重性精神疾病患者管理服務規范一、服務對象轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙相障礙等。二、服務內容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業醫療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監護人姓名、監護人、初次發病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。（二）隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。具體內容如下:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診，2周內隨訪轉診情況。（二）隨訪2.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；并根據患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：（1）對病情穩定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定）的患者：若無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。（二）隨訪（2）對病情基本穩定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩定”和“病情穩定”之間）的患者：若無其他異常，醫生可在現用藥物基礎上在規定劑量范圍內調整劑量，必要時與患者原主管醫生取得聯系。調整過一次劑量后，可連續觀察4～6周，若患者癥狀穩定或雖然明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若仍無效果，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診結果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要查找原因對癥治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。（3）對病情不穩定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病）的患者：建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。（二）隨訪3.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。4.重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。5.建議有條件的地區增加對患者的隨訪次數。三、服務流程四、服務要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。（二）與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。（三）隨訪包括預約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。五、考核指標（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區內15歲及以上人口總數×患病率）×100％。注：依據當地3年內精神疾病流行病學調查得到的重性精神疾病患病率。若當地未開展調查，建議采用浙江、河北省調查的重性精神疾病患病率（1％）。（二）重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。（三）重性精神疾病患者規范管理率=每年按照規范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。六、附件1.重性精神疾病患者個人信息補充表2.重性精神疾病患者隨訪服務記錄表（每年至少4次）附件1

重性精神疾病患者個人信息補充表姓名：編號□□－□□□□□監護人姓名

與患者關系

監護人住址

監護人電話

轄區村（居）委會聯系人、電話

初次發病時間

既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續門診治療□住院曾住精神專科醫院/綜合醫院精神專科

次最近診斷情況診斷

確診醫院

確診日期

最近一次1痊愈2好轉3無變化4加重□治療效果患病對家庭1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次社會的影響4自傷

次5自殺未遂

次6無關鎖情況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除□填表日期年月日醫生簽字

重性精神疾病患者個人信息補充表填表說明1.對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發現個人信息有所變更時，要及時修訂。2.監護人姓名：法律規定的、目前行使監護職責的人。3．監護人住址及監護人：填寫患者監護人目前的居住地址及可以隨時聯系的。4.初次發病時間：患者首次出現精神癥狀的時間。5.既往主要癥狀：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現過的主要癥狀。6.既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神專科醫院或綜合醫院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數。7.最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，并填寫醫院名稱和確診日期。8.患病對家庭社會的影響：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。9.關鎖情況：關鎖指出于非醫療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。

附件2

重性精神疾病患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□－□□□□□隨訪日期

年

月

日目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會個人生活料理1良好2一般3較差□功能家務勞動1良好2一般3較差□情況生產勞動及工作1良好2一般3較差□

學習能力1良好2一般3較差□

社會人際交往1良好2一般3較差□患病對家庭社會的影響1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次4自傷

次5自殺未遂

次6無實驗室檢查

服藥依從性1規律2間斷3不服藥□藥物不良1無2有

□反應治療效果1痊愈2好轉3無變化4加重□此次隨訪1穩定2基本穩定3不穩定□分類是否轉診1否2是□原因：

機構及科室：

用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復措施1生活勞動能力2職業訓練3學習能力4社會交往5其他

□/□/□日期

年

月

日隨訪醫生簽名

重性精神疾病患者隨訪服務記錄表填表說明

1．目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。2．自知力：是患者對其自身精神狀態的認識能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態表現，并認為需要治療。自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態表現的能力。自知力缺失：患者否認自己有病。3．患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。4．實驗室檢查：記錄最近一次（3個月內）的實驗室檢查結果，包括在上級醫院或其他醫院的檢查。5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，服藥頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者