醫囑核對處理制度?一、總則1.目的為規范醫囑核對與處理流程，確保醫囑準確執行，保障患者醫療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室及相關醫療人員在醫囑處理過程中的操作。3.定義（1）醫囑：是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，包括診斷、治療、檢查、檢驗、護理等方面的指示。（2）長期醫囑：是指醫生開始醫囑時起，有效時間24小時以上，可連續遵循，當醫生注明停止時間后即失效。（3）臨時醫囑：有效時間在24小時以內的醫囑，應在短時間內執行，有的臨時醫囑須立即執行（st），有的限定執行時間。（4）備用醫囑：根據病情需要分為長期備用醫囑（prn）和臨時備用醫囑（sos）。長期備用醫囑指有效時間在24小時以上，必要時用，兩次執行之間有時間間隔，由醫生注明停止日期后方失效；臨時備用醫囑指自醫生開寫醫囑起12小時內有效，必要時用，過期未執行則失效。

二、醫囑下達1.醫師下達醫囑要求（1）醫師應使用規范的醫學術語準確表達醫囑內容，包括患者姓名、性別、年齡、床號、診斷、藥品名稱、規格、劑量、用法、用量、執行時間、醫囑類別等。（2）醫囑內容應清晰、完整，避免模糊不清或容易引起歧義的表述。如需使用縮寫，應符合醫院規定的縮寫標準。（3）對于新入院患者，醫師應在患者入院后及時下達醫囑，包括初步診斷、必要的檢查檢驗項目、治療措施等。（4）醫師下達醫囑后，應仔細核對，確保醫囑準確無誤。如有修改，應在原醫囑上進行清晰涂改，并簽名注明修改時間。2.特殊醫囑說明（1）對于特殊治療、特殊檢查、特殊用藥等醫囑，醫師應向患者或其家屬充分說明目的、風險、注意事項等，并取得患者或其家屬的書面同意（如手術同意書、特殊檢查知情同意書等）。（2）特殊醫囑應在病程記錄或護理記錄中有相應的詳細記載，以便后續查詢和核對。

三、醫囑錄入與打印1.護士錄入醫囑（1）護士在接到醫師下達的醫囑后，應及時、準確地將醫囑錄入醫院信息系統（HIS）。錄入過程中要嚴格按照醫囑內容進行操作，確保錄入信息與醫囑一致。（2）錄入完成后，護士應認真核對錄入的醫囑信息，包括患者基本信息、醫囑內容、執行時間等，確認無誤后提交保存。（3）對于重復醫囑或長期醫囑中固定的用藥、治療項目等，可使用系統的模板功能進行快速錄入，但仍需仔細核對模板內容與實際醫囑是否相符。2.醫囑打印（1）醫囑錄入保存成功后，護士應及時打印醫囑單。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，應按照規定的格式和順序打印。（2）打印出的醫囑單應清晰、完整，包含醫囑的所有信息。護士應在醫囑單上簽名確認打印時間。（3）醫囑單打印后，應妥善保存。長期醫囑單按日期順序整理成冊，臨時醫囑單按執行時間順序整理，以便后續核對和查詢。

四、醫囑核對流程1.雙人核對制度（1）醫囑錄入后，應由兩名護士分別進行核對。核對內容包括醫囑的準確性、完整性、合理性等。（2）核對時，兩名護士應仔細閱讀醫囑內容，逐一對患者姓名、床號、醫囑項目、劑量、用法、時間等進行核對。如發現疑問，應及時與醫師溝通確認。（3）核對無誤后，兩名護士應在醫囑單上簽名，并注明核對時間。2.每日總核對（1）每天上午，責任護士應對前一天的醫囑執行情況進行總核對。核對內容包括已執行的醫囑是否與醫囑單相符，未執行的醫囑是否需要繼續執行或停止，有無漏執行的醫囑等。（2）在總核對過程中，責任護士應檢查醫囑執行記錄單、護理記錄等相關資料，確保醫囑執行情況記錄準確、完整。（3）如發現醫囑執行存在問題，責任護士應及時與相關執行人員溝通，查明原因并進行糾正。同時，應在護理記錄中詳細記錄問題及處理情況。3.醫囑重整核對（1）當長期醫囑調整項目較多或超過一定頁數時，應進行醫囑重整。醫囑重整時，應由醫生重新開具長期醫囑單，護士將原長期醫囑單上的有效醫囑轉錄到新的長期醫囑單上。（2）轉錄完成后，護士應再次進行核對，核對內容包括轉錄的醫囑是否準確、完整，與原醫囑單是否一致等。核對無誤后，護士在新長期醫囑單上簽名，并注明重整時間。（3）醫囑重整后，原長期醫囑單應妥善保存，作為病歷資料的一部分。4.手術、轉科、出院等特殊情況醫囑核對（1）手術患者：手術前，護士應與手術醫生、麻醉醫生共同核對術前醫囑，包括患者基本信息、手術名稱、術前準備項目、用藥情況等。確保手術醫囑準確無誤，各項術前準備工作已落實。（2）轉科患者：轉出科室護士應在患者轉出前，將患者的全部醫囑進行整理核對，確保醫囑信息完整、準確。并與轉入科室護士進行交接，雙方在醫囑交接記錄單上簽字確認。轉入科室護士接收患者后，應對醫囑進行再次核對，如有疑問及時與轉出科室溝通。（3）出院患者：患者出院前，護士應核對所有醫囑執行情況，確保出院醫囑已準確執行。對于未執行的醫囑，應在醫囑單上注明停止原因。同時，應告知患者出院后的注意事項及復診時間等。

