定點醫療機構醫保管理制度?一、總則1.目的為加強本定點醫療機構醫療保障管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，保障參保人員的合法權益，根據國家及地方醫療保險相關政策法規，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本定點醫療機構內所有與醫保服務相關的科室、部門及工作人員。3.基本原則遵守國家法律法規和醫療保險政策規定，嚴格履行定點服務協議。堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫療服務的真實性、準確性和合理性。強化內部管理，規范醫療服務流程，提高醫保管理水平和服務質量。保障參保人員的基本醫療需求，維護醫保基金的安全和有效使用。

二、醫保管理組織與職責1.醫保管理領導小組組成：由醫院院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，相關職能科室負責人為成員。職責全面負責醫院醫保管理工作，貫徹執行國家及地方醫保政策法規，制定醫院醫保管理規章制度和工作計劃。定期召開醫保管理工作會議，研究解決醫保工作中的重大問題，協調各部門之間的工作關系。監督檢查醫院醫保政策執行情況和醫保服務質量，對存在的問題提出整改意見并督促落實。2.醫保管理辦公室設置：設在醫院醫保科，配備專職管理人員。職責具體負責醫院醫保日常管理工作，組織實施醫保政策法規的宣傳培訓。負責與醫保經辦機構的溝通協調，及時了解醫保政策動態和工作要求，辦理醫保相關業務。審核醫保報銷憑證，確保報銷信息的準確性和合規性，定期對醫保報銷數據進行統計分析。對醫保服務行為進行實時監控，發現問題及時提醒、糾正，并按照規定進行處理。受理參保人員的醫保投訴和舉報，協調解決醫保糾紛。3.臨床科室醫保管理小組組成：各臨床科室主任擔任組長，科室醫保專員為成員。職責負責本科室醫保政策的宣傳和培訓，指導本科室醫務人員正確執行醫保政策。監督本科室醫務人員的醫療服務行為，確保合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫療費用不合理增長。定期對本科室醫保工作進行自查自糾，發現問題及時整改，并向醫保管理辦公室報告。協助醫保管理辦公室處理本科室的醫保投訴和糾紛。

三、醫保服務協議管理1.協議簽訂醫院應按照規定與當地醫保經辦機構簽訂定點醫療機構服務協議，明確雙方的權利和義務。協議簽訂后，醫院應組織全體工作人員學習協議內容，確保嚴格履行協議條款。2.協議執行醫院應按照協議要求，為參保人員提供優質、高效、便捷的醫療服務，嚴格執行醫保目錄范圍，規范醫療服務行為。建立健全協議執行情況的內部考核機制，定期對協議執行情況進行檢查和評估，及時發現并解決存在的問題。如遇醫保政策調整或協議內容變更，醫院應積極與醫保經辦機構溝通協調，及時調整內部管理措施，確保協議的有效執行。3.協議變更與解除如醫院因自身發展需要或其他原因，需對服務協議內容進行變更的，應提前向醫保經辦機構提出書面申請，經協商一致后簽訂變更協議。若醫院違反服務協議約定，醫保經辦機構有權按照協議規定暫停或解除服務協議。醫院對醫保經辦機構作出的解除服務協議決定不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

四、醫保政策宣傳與培訓1.宣傳內容定期向參保人員宣傳醫保政策法規、就醫流程、報銷標準等內容，提高參保人員的知曉率和滿意度。重點宣傳醫保目錄范圍、醫保報銷政策調整等信息，引導參保人員合理就醫、合理使用醫保基金。2.宣傳方式在醫院顯著位置設置醫保宣傳欄、電子顯示屏，滾動播放醫保政策信息。利用醫院官網、微信公眾號等新媒體平臺，發布醫保政策解讀、就醫指南等內容。組織開展醫保政策宣傳活動，如義診、咨詢服務等，現場為參保人員解答疑問。3.培訓計劃制定年度醫保培訓計劃，明確培訓對象、培訓內容、培訓時間和培訓方式等。培訓內容包括醫保政策法規、服務協議條款、醫保目錄解讀、醫療服務規范、醫保信息系統操作等。定期組織對新入職醫務人員進行醫保崗前培訓，確保其熟悉醫保政策和工作流程。4.培訓實施采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬操作等多種培訓方式，提高培訓效果。邀請醫保經辦機構專家進行授課，確保培訓內容的準確性和權威性。建立培訓檔案，記錄培訓時間、培訓內容、培訓人員等信息，對培訓效果進行評估和考核。

