科室質控小組職責及工作制度?一、總則為加強科室醫療質量管理，提高醫療服務水平，保障醫療安全，特成立科室質控小組，并制定本職責及工作制度?？剖屹|控小組是在科室主任領導下，對本科室醫療質量進行全面管理和監督的組織，旨在持續改進醫療質量，確保為患者提供優質、高效、安全的醫療服務。

二、科室質控小組組成科室質控小組由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括各醫療小組組長、醫療骨干、護理骨干以及相關輔助科室人員等。

（一）組長職責1.全面負責科室質控小組的工作，制定科室質量控制工作計劃和目標，并組織實施。2.定期召開科室質量控制會議，分析總結科室醫療質量情況，研究解決存在的問題，部署下一階段質量控制工作任務。3.對科室質量控制工作進行決策，協調各方面關系，保障質量控制工作的順利開展。4.組織對科室重大醫療質量問題進行調查分析，提出整改措施，并監督整改落實情況。5.負責與醫院質量管理部門及其他相關部門溝通協調，及時反饋科室質量控制工作情況，接受醫院對科室質量控制工作的檢查和指導。

（二）副組長職責1.協助組長開展科室質量控制工作，負責組織實施具體的質量控制活動。2.定期檢查科室各項醫療質量管理制度的執行情況，對發現的問題及時督促整改。3.參與科室醫療質量檢查和考核工作，對檢查結果進行匯總分析，提出改進建議。4.組織開展科室內部的醫療質量培訓和教育活動，提高科室人員的質量意識和業務水平。5.負責收集、整理科室醫療質量相關數據和資料，建立質量控制檔案，并定期向組長匯報科室質量控制工作進展情況。

（三）成員職責1.各醫療小組組長負責本醫療小組的醫療質量控制工作，組織小組成員學習和執行科室質量控制相關制度和規范。定期對本小組的醫療文書、診療操作、醫療安全等進行自查，及時發現和糾正存在的問題，并向科室質控小組報告。協助科室質控小組開展醫療質量檢查和考核工作，對本小組人員的質量表現進行評價和反饋，促進小組成員不斷提高醫療質量。2.醫療骨干積極參與科室質量控制工作，對科室的醫療質量問題提出專業的意見和建議。配合科室質控小組進行醫療質量檢查，對重點環節和關鍵技術進行質量把關，確保醫療質量符合標準要求。協助開展醫療質量培訓和教育活動，分享臨床經驗和專業知識，提高科室整體醫療水平。3.護理骨干負責本科室護理質量控制工作，制定護理質量控制計劃和措施，并組織實施。定期檢查護理文書書寫、護理操作規范執行、基礎護理落實、病房管理等情況，及時發現和解決護理工作中的問題。參與醫療安全管理，加強護理風險防范，對護理不良事件進行分析和總結，提出改進措施，保障患者護理安全。與醫療團隊密切配合，共同做好科室質量控制工作，促進醫護協作，提高醫療服務質量。4.相關輔助科室人員包括檢驗、影像、藥劑等科室人員，負責本科室相關輔助檢查和藥品供應等環節的質量控制工作。嚴格執行操作規程，確保檢驗結果準確可靠，影像資料清晰完整，藥品質量合格、供應及時。加強與臨床科室的溝通協作，及時了解臨床需求，為臨床診斷和治療提供準確的輔助支持，共同保障醫療質量。

三、科室質控小組職責

（一）醫療質量管理1.制定和完善科室醫療質量管理制度、診療規范和操作流程，并監督執行情況。定期對制度和規范進行修訂和更新，確保其符合最新的醫療技術標準和法律法規要求。2.組織開展醫療質量檢查，包括病歷質量、診療操作、醫療安全、合理用藥等方面。每月至少進行一次全面的質量檢查，對重點科室、重點環節和重點人員進行不定期抽查。檢查過程中要詳細記錄發現的問題，及時反饋給相關責任人，并跟蹤整改情況。3.對醫療糾紛、醫療事故進行調查分析，組織討論，提出處理意見和防范措施。及時總結經驗教訓，不斷改進醫療服務質量，避免類似事件再次發生。4.加強對臨床路徑管理的監督和指導，確保臨床路徑的規范實施。定期評估臨床路徑的執行效果，根據實際情況進行調整和優化，提高醫療服務的標準化和同質化水平。5.負責科室醫療技術準入管理，對新技術、新項目的開展進行審核和評估，確保其安全性、有效性和可行性。在新技術、新項目開展前，組織相關人員進行培訓和考核，制定相應的管理制度和應急預案，并跟蹤觀察其應用效果。

