定點(diǎn)藥店醫(yī)保制度?一、引言定點(diǎn)藥店醫(yī)保制度是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，它在方便參保人員購藥、保障基本用藥需求、促進(jìn)藥品市場健康發(fā)展等方面發(fā)揮著重要作用。隨著我國醫(yī)療保障事業(yè)的不斷發(fā)展，定點(diǎn)藥店醫(yī)保制度也在不斷完善和優(yōu)化，以適應(yīng)新形勢下的需求。本文將對定點(diǎn)藥店醫(yī)保制度進(jìn)行全面的闡述，包括制度概述、管理規(guī)定、運(yùn)行機(jī)制、監(jiān)督與考核等方面內(nèi)容。

二、制度概述（一）定點(diǎn)藥店的定義與資格認(rèn)定定點(diǎn)藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

申請定點(diǎn)藥店應(yīng)具備以下條件：持有《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥、24小時提供服務(wù)的能力；能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)地級以上藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。

符合上述條件的零售藥店，可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供相關(guān)材料。勞動保障行政部門會同藥品監(jiān)督管理、物價、財政等部門進(jìn)行現(xiàn)場檢查和綜合評估，合格的確定為定點(diǎn)藥店，并向社會公布。

（二）定點(diǎn)藥店醫(yī)保制度的目的與意義1.目的方便參保人員就醫(yī)購藥，提高醫(yī)療保障服務(wù)的可及性。參保人員在定點(diǎn)藥店可以購買到醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，無需到醫(yī)療機(jī)構(gòu)排隊等候，節(jié)省了時間和精力。保障參保人員基本用藥需求，提高藥品供應(yīng)保障水平。定點(diǎn)藥店按照醫(yī)保政策要求，配備和銷售醫(yī)保目錄藥品，確保參保人員能夠及時獲得所需藥品。促進(jìn)藥品市場競爭，規(guī)范藥品零售行業(yè)發(fā)展。定點(diǎn)藥店的存在增加了藥品銷售渠道的競爭，促使藥店提高服務(wù)質(zhì)量，降低藥品價格，推動藥品零售行業(yè)健康有序發(fā)展。2.意義對于參保人員來說，定點(diǎn)藥店醫(yī)保制度為他們提供了更多的購藥選擇和便利，有助于提高其生活質(zhì)量和醫(yī)療保障水平。對于醫(yī)療保障體系而言，定點(diǎn)藥店作為醫(yī)保服務(wù)的延伸，能夠更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤陀行ПO(jiān)管，提高醫(yī)保基金的使用效率。對于藥品市場來說，該制度促進(jìn)了市場的公平競爭，有利于優(yōu)化藥品資源配置，推動藥品行業(yè)的創(chuàng)新和發(fā)展。

三、管理規(guī)定（一）醫(yī)保藥品目錄管理1.醫(yī)保藥品目錄的制定與調(diào)整醫(yī)保藥品目錄是定點(diǎn)藥店醫(yī)保管理的重要依據(jù)，由國家統(tǒng)一制定并定期調(diào)整。目錄分為甲類目錄和乙類目錄。甲類目錄的藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，參保人員使用時可全額報銷；乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品，參保人員使用時需先自付一定比例，再按醫(yī)保規(guī)定報銷。醫(yī)保藥品目錄的制定和調(diào)整遵循臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的原則，充分考慮了醫(yī)?；鸬某惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T的用藥需求。制定過程中會廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)保部門、專家等各方意見，確保目錄的科學(xué)性和合理性。2.定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品的配備與銷售定點(diǎn)藥店必須按照醫(yī)保藥品目錄的要求，配備足夠數(shù)量的甲類目錄藥品和乙類目錄藥品。同時，要建立健全藥品管理制度，確保藥品的采購、儲存、銷售等環(huán)節(jié)符合藥品管理法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定。在銷售醫(yī)保藥品時，定點(diǎn)藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報銷政策，準(zhǔn)確區(qū)分甲類、乙類藥品，正確計算報銷金額。對于乙類藥品，要告知參保人員自付比例，并在結(jié)算時準(zhǔn)確扣除。嚴(yán)禁定點(diǎn)藥店超醫(yī)保目錄范圍銷售藥品，嚴(yán)禁將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品銷售等違規(guī)行為。