五、醫囑執行1.護士執行醫囑要求（1）護士在執行醫囑前，應再次核對醫囑的準確性、完整性和合理性。確認無誤后，嚴格按照醫囑內容進行執行。（2）執行醫囑時，護士應嚴格遵守操作規程，確保操作安全、準確。如對醫囑有疑問或發現醫囑存在錯誤，應及時與醫師溝通，不得擅自更改醫囑。（3）對于口頭醫囑，護士應在執行前復述一遍，經醫生確認無誤后方可執行。搶救結束后，醫生應及時補開書面醫囑。（4）護士執行醫囑后，應在醫囑執行記錄單上準確記錄執行時間、執行護士簽名等信息。執行時間應具體到分鐘，如9:30執行。2.醫囑執行的時間規定（1）長期醫囑的執行時間：一般按照醫囑規定的時間執行，如每日一次（qd）、每日二次（bid）、每日三次（tid）等。護士應在規定時間內完成醫囑執行，并記錄執行情況。（2）臨時醫囑的執行時間：臨時醫囑應盡快執行，一般要求在醫囑下達后30分鐘內執行。對于緊急臨時醫囑（st），應立即執行。（3）備用醫囑的執行：長期備用醫囑（prn）由護士根據患者病情需要，在醫生規定的時間范圍內執行，并記錄執行時間、執行內容等。臨時備用醫囑（sos）在12小時內有效，必要時執行，執行后記錄執行時間和執行護士簽名。如未執行，應在醫囑執行記錄單上注明未執行原因。3.不同科室醫囑執行的特殊要求（1）手術室：手術護士應嚴格按照手術醫生的指示執行手術相關醫囑，包括術前準備、術中用藥、手術操作配合等。手術過程中，如遇醫囑變更，應及時與手術醫生溝通確認，并做好記錄。（2）重癥醫學科（ICU）：護士應密切觀察患者病情變化，及時、準確地執行醫囑。對于重癥患者的搶救醫囑，應爭分奪秒執行，并詳細記錄執行過程和患者反應。（3）急診科：急診護士在執行醫囑時應突出一個"急"字，對于緊急搶救患者的醫囑，應立即執行。同時，要做好與其他科室的交接工作，確保患者得到連續有效的治療。

六、醫囑停止與更改1.醫囑停止（1）當患者病情變化或醫囑執行完畢后，醫生應及時下達停止醫囑。停止醫囑應明確注明停止日期和時間，并簽名。（2）護士在接到停止醫囑后，應立即停止相關醫囑的執行，并在醫囑執行記錄單上注明停止時間和停止原因。同時，應在長期醫囑單和臨時醫囑單上用紅筆注明"停止"字樣，并簽名。（3）對于停止的醫囑，應在病歷中進行相應的標注和說明，以便后續查看。2.醫囑更改（1）醫生如需更改醫囑，應在原醫囑上用紅筆進行清晰涂改，并簽名注明更改日期和時間。同時，應向護士說明更改的原因和內容。（2）護士在接到更改醫囑后，應認真核對更改后的醫囑內容，確認無誤后按照新醫囑執行，并在醫囑執行記錄單上記錄更改時間和執行情況。（3）如更改醫囑涉及用藥、治療方案等重要內容，護士應與醫生進一步溝通，了解更改的目的和可能對患者產生的影響，確保患者安全。

七、醫囑處理中的溝通與協調1.醫護溝通（1）醫生下達醫囑后，應及時與護士進行溝通，確保護士準確理解醫囑內容。對于復雜的醫囑或特殊要求，醫生應向護士詳細解釋說明。（2）護士在執行醫囑過程中，如發現醫囑存在疑問或執行困難，應及時與醫生溝通。醫生應認真聽取護士的反饋，及時進行核實和調整醫囑。（3）醫護之間應建立良好的溝通機制，定期進行醫囑核對情況的交流，共同解決醫囑處理過程中出現的問題，提高醫療服務質量。2.護患溝通（1）護士在執行醫囑前，應向患者或其家屬說明醫囑的目的、內容、注意事項等，取得患者或其家屬的理解和配合。（2）對于患者或其家屬對醫囑提出的疑問，護士應耐心解答。如涉及專業知識，可請醫生進行解釋。（3）在執行醫囑過程中，護士應密切觀察患者的反應，及時向患者或其家屬反饋治療效果和病情變化。如發現患者出現不適或異常情況，應及時處理并告知醫生。

八、醫囑核對與處理的質量控制1.定期檢查（1）科室護士長應定期對醫囑核對與處理情況進行檢查，每周至少檢查一次。檢查內容包括醫囑錄入的準確性、醫囑核對記錄、醫囑執行情況、醫囑停止與更改的及時性等。（2）檢查過程中，護士長應抽取一定數量的醫囑進行詳細核對，發現問題及時督促整改。對于存在的共性問題，應組織科室人員進行分析討論，制定改進措施。2.問題反饋與持續改進（1）對醫囑核對與處理過程中發現的問題，應及時進行反饋。反饋方式包括口頭反饋、書面反饋等。相關責任人應針對問題及時進行整改，并將整改情況上報護士長。（2）科室應定期對醫囑核對與處理制度的執行情況進行總結分析，不斷完善制度和流程，持續提高醫囑處理的質量和效率。

九、醫囑核對處理的監督與考核1.醫院監督（1）醫院醫務部門、護理部門應定期對各科室醫囑核對處理制度的執行情況進行監督檢查。檢查內容包括制度落實情況、醫囑質量、醫護溝通情況等。（2）對于違反醫囑核對處理制度的行為，醫院應及時進行糾正，并根據情節輕重給予相應的處罰。處罰措施包括警告、批評教育、績效扣分等。2.科室內部考核（1）科室應建立內部考核機制，對護士醫囑核對與處理工作進行考核。考核內容包括醫囑錄入準確性、醫囑核對及時性、醫囑執行情