新農合病人身份審核制度?一、引言新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。它對于解決農民因病致貧、因病返貧問題，提高農民健康水平發揮了重要作用。然而，在新農合運行過程中，存在一些病人身份審核不嚴的情況，導致基金安全受到威脅，影響了新農合制度的可持續發展。為加強新農合病人身份審核管理，規范就醫行為，確保新農合基金合理使用，特制定本制度。

二、審核目的1.準確核實參合病人身份，防止冒名頂替就醫現象發生，保障參合農民的合法權益。2.確保新農合基金用于符合條件的參合病人，提高基金使用效率，維護基金安全。3.規范醫療機構的服務行為，促進醫療服務質量提升，營造公平、公正、有序的就醫環境。

三、審核范圍本制度適用于所有在新農合定點醫療機構就診的參合病人，包括門診病人和住院病人。

四、審核主體及職責1.醫療機構負責在病人就診時對其身份進行初步審核，包括核對參合人員的身份證、新農合醫療證等有效證件，確保人證相符。建立病人身份審核登記制度，詳細記錄病人基本信息、就診時間、就診科室、診斷結果等，并妥善保存相關證件復印件。對疑似身份不符的病人，及時與當地新農合管理部門聯系核實，不得擅自為其辦理新農合報銷手續。2.新農合管理部門定期對醫療機構上報的參合病人信息進行復核，通過系統查詢、實地走訪、電話核實等方式，確保病人身份真實準確。對審核過程中發現的問題及時反饋給醫療機構，并督促其整改。負責處理群眾舉報的新農合病人身份造假問題，嚴肅查處違規行為。

五、審核內容及流程

（一）門診病人審核1.就診前病人持新農合醫療證、身份證等相關證件到定點醫療機構掛號就診。掛號處工作人員核對證件信息，確認病人參合身份，并在掛號系統中準確錄入病人基本信息。2.就診中醫生在診療過程中，再次核對病人身份，查看證件是否與病人本人一致。對于門診特殊病種病人，需嚴格按照規定審核其病種認定情況，確認符合條件后方可按相應政策報銷。3.結算時收費處工作人員根據醫生開具的處方和檢查檢驗單，計算門診費用，并對病人身份進行再次核實。確認無誤后，按照新農合門診報銷政策進行結算，打印報銷憑證給病人。

（二）住院病人審核1.入院時病人或家屬持新農合醫療證、身份證、住院證等到定點醫療機構辦理入院手續。住院處工作人員認真核對上述證件，同時通過新農合信息系統查詢病人參合狀態，確保病人為正常參合人員。為病人建立住院病歷檔案，準確記錄病人基本信息、入院診斷、病情介紹等，并留存相關證件復印件。2.住院期間管床醫生和護士在日常診療和護理過程中，要隨時關注病人情況，核實病人身份，防止冒名頂替現象發生。若發現病人身份存在疑問，應及時向科室負責人報告，并與新農合管理部門溝通核實。3.出院時病人出院前，科室整理好病歷資料，提交給醫保辦進行費用結算審核。醫保辦工作人員首先核對病人身份信息，確保與入院時一致。然后對住院費用明細進行審核，剔除不符合新農合報銷范圍的費用。按照新農合住院報銷政策計算報銷金額，打印報銷結算單給病人或家屬簽字確認。將報銷結算信息上傳至新農合信息系統，并將相關資料整理歸檔。

六、審核要點1.證件真實性重點審核身份證、新農合醫療證等證件的真偽，可通過與公安部門身份核查系統對接、新農合信息系統查詢等方式進行驗證。注意證件的有效期，過期證件應及時提醒病人更換或補辦。2.人證一致性仔細核對就診病人與證件上的照片、姓名、性別、年齡等信息是否一致，防止他人冒名頂替。對于存在疑問的情況，可要求病人提供其他輔助證明材料，如戶口本、駕駛證等。3.參合狀態及時查詢病人的參合狀態，確保病人處于正常參合且未欠費狀態。對于未按時參合或欠費的病人，應告知其相關政策，督促其盡快辦理參合或補繳手續。4.診療合理性審核醫生開具的診療項目、藥品使用等是否符合臨床診療規范和新農合報銷政策。防止過度醫療、掛床住院、分解住院等違規行為，對于發現的問題及時與醫生溝通并糾正。

七、特殊情況處理1.無有效證件病人因特殊原因無法提供身份證或新農合醫療證時，醫療機構應先進行身份登記，并要求病人在規定時間內補齊證件。同時，通過與病人所在村（居）委會聯系、電話回訪等方式核實病人身份，確認無誤后方可繼續診療和結算。2.外傷病人對于因外傷住院的病人，醫療機構要詳細詢問受傷原因、經過等情況，并做好記錄。填寫《新農合外傷病人調查表》，由病人或家屬簽字確認。對于有第三方責任的外傷病人，原則上新農合基金不予支付，應告知病人向第三方索賠。如特殊情況需新農合基金支付的，需經新農合管理部門調查核實，按規定審批后予以報銷。3.異地就醫參合病人因病情需要到異地就醫的，應按照新農合異地就醫相關規定辦理轉診轉院手續。就醫地醫療機構在為異地就醫病人提供服務時，要嚴格按照本制度對病人身份進行審核，并將相關信息及時反饋給病人參合地新農合管理部門。病人返回參合地后，按照規定進行報銷結算。

八、監督與考核1.內部監督醫療機構應建立健全內部監督機制，定期對病人身份審核工作進行自查自糾，發現問題及時整改。設立舉報電話和郵箱，鼓勵醫務人員和群眾對身份審核過程中的違規行為進行舉報，對經查實的違規行為嚴肅處理。2.外部監督新農合管理部門要加強對醫療機構病人身份審核工作的監督檢查，不定期進行抽查。邀請人大代表、政協委員、參合農民代表等參與監督，廣泛聽取社會各界對新農合病人身份審核工作的意見和建議。3.考核評價建立病人身份審核工作考核評價制度，將審核工作質量納入對醫療機構的績效考核內容。考核指標包括身份審核準確率、違規行為發生率、群眾滿意度等。對考核優秀的醫療機構給予表彰和獎勵，對考核不合格的醫療機構進行通報批評，并責令限期整改。

九、違規處理1.對醫療機構的處理對于審核不嚴，導致冒名頂替就醫等違規行為發生的醫療機構，新農合管理部門將視情節輕重給予警告、暫停新農合定點資格、取消新農合定點資格等處理。追回違規報銷的新農合基金，并按照違規金額的一定比例處以罰款。對相關責任人進行批評教育、誡勉談話，情節嚴重的給予紀律處分。2.對參合病人的處理對于冒名頂替就醫騙取新農合基金的參合病人，除追回已報銷的基金外，取消其當年及次年的新農合參合資格，并依法追究其法律責任。3.對其他相關人員的處理對于參與冒名頂替就醫、提供虛假證明材料等違規行為的其他人員，依法依規進行嚴肅處理，構成犯罪的移交司法機關追究刑事責任。

十、附則1.本制度由[新農合管理部門名稱]負責解釋。2.本制度自發布之日起施行。在執行過程中，如遇國家政策調整，按照新政策執行。

通過建立嚴格的新農合病人