（二）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算方式定點(diǎn)藥店醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式一般有兩種，即總額預(yù)付制和按項(xiàng)目結(jié)算制?？傤~預(yù)付制是指醫(yī)保部門根據(jù)定點(diǎn)藥店的服務(wù)人群、服務(wù)量等因素，預(yù)先確定年度醫(yī)保費(fèi)用支付總額，定點(diǎn)藥店在年度內(nèi)按照規(guī)定提供服務(wù)，年終根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用與預(yù)付總額進(jìn)行結(jié)算。按項(xiàng)目結(jié)算制則是定點(diǎn)藥店在為參保人員提供服務(wù)后，按照醫(yī)保規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，逐筆向醫(yī)保部門申報結(jié)算費(fèi)用。不同的結(jié)算方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，各地會根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的結(jié)算方式或多種方式相結(jié)合?？傤~預(yù)付制有助于控制醫(yī)保費(fèi)用總量，促使定點(diǎn)藥店合理控制成本；按項(xiàng)目結(jié)算制則能更準(zhǔn)確地反映定點(diǎn)藥店的服務(wù)情況，但管理成本相對較高。2.結(jié)算流程定點(diǎn)藥店在每月（或規(guī)定的結(jié)算周期）結(jié)束后，應(yīng)及時整理和核對當(dāng)月的醫(yī)保服務(wù)記錄，包括藥品銷售明細(xì)、參保人員身份信息、費(fèi)用明細(xì)等。然后按照規(guī)定的格式和要求，填寫醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申報表，并附上相關(guān)證明材料，如發(fā)票、處方等，報送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申報材料后，會進(jìn)行認(rèn)真審核。審核內(nèi)容包括藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、費(fèi)用計算是否準(zhǔn)確、參保人員身份是否真實(shí)有效、處方是否合規(guī)等。經(jīng)審核無誤后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并在規(guī)定時間內(nèi)將醫(yī)保報銷費(fèi)用撥付給定點(diǎn)藥店。

（三）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.服務(wù)協(xié)議的簽訂醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議是定點(diǎn)藥店醫(yī)保管理的重要法律文件，具有法律效力。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、藥品管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、監(jiān)督管理等方面的條款。簽訂服務(wù)協(xié)議前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會對定點(diǎn)藥店的基本情況進(jìn)行全面了解和評估，確保其具備履行協(xié)議的能力。定點(diǎn)藥店在簽訂協(xié)議時，應(yīng)認(rèn)真閱讀協(xié)議條款，明確自身責(zé)任和義務(wù)，并嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保服務(wù)工作。2.服務(wù)協(xié)議的履行與監(jiān)督定點(diǎn)藥店應(yīng)嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議約定提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會定期對定點(diǎn)藥店的服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括協(xié)議執(zhí)行情況、藥品管理、費(fèi)用結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量等方面。對于違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、解除服務(wù)協(xié)議等處理措施。同時，定點(diǎn)藥店有權(quán)利對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作提出異議，雙方可通過協(xié)商或法律途徑解決爭議。

四、運(yùn)行機(jī)制（一）定點(diǎn)藥店的藥品采購與庫存管理1.藥品采購定點(diǎn)藥店應(yīng)建立健全藥品采購管理制度，選擇合法、正規(guī)的藥品供應(yīng)商。采購藥品時，要嚴(yán)格審核供應(yīng)商資質(zhì)，確保藥品質(zhì)量可靠。同時，要按照醫(yī)保藥品目錄的要求，合理采購藥品，避免盲目采購和積壓藥品。為了保證藥品供應(yīng)的及時性和穩(wěn)定性，定點(diǎn)藥店可與多家供應(yīng)商建立合作關(guān)系，并根據(jù)實(shí)際情況制定采購計劃。在采購過程中，要關(guān)注藥品價格動態(tài)，通過集中采購、招標(biāo)采購等方式，降低藥品采購成本，減輕參保人員的負(fù)擔(dān)。2.庫存管理定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)藥品庫存管理，建立完善的庫存管理制度。對藥品進(jìn)行分類存放，按照藥品的性質(zhì)、劑型、有效期等因素進(jìn)行分區(qū)管理，確保藥品質(zhì)量安全。定期對庫存藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，及時清理過期、變質(zhì)、滯銷藥品，保證庫存藥品賬實(shí)相符。同時，要根據(jù)藥品銷售情況和庫存動態(tài)，合理調(diào)整藥品庫存數(shù)量，避免藥品短缺或積壓。利用信息化管理手段，實(shí)時掌握藥品庫存信息，提高庫存管理效率。

（二）定點(diǎn)藥店的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用1.信息系統(tǒng)建設(shè)要求定點(diǎn)藥店應(yīng)配備與醫(yī)保管理相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)。信息系統(tǒng)應(yīng)具備藥品信息管理、參保人員身份識別、費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳等功能。藥品信息管理模塊要準(zhǔn)確記錄醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品的名稱、規(guī)格、價格、醫(yī)保類別等信息；參保人員身份識別模塊要能夠快速準(zhǔn)確地驗(yàn)證參保人員的身份信息；費(fèi)用結(jié)算模塊要按照醫(yī)保報銷政策，自動計算報銷金額，并生成結(jié)算報表；數(shù)據(jù)上傳模塊要及時、準(zhǔn)確地將醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以便進(jìn)行審核和結(jié)算。2.信息系統(tǒng)的應(yīng)用與管理定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)的應(yīng)用和管理，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。操作人員要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉系統(tǒng)操作流程，嚴(yán)格按照規(guī)定錄入和處理醫(yī)保信息。定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，保證系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。同時，要建立信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份制度，防止數(shù)據(jù)丟失。對于醫(yī)保信息系統(tǒng)中涉及的參保人員隱私信息，要嚴(yán)格保密，防止信息泄露。

