醫療風險管理方案在醫療行為全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、包括醫療行為各類人員都可能成為醫療風險責任人或受害者。為防止醫療風險發生，提升醫療質量，降低醫療糾紛，改進醫院管理，特制訂我院醫療風險管理方案。指導標準醫務人員是醫療風險防范主要責任人，要對可能發生風險具備預見性，注意發覺醫療流程管理中漏洞和缺點，關注高風險步驟，力爭控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以防止風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。醫療風險管理制度院長是全院醫療風險管理工作第一責任者，分管院長負擔分管部門風險管理責任，各科室主任負擔所屬科室醫療風險管理責任。醫院各科室員工都有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中各種醫療風險隱患，躲避、控制、上報風險，提出改進方法，確保醫療工作安全和質量。醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，經過院科兩級管理，定時對醫療風險現實狀況調查、選題、設置目標、原因分析、制訂對策、組織實施、效果檢驗和連續改進方法八大步驟開展日常風險管理工作。院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療風險管理專題整改活動，每季度結合實際工作，對風險原因從發生概率及造成后果嚴重性方面進行討論、分析，并統計在案。科級質量與安全管理小組每個月進行現有操作規章、流程指南學習，防止可預測醫療風險。科級質量與安全管理小組每個月一次或一旦發覺新醫療風險原因，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效處理方法。各科可自行處理者自行處理，若需醫院協調，則上報至門診部（門診科室）或醫務科（病房）。在每個月活動中，查找出風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工意見，選擇最優方案落實，并將所采取方法通報科內。院長每六個月對醫療質量與安全管理委員會活動統計進行檢驗，醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動統計進行檢驗，并以問詢方式了解科室員工對所統計已施行改進方法知曉情況。檢驗各種管理方法落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評定。對于不完善方法深入進行分析、整改，直至完善。幫助科內進行醫療風險管理工作，及時將關于情況上報醫院，對科內提出問題或意見二十四小時內給予回復。8、醫療質量與安全管理委員會每六個月對檢驗結果進行匯總、整理、分析，上報分管院長，年底將整年情況進行匯總、分析，提出下一年度醫療風險管理重點并制訂年度工作方案。醫療風險識別與監控范圍（一）臨床⒈推諉、延誤救治；⒉未按要求知情通知，談話簽字不規范；⒊重點患者管理不到位；⒋入院一周內仍診療不清，病情疑難由外院轉入患者；⒌院內急會診未按時抵達；⒍超權限、開展診療或私自改變集體討論診療方案；⒎各種醫療意外；⒏非計劃再次手術；⒐重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批；⒑患者身份識別錯誤或手術部門、方式錯誤；⒒麻醉、護理、手術和各種有創診療嚴重并發癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；⒔搶救藥品、設備不能及時到位或失效；⒕無執業資格獨立從事一切診療活動。醫院感染⒈重大、特殊醫院感染（傳染病院內擴散）；⒉多重或泛耐藥菌株感染；⒊消毒、隔離、預防違規。醫技部門⒈“危急值（像）范圍”檢驗結果；⒉醫學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；⒊醫用試劑或材料不合格，保管不妥。藥劑⒈處方、醫囑（劑量、劑型、濃度、使用方法、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；⒉嚴重藥品不良反應；⒊藥品存放不妥，效期已過。儀器、設備、器械⒈醫療儀器、設備運轉異常；⒉醫用器械使用不正確；⒊醫用耗材、內置物不合格。醫患矛盾⒈醫療損害爭議；⒉醫療質量投訴、醫療糾紛；⒊患者滿意率顯著下降；⒋患者占床不出院，高額醫療費拖欠。后期保障⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取方法；⒊應急逃生通道不暢或設施失效；⒋其它不良事件。四、醫療風險監控、匯報與分析評定風險監控與匯報醫療風險信息起源于醫務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫院各職能部門對醫療風險原因監查，院領導查房等方面。