五、醫保就醫管理1.掛號與就診參保人員就診時，掛號處應認真核對其醫保身份信息，確保人證相符。醫務人員應主動詢問參保人員醫保類型，嚴格按照醫保政策規定進行首診負責制，合理引導患者就診。2.診療服務醫務人員應根據參保人員的病情，按照臨床診療指南和規范，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格掌握出入院標準，嚴禁掛床住院、分解住院等違規行為。對符合出院條件的參保人員，應及時辦理出院手續。積極推行臨床路徑管理，提高醫療服務的規范化和標準化水平，控制醫療費用不合理增長。3.費用結算收費處應準確錄入參保人員的醫保結算信息，確保醫保報銷金額計算準確。按照醫保經辦機構的要求，及時上傳醫保結算數據，完成醫保費用的結算工作。對醫保報銷后的個人自付費用，應向參保人員提供清晰的費用明細清單，便于其查詢和核對。

六、醫保目錄管理1.藥品目錄管理嚴格執行國家和地方醫保藥品目錄，確保目錄內藥品的供應和合理使用。建立藥品采購管理制度，優先采購醫保目錄內的藥品，滿足臨床用藥需求。加強對藥品使用的監控，定期對藥品使用情況進行統計分析，重點監控目錄外藥品的使用比例，防止不合理用藥。2.診療項目目錄管理按照醫保診療項目目錄規定，規范診療服務行為，嚴格掌握診療項目的適應癥和收費標準。新增診療項目時，應及時向醫保經辦機構申報，經審核批準后方可納入醫保支付范圍。對醫保診療項目目錄外的診療服務，應事先告知參保人員，并征得其同意后實施。3.醫療服務設施目錄管理依據醫保醫療服務設施目錄，為參保人員提供必要的醫療服務設施，確保設施的正常使用和維護。嚴格區分基本醫療服務設施和非基本醫療服務設施，準確執行醫保支付政策。

七、醫保費用審核與結算1.費用初審醫保管理辦公室應在參保人員出院結算前，對其住院費用進行初審。初審內容包括病歷書寫的規范性、醫囑與收費的一致性、診療項目和藥品的合理性等。對初審中發現的問題，及時與臨床科室溝通核實，督促整改。確保費用結算信息的準確無誤后，方可提交醫保經辦機構進行結算。2.費用申報按照醫保經辦機構規定的時間和要求，及時整理、匯總參保人員的醫保報銷資料，向醫保經辦機構申報費用結算。申報資料應真實、完整、準確，包括住院病歷、費用清單、醫保結算單等相關材料。3.費用結算醫保經辦機構對醫院申報的費用進行審核結算后，醫院應及時核對結算結果。如發現結算金額有誤，應在規定時間內與醫保經辦機構溝通協調，申請調整結算金額。收到醫保經辦機構支付的醫保費用后，按照財務管理制度進行賬務處理，并及時將醫保報銷金額支付給參保人員或相關科室。

八、醫保信息系統管理1.系統維護安排專人負責醫保信息系統的日常維護和管理，確保系統的穩定運行。定期對醫保信息系統進行數據備份，防止數據丟失。及時更新系統軟件和醫保政策參數，保證系統功能的正常使用。2.信息安全建立健全醫保信息系統安全管理制度，加強對操作人員的安全培訓，提高信息安全意識。采取有效的安全防護措施，防止醫保信息泄露、篡改或丟失。嚴格控制用戶權限，確保醫保信息的使用和管理安全。3.數據管理準確、及時地錄入參保人員的基本信息、就醫信息、費用信息等醫保數據，確保數據的完整性和準確性。定期對醫保數據進行統計分析，為醫保管理決策提供數據支持。如發現數據異常情況，應及時進行調查核實，并采取相應的處理措施。

九、醫保監督檢查與考核1.內部監督檢查醫保管理辦公室定期對醫院各科室的醫保服務行為進行監督檢查，檢查內容包括醫保政策執行情況、醫療服務質量、費用控制情況等。采用日常巡查、專項檢查、病歷抽查等方式，及時發現和糾正存在的問題。對違規行為進行記錄，并按照醫院相關規定進行處理。2.考核評價建立醫保工作考核評價機制，制定科學合理的考核指標體系，對各科室的醫保工作進行量化考核。考核結果與科室及個人的績效掛鉤，對醫保工作成績突出的科室和個人給予表彰獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行批評教育，并督促其限期整改。3.接受外部監督積極配合醫保經辦機構的監督檢查工作，如實提供相關資料和信息。對醫保經辦機構提出的整改意見，認真落實整改措施，并及時反饋整改情況。主動接受社會監督，設立舉報信箱和舉報電話，暢通投訴舉報渠道。對群眾舉報的醫保違規行為，及時進行調查處理，并將處理結果向社會公開。

十、醫保違規處理1.違規行為界定明確以下醫保違規行為：掛床住院、分解住院、虛記費用、串換藥品或診療項目、超醫保目錄范圍收費、誘導參保人員住院等。2.處理措施對發現的醫保違規行為，責令相關科室和責任人立即整改，并追回違規費用。根據違規情節輕重，按照醫院相關規定給予責任人警告、罰款、暫停執業資格等處理。對違規行為嚴重的科室，取消當年醫保工作評先評優資格，并進行全院通報批評。如因醫保違規行為導致醫保基金損失或受到醫保經辦機構處