抗菌藥物使用管理制度?一、總則1.目的為加強抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理用藥，保障醫療質量和醫療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有臨床科室及醫務人員在抗菌藥物臨床應用過程中的管理。3.依據依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》等相關法律法規及規范性文件制定本制度。

二、組織管理1.抗菌藥物管理工作小組成立以醫療機構負責人為組長，醫務部門、藥學部門、感染管理部門、臨床科室負責人等為成員的抗菌藥物管理工作小組。負責全面管理本醫療機構抗菌藥物臨床應用工作，制定抗菌藥物臨床應用管理實施細則并組織實施，定期召開會議，研究解決抗菌藥物臨床應用管理中存在的問題。2.職責分工醫務部門：負責制定抗菌藥物臨床應用相關管理制度，對抗菌藥物臨床應用進行指導和監督，定期組織抗菌藥物臨床應用評估，對不合理使用抗菌藥物的行為提出處理意見。藥學部門：負責抗菌藥物的采購供應、調劑和臨床藥學服務，開展抗菌藥物臨床應用監測，定期發布抗菌藥物臨床應用情況分析報告，對抗菌藥物不合理使用情況進行預警。感染管理部門：負責對醫療機構感染情況進行監測和分析，制定并落實感染控制措施，對抗菌藥物臨床應用相關感染防控工作進行指導和監督。臨床科室：負責本科室抗菌藥物臨床應用的管理，嚴格執行抗菌藥物臨床應用相關制度，合理使用抗菌藥物，對本科室抗菌藥物使用情況進行監測和分析，及時發現和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。

三、抗菌藥物分級管理1.分級原則根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。非限制使用級抗菌藥物：是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物：是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。2.分級目錄本醫療機構根據抗菌藥物分級原則，制定本機構抗菌藥物分級目錄，并定期進行調整。抗菌藥物分級目錄應向社會公布。3.處方權與調劑資格非限制使用級抗菌藥物：所有醫師均可以根據病情需要開具非限制使用級抗菌藥物處方。限制使用級抗菌藥物：具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。特殊使用級抗菌藥物：具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。

四、抗菌藥物遴選與采購1.遴選原則抗菌藥物遴選應遵循安全、有效、經濟的原則，優先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2.遴選程序臨床科室需要使用抗菌藥物時，應填寫《抗菌藥物遴選申請表》，詳細說明使用理由、擬選抗菌藥物名稱、規格、劑型、劑量、用法、療程等內容，經科室主任審核簽字后，報藥學部門。藥學部門組織相關專家進行評估，評估通過后提交抗菌藥物管理工作小組審議。抗菌藥物管理工作小組審議通過后，方可列入本醫療機構抗菌藥物供應目錄。3.采購管理藥學部門應根據本醫療機構抗菌藥物供應目錄，按照藥品集中采購相關規定，通過省級藥品集中采購平臺采購抗菌藥物。采購過程應嚴格遵守法律法規和相關政策要求，確保采購藥品的質量和供應穩定性。同時，應建立抗菌藥物采購供應檔案，記錄采購藥品的品種、規格、數量、生產企業、采購日期等信息。

五、抗菌藥物臨床應用管理1.臨床應用原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。2.預防用藥管理預防用藥指征：預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物；特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。預防用藥方案：應根據手術切口類別、手術創傷程度、可能的污染菌種類、抗菌藥物預防效果、藥物不良反應以及藥物價格等因素，綜合考慮制定預防用藥方案。預防用藥時機：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。接受清潔污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。3.治療用藥管理用藥前病原學送檢：臨床醫師在開具抗菌藥物處方前，應根據診斷和病情，合理采集患者標本進行病原學檢查，爭取在使用抗菌藥物前明確病原菌，為合理選用抗菌藥物提供依據。經驗用藥：對于病情危急、嚴重，在未獲得病原菌及藥敏結果前，或無法獲取標本進行病原學檢查時，可根據患者的臨床表現、感染部位、可能的病原菌種類等情況進行經驗性抗菌藥物治療。經驗用藥應選擇有充分循證醫學證據的藥物，避免盲目用藥。目標治療：在獲得病原菌及藥敏結果后，應根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物治療方案，進行目標治療。目標治療應選用針對性強、療效確切、安全性高的抗菌藥物，避免不必要的聯合用藥。聯合用藥：聯合使用抗菌藥物應有明確的指征，如病原菌尚未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的混合感染、需長程治療但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染等。聯合用藥應選擇具有協同或相加抗菌作用的藥物，避免使用具有拮抗作用的藥物。療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。4.特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理會診制度：臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。使用跟蹤：特殊使用級抗菌藥物使用期間，臨床藥師應當對用藥情況進行跟蹤監測，密切觀察患者用藥反應，及時發現和處理藥物不良反應，并做好記錄。病例討論：對特殊使用級抗菌藥物治療的病例，應進行病例討論，分析用藥合理性，總結經驗教訓，不斷提高抗菌藥物臨床應用水平。