各科室、各崗位對發覺存在醫療風險情況，應經過電話或填寫《醫療安全（不良）事件匯報表》，即時匯報科主任、相關職能部門責任人，夜間、節假日先匯報醫院總值班，總值班依照情況與對應部門聯絡。關于部門深入科室或現場調查、核實或應急處置，并做好統計，必要時上報主管領導。風險分析評定各科室、各職能部門應按照關于規章制度、規范、標準和要求進行醫療風險信息綜合分析，對上報或檢驗掌握醫療風險資料進行評定，首先調查核實其真實性或者了解出新事實，再依照事實分析出現醫療風險性質和根源，嚴重或帶有共性問題，提交相關醫院管理委員會或院務會討論、分析和定性。五、風險處理即時適當干預與處理是醫療風險防范管理主要步驟，直接影響風險控制作用和成效，發生風險當事人、科室和職能部門應依照崗位職責，關于規章制度和要求，確定處理方式，并及時作出有效干預和防范方法，詳細處理程序以下：臨床類風險包括門診和臨床各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫務科、護理部上報，并采取主動干預方法；按首次負責制等相關制度和要求調處；組織主動有效救治，盡可能降低風險給患者帶來損害；加強患者管理，盡可能填補對應手續和通知；及時調整補充藥、械，并按要求正確使用等。醫院感染風險各臨床科室及消毒供給室，將發生院感風險，立刻上報院感科，院感管理部門快速查明原因，采取消毒、隔離、防護等方法，督促臨床科室及時調整抗菌藥品使用，全力救治患者，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。醫技部門風險各醫技科室檢出危急值（像）立刻通知關于醫師或科室，并進行必要復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整改療方法。醫務科按危急值匯報制度考評。標本缺失、試劑缺點上報醫務科后立刻查明原因，盡力糾正。藥劑風險臨床醫生、護士或科室發覺嚴重藥品不良反應，馬上給予對應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報藥劑科，并按《藥品不良反應匯報與處置要求》處理；藥房調劑人員，發覺處方、醫囑錯誤，先不發藥，并通知醫生查對、糾正；藥品逾期或保留不妥，藥劑科立刻撤柜、清理。儀器、設備、耗材醫技、臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科匯報，造成醫療影響同時匯報醫務科或護理部，設備科立刻查明原因，安排檢修或更換，依照不一樣后果按質量考評標準處理。醫患矛盾全院各科出現醫療投訴、醫療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長匯報，科室設法安撫患方情緒，經過電話上報醫患關系協調辦公室，醫患辦依照事態及時抵達科室，了解緣由、分析，盡可能控制事態發展，做好投訴接待處理工作，對當事人和科室按相關要求處理。后勤保障風險各科室發生后勤保障問題，及時通知關于部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果匯報總務科，并采取方法，阻止事態發展，降低損失。按醫院要求考評處理。六、醫療風險預警：醫療風險預警標準（以下情況應該預警）危重患者搶救及高風險手術患者。急、重、危患者應做特殊檢驗和處理，轉診患者具備一定風險。麻醉、輸血、輸液、藥品使用異常反應。4、界于多學科之間、又一時難以確診重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險。對于自知或他人提醒下，有違反規章或操作規程，可能發生醫療風險。對診療效果不滿意，可能引發醫療爭議院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷。對相關檢驗不健全，各項指征與相關檢驗不一致、匯報單不準確、可能帶來不良后果。對新技術、新開展診療項目以及臨床試驗性治療，在做好技術保障前提下，仍可能存在醫療風險。對一次性用具、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發覺存在隱患。因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，私自做主，可能造成風險。對患方認為服務態度不好、使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議。醫療風險預警程序對于可能發生通常醫療風險，由科內醫療風險管理人員、科主任預先搜集信息，對可能發生較高醫療風險，科內醫療風險管理人員、科主任經過書面或電話報門診部（門診科室）或醫務科（病房科室）立案，必要時報分管院長。對因醫療風險可能發生醫療糾紛，相關科室及時報門診部（門診科室）或醫務科（病房科室）。醫療風險預警通告對于可能發生風險，科內質量與安全