（三）定點(diǎn)藥店的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理1.服務(wù)質(zhì)量管理體系建設(shè)定點(diǎn)藥店要建立健全醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理體系，制定服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。明確各崗位的服務(wù)職責(zé)和工作流程，加強(qiáng)對服務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識。服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋藥品銷售、藥學(xué)服務(wù)、結(jié)算服務(wù)、投訴處理等方面內(nèi)容，如藥品銷售要做到準(zhǔn)確、快捷，藥學(xué)服務(wù)要為參保人員提供合理用藥指導(dǎo)等。通過定期考核，對服務(wù)質(zhì)量優(yōu)秀的員工進(jìn)行獎勵，對存在問題的員工進(jìn)行督促整改。2.服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與改進(jìn)定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)督，設(shè)立意見箱、投訴電話等，廣泛收集參保人員的意見和建議。定期對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行自我評價，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也會對定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不定期抽查，對服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)藥店提出整改要求。定點(diǎn)藥店要積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，認(rèn)真落實(shí)整改措施，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

五、監(jiān)督與考核（一）醫(yī)保行政部門的監(jiān)督管理1.監(jiān)督檢查職責(zé)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督管理。其主要職責(zé)包括制定定點(diǎn)藥店醫(yī)保管理政策和規(guī)章制度，組織開展定點(diǎn)藥店資格審查和確定工作，對定點(diǎn)藥店的醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行定期或不定期檢查等。醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查人員有權(quán)查閱定點(diǎn)藥店的醫(yī)保服務(wù)記錄、財務(wù)賬目、藥品采購銷售清單等資料，詢問相關(guān)人員，了解醫(yī)保服務(wù)情況。定點(diǎn)藥店應(yīng)積極配合醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供有關(guān)資料和信息。2.違規(guī)行為的查處對于發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)藥店違規(guī)行為，醫(yī)保行政部門將依法依規(guī)進(jìn)行查處。違規(guī)行為包括超醫(yī)保目錄范圍銷售藥品、將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品銷售、虛開發(fā)票騙取醫(yī)?；稹⒔档头?wù)質(zhì)量等。根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，醫(yī)保行政部門可給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、解除服務(wù)協(xié)議等處罰措施。對涉嫌犯罪的，將依法移送司法機(jī)關(guān)處理。通過嚴(yán)格的查處，維護(hù)醫(yī)保基金的安全和正常的醫(yī)保服務(wù)秩序。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核管理1.考核內(nèi)容與指標(biāo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點(diǎn)藥店進(jìn)行日?？己斯芾怼？己藘?nèi)容主要包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、藥品管理、費(fèi)用結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面?？己酥笜?biāo)包括醫(yī)保藥品配備率、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確率、參保人員滿意度、藥品庫存周轉(zhuǎn)率、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)上傳及時率等。通過具體的指標(biāo)量化考核，全面評估定點(diǎn)藥店的醫(yī)保服務(wù)工作質(zhì)量。2.考核結(jié)果的應(yīng)用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果對定點(diǎn)藥店進(jìn)行分類管理。對于考核優(yōu)秀的定點(diǎn)藥店，可給予表彰和獎勵，如增加醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算額度、優(yōu)先推薦參與醫(yī)保相關(guān)項(xiàng)目等；對于考核不合格的定點(diǎn)藥店，要下達(dá)整改通知書，要求其限期整改。連續(xù)多次考核不合格的定點(diǎn)藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蚪獬溽t(yī)保服務(wù)資格。考核結(jié)果還將與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算掛鉤，對違規(guī)行為較多、考核成績較差的定點(diǎn)藥店，適當(dāng)扣減醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算金額。

（三）社會監(jiān)督1.參保人員監(jiān)督參保人員作為醫(yī)保服務(wù)的直接受益者，有權(quán)對定點(diǎn)藥店的醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督。參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店存在違規(guī)行為或服務(wù)質(zhì)量問題時，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保行政部門投訴舉報。醫(yī)保部門應(yīng)及時受理參保人員的投訴舉報，并進(jìn)行調(diào)查處理，將處理結(jié)果反饋給參保人員。2.媒體與社會輿論監(jiān)督媒體和社會輿論對定點(diǎn)藥店醫(yī)保服務(wù)也具有監(jiān)督作用。媒體可以通過報道定點(diǎn)藥店的醫(yī)保服務(wù)情況，曝光違規(guī)行為，引起社會關(guān)注，促使定點(diǎn)藥店規(guī)范服務(wù)行為。同時，社會輿論的監(jiān)督也能形成一定的壓力，推動醫(yī)保部門加強(qiáng)對定點(diǎn)藥店的管理，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

六、結(jié)論定點(diǎn)藥店醫(yī)保制度在我國醫(yī)療保障體系中占據(jù)著重