（二）護理質量管理1.建立健全科室護理質量控制體系，制定護理質量考核標準和評分辦法，并組織實施。定期對護理質量進行檢查和評估，每月至少進行一次全面的護理質量檢查，每季度進行一次護理質量分析總結。2.加強護理人員培訓和教育，提高護理人員的專業素質和服務水平。制定護理人員培訓計劃，定期組織業務學習、技能培訓和考核，鼓勵護理人員參加學術交流和繼續教育活動。3.規范護理文書書寫，確保護理記錄準確、及時、完整。定期檢查護理文書質量，對存在的問題進行及時糾正和指導，提高護理文書書寫的規范性和質量。4.加強護理安全管理，落實護理風險防范措施。定期組織護理安全檢查，排查護理安全隱患，對護理不良事件進行及時報告、分析和處理。加強護理人員的安全意識教育，提高風險防范能力。5.優化護理服務流程，提高患者滿意度。定期收集患者對護理服務的意見和建議，分析原因，采取有效措施加以改進。加強護患溝通，注重人文關懷，為患者提供優質、溫馨的護理服務。

（三）醫院感染管理1.貫徹執行醫院感染管理的各項規章制度，制定科室醫院感染防控措施，并組織實施。定期對科室人員進行醫院感染知識培訓，提高全員醫院感染防控意識。2.負責科室醫院感染監測工作，包括醫院感染病例監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測等。及時發現醫院感染隱患，采取有效措施進行控制和整改，降低醫院感染發生率。3.加強對科室醫療廢物的管理，嚴格按照醫療廢物處理規范進行分類收集、存放和轉運，防止醫療廢物泄漏和污染環境。4.對科室重點部位、重點環節的醫院感染防控措施落實情況進行監督檢查，如手術室、重癥監護室、消毒供應室等。發現問題及時督促整改，確保醫院感染防控工作落到實處。5.配合醫院感染管理部門開展醫院感染暴發調查和處置工作，及時報告醫院感染相關信息，積極采取控制措施，防止醫院感染暴發事件的擴大。

（四）輸血質量管理1.嚴格執行輸血相關法律法規和規章制度，確保輸血安全。制定科室輸血管理制度和流程，規范輸血申請、血型鑒定、交叉配血、輸血操作等環節。2.加強輸血知識培訓，提高科室人員對輸血相關知識的掌握程度。定期組織輸血知識講座和培訓，使醫護人員熟悉輸血適應證、禁忌證、輸血不良反應的處理等知識。3.做好輸血前評估和輸血過程中的監測工作，嚴格掌握輸血適應證，避免不必要的輸血。對輸血患者進行密切觀察，及時發現和處理輸血不良反應。4.加強輸血科與臨床科室的溝通協作，及時了解臨床輸血需求，確保血液供應及時、準確。定期對輸血工作進行總結分析，不斷改進輸血管理工作。5.做好輸血相關資料的登記和保存工作，包括輸血申請單、輸血記錄單、輸血不良反應報告等，確保資料完整、可追溯。

（五）設備與物資管理1.負責科室醫療設備的日常管理和維護，建立設備檔案，記錄設備的購置、使用、維修、保養等情況。定期對設備進行檢查和維護，確保設備正常運行，提高設備的使用率和完好率。2.制定科室物資管理制度，加強對辦公用品、醫用耗材、藥品等物資的管理。合理控制物資庫存，避免浪費和積壓。定期對物資進行盤點，確保賬物相符。3.對新購置的醫療設備進行驗收和調試，組織相關人員進行操作培訓，使其熟悉設備性能和操作規程。在設備使用過程中，及時發現問題并與設備管理部門溝通協調，確保設備的正常使用和維護。4.加強對科室設備和物資的安全管理，制定安全管理制度和應急預案，防止設備故障和物資損壞引發安全事故。定期組織安全檢查，及時消除安全隱患。5.根據科室業務發展需要，提出設備購置和物資采購計劃，并參與設備和物資的選型、論證等工作，確保購置的設備和物資符合臨床需求和質量標準。

（六）信息質量管理1.負責科室醫療信息的收集、整理、分析和上報工作。確保醫療信息的準確、及時、完整，為科室醫療質量控制和管理決策提供依據。2.加強對科室電子病歷系統的管理和維護，督促醫護人員及時準確地錄入電子病歷信息。定期檢查電子病歷的書寫質量，對存在的問題進行及時整改。3.利用信息化手段開展醫療質量監控和分析工作，如通過信息系統對醫療指標進行實時監測、對醫療行為進行數據分析等。及時發現醫療質量問題的潛在風險，采取針對性措施進行干預和改進。4.配合醫院信息管理部門做好信息系統的升級和優化工作，確保信息系統能夠滿足科室醫療質量管理的需求。積極參與醫院信息化建設，推動醫療質量信息的共享和利用。5.保護患者的醫療信息安全，嚴格遵守信息保密制度。加強對科室人員的信息安全培訓，防止患者信息泄露事件的發生。