六、抗菌藥物臨床應用監測與評估1.監測指標抗菌藥物使用率：指使用抗菌藥物的出院患者數占同期出院患者總數的比例。使用強度：指住院患者人均每日使用抗菌藥物的DDDs數。DDDs（限定日劑量）是指某一抗菌藥物的主要適應證的成人平均日劑量。病原學送檢率：指接受抗菌藥物治療的住院患者中，送檢標本進行病原學檢查的患者數占同期接受抗菌藥物治療住院患者總數的比例。抗菌藥物品種數：指醫療機構住院患者使用的抗菌藥物品種數量。聯合用藥率：指使用抗菌藥物的出院患者中，聯合使用抗菌藥物的患者數占同期使用抗菌藥物出院患者總數的比例。2.監測方法數據收集：藥學部門通過醫院信息系統（HIS）定期收集住院患者抗菌藥物使用相關數據，包括患者基本信息、診斷、用藥情況、檢驗檢查結果等。數據分析：對收集的數據進行整理、分析，計算各項監測指標，繪制抗菌藥物使用趨勢圖等，了解本醫療機構抗菌藥物臨床應用情況。3.評估與反饋定期評估：抗菌藥物管理工作小組定期對本醫療機構抗菌藥物臨床應用情況進行評估，分析存在的問題，提出改進措施。結果反饋：將抗菌藥物臨床應用監測與評估結果反饋給臨床科室，督促臨床科室改進抗菌藥物臨床應用管理工作。對不合理使用抗菌藥物的科室和個人進行通報批評，并納入績效考核。

七、培訓與考核1.培訓計劃制定本醫療機構抗菌藥物臨床應用培訓計劃，定期組織醫務人員進行抗菌藥物相關知識培訓。培訓內容包括抗菌藥物臨床應用指導原則、抗菌藥物分級管理、抗菌藥物合理使用方法、細菌耐藥監測等。2.培訓方式培訓方式包括集中授課、專題講座、病例討論、在線學習等多種形式，以提高培訓效果。同時，鼓勵醫務人員參加國內外學術會議、培訓交流活動，及時了解抗菌藥物臨床應用的最新進展。3.考核管理對醫務人員進行抗菌藥物臨床應用知識考核，考核內容包括抗菌藥物基礎知識、臨床應用原則、分級管理規定、處方權與調劑資格等。考核合格者方可授予相應級別的抗菌藥物處方權或調劑資格。對考核不合格的醫務人員，應進行補考或再次培訓，仍不合格者取消其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

八、監督管理與處罰1.監督檢查定期檢查：抗菌藥物管理工作小組定期對臨床科室抗菌藥物臨床應用情況進行檢查，檢查內容包括抗菌藥物處方、醫囑、病歷等，查看抗菌藥物使用是否符合規定，有無不合理使用情況。專項檢查：針對抗菌藥物臨床應用中的突出問題，如過度使用、濫用等，開展專項檢查，深入分析原因，制定整改措施，確保抗菌藥物合理使用。2.處罰措施警告：對發現的不合理使用抗菌藥物行為，給予警告，責令限期改正。經濟處罰：對不合理使用抗菌藥物情節嚴重的科室或個人，給予經濟處罰，處罰金額根據情節輕重確定。取消處方權或調劑資格：對多次不合理使用