幣[X]元。5.住院伙食補助費:乙方住院期間的伙食補助費,按照每天[X]元的標準,共計人民幣[X]元。6.停工留薪期工資:根據乙方的傷情及治療情況,確定停工留薪期為[X]個月。按照乙方受傷前月平均工資[X]元計算,甲方應支付乙方停工留薪期工資共計人民幣[X]元。7.護理費:乙方住院期間需要專人護理,護理費按照每天[X]元的標準,共計人民幣[X]元。8.交通費:乙方因就醫及復查等產生的交通費用,經乙方提供有效票據核實后,甲方同意支付人民幣[X]元。9.其他費用:乙方因本次工傷事故還產生了[其他費用名稱],經雙方協商,甲方同意支付人民幣[X]元。以上各項賠償費用共計人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[X]元)。四、支付方式及時間甲方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,將上述一次性工傷賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________五、雙方的權利與義務(一)甲方權利與義務1.甲方有權要求乙方提供與工傷賠償相關的證明材料,如病歷、診斷證明、費用清單、鑒定報告等。2.甲方應按照本協議約定的時間和方式向乙方支付一次性工傷賠償款。3.甲方支付賠償款后,乙方不得就本次工傷事故再向甲方主張任何權利(法律法規另有規定的除外)。(二)乙方權利與義務1.乙方有權要求甲方按照本協議約定支付一次性工傷賠償款。2.乙方應向甲方提供真實、有效的工傷賠償相關證明材料。3.乙方收到甲方支付的一次性工傷賠償款后,應簽署收款確認書,并承諾不再就本次工傷事故向甲方提出任何賠償要求(法律法規另有規定的除外)。4.乙方應積極配合甲方辦理與工傷賠償相關的手續,如提供必要的協助、簽署相關文件等。六、協議的變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致,并簽訂書面協議。2.在協議履行期間,若一方提出解除協議,需提前[X]天書面通知對方,并經對方同意。解除協議前,雙方應按照本協議約定履行各自的義務。七、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付一次性工傷賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的,乙方有權解除本協議,并要求甲方支付全部賠償款及違約金。2.若乙方違反本協議約定,如提供虛假證明材料、就本次工傷事故再向甲方主張權利等,乙方應退還甲方已支付的全部賠償款,并按照賠償款總額的[X%]向甲方支付違約金。給甲方造成損失的,乙方還應承擔相應的賠償責任。八、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):____________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:____年__月__日乙方(簽字):____________________簽訂日期
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