四、科室質控小組工作制度

（一）會議制度1.科室質控小組每月至少召開一次質量控制會議，由組長主持。會議內容主要包括總結上月科室醫療質量情況，分析存在的問題及原因，提出改進措施和建議；部署本月質量控制工作任務，明確各成員的職責和工作重點。2.會議要做好記錄，記錄內容包括會議時間、地點、主持人、參會人員、會議內容及決議等。會議記錄由專人負責整理歸檔，作為科室質量控制工作的重要資料保存。3.如遇特殊情況或緊急問題，可隨時召開臨時會議。臨時會議應及時通知相關人員參加，會議內容和決議要及時傳達和落實。4.鼓勵科室成員在會議上積極發言，提出關于醫療質量改進的意見和建議。對于合理的建議要認真研究討論，并及時采納實施。

（二）檢查制度1.科室質控小組定期對科室醫療質量進行全面檢查，檢查內容涵蓋醫療質量的各個方面，如病歷質量、診療操作規范、醫療安全、護理質量、醫院感染防控、輸血質量、設備物資管理、信息質量管理等。2.檢查方式可采用定期檢查與不定期抽查相結合、全面檢查與專項檢查相結合等方式。檢查過程中要認真細致，按照相應的檢查標準和評分辦法進行量化評分，并詳細記錄檢查結果。3.檢查結束后，要及時將檢查結果反饋給相關責任人，并下達整改通知書。整改通知書要明確整改內容、整改期限和整改要求，責任人要按照要求認真落實整改措施，并在規定期限內將整改情況書面報告科室質控小組。4.科室質控小組要對整改情況進行跟蹤復查，確保整改措施落實到位。對整改不力的責任人要進行批評教育，并采取進一步的管理措施。

（三）培訓制度1.制定科室質量控制培訓計劃，定期組織科室人員進行醫療質量相關知識和技能的培訓。培訓內容包括科室質量控制管理制度、診療規范、操作流程、醫療安全知識、醫院感染防控知識、護理技能、輸血知識、設備操作與維護等。2.培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現場演示、模擬演練等多種形式，以提高培訓效果。培訓要有專人負責組織實施，做好培訓記錄，包括培訓時間、地點、內容、參加人員等。3.鼓勵科室人員積極參加醫院組織的各類質量控制培訓和學術交流活動，拓寬知識面，了解國內外先進的醫療質量管理理念和方法。對參加培訓和學術交流活動的人員，要給予一定的支持和鼓勵。4.定期對科室人員進行培訓效果考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核、撰寫心得體會等方式。考核結果要與個人績效掛鉤，激勵科室人員積極參與培訓，提高自身業務水平。

（四）信息報告制度1.科室質控小組要定期向醫院質量管理部門報告科室質量控制工作情況，包括醫療質量指標完成情況、質量控制措施落實情況、存在的問題及改進措施等。報告要做到數據準確、內容詳實、分析客觀。2.對科室發生的醫療糾紛、醫療事故、重大醫療質量問題等要及時向醫院質量管理部門報告，并在規定時間內提交詳細的調查分析報告和處理意見。同時，要積極配合醫院相關部門做好調查處理工作。3.對于科室質量控制工作中發現的共性問題或典型案例，要及時進行總結分析，并以信息簡報的形式在科室內部進行通報，以引起全體人員的重視，防止類似問題再次發生。4.加強與醫院其他科室之間的信息溝通與交流，及時了解醫院整體質量控制工作動態和要求。對醫院質量管理部門反饋的意見和建議，要認真研究，積極落實，并及時反饋落實情況。

（五）整改制度1.對科室質量控制檢查中發現的問題，要建立整改臺賬，明確整改責任人、整改措施和整改期限。整改責任人要按照整改要求認真組織實施整改工作，確保問題得到有效解決。2.整改過程中要定期對整改情況進行跟蹤檢查，及時掌握整改進度。對于整改難度較大的問題，要組織相關人員進行討論研究，制定切實可行的解決方案，確保整改工作順利推進。3.整改完成后，要對整改效果進行評估。評估方式可采用再次檢查、數據分析、患者滿意度調查等方式。對整改效果不明顯或未達到整改要求的，要重新進行整改，直至達到預期目標。4.科室質控小組要對整改工作進行總結分析，找出問題產生的根源，完善相關制度和流程，建立長效機制，防止類似問題再次出現。同時，要將整改工作情況納入科室質量控制工作考核內容，對整改工作表現突出的個人或小組給予表彰和獎勵。

（六）考核制度1.建立科室質量控制考核機制，對科室成員的醫療質量工作表現進行全面考核。考核內容包括醫療質量指標完成情況、質量控制制度執行情況、參加質量控制活動情況、對質量問題的整改情況等。2.考核方式采用定期考核與不定期考核相結合，定量考核與定性考核相結合。定期考核每月或每季度進行一次，不定期考核根據實際工作需要隨時進行?？己私Y果要進行量化評分，并及時公布。3.考核結果與科室成員的績效獎金、評先評優、職稱晉升等掛鉤。對質量控制工作表現優秀的個人或小組給予表彰和獎勵，對存在嚴重質量問題或考核不合格的個人要進行批評教育、扣發績效