譫妄譫妄

定義譫妄是由多種原因引起的急性、暫時性腦功能紊亂。特點：急性、暫時性、波動（日輕夜重）、可逆（可治療）。譫妄意識的組成意識內容—中樞

(雙側大腦皮層)開關系統—傳入神經

(網狀上行激活系統)譫妄開關系統經典的感覺傳導徑路（特異性上行投射系統）腦干網狀結構（非特異性上行投射系統）譫妄感覺傳導路徑譫妄網狀上行激活系統

AscendingReticularActivatingSystem激活大腦皮質使之維持一定的興奮性使機體處于覺醒狀態在此基礎上產生意識的內容譫妄意識障礙發生機制廣泛大腦皮質的結構或正常活動受到破壞腦干的網狀上行激活系統(ARAS)損害譫妄流行病學有基礎疾病者（腦卒中、腫瘤、顱內病變）創傷后患者（手術、外傷）嚴重感染、脫水、電解質紊亂疾病終末段（包括ICU患者）譫妄

病

因（按部位）全身性原因局部原因

譫妄

全身性原因代謝性腦病

代謝物質異常營養物質缺乏藥物過量或中毒缺氧性腦病

心律失常休克、窒息呼吸肌麻痹譫妄局部原因譫妄病因（按來源）1、軀體疾病：顱內病變和精神疾病全身性疾病感官受損譫妄2、精神因素認知障礙精神緊張、焦慮睡眠剝奪環境改變譫妄3、醫療因素1、手術：老年患者數量增加，麻醉技術不斷提高，手術也越來越安全，導致接受手術的老年人也越來越多，所以手術引起的譫妄也越來越多。譫妄2、藥物及中毒老年人多有失眠，經常服用藥物幫助睡眠，另有一些老人有老年癡呆，許多合并抑郁、躁狂，也會服用精神類藥物。酒精中毒后的譫妄治療帕金森病的藥物譫妄病理生理并不是十分清楚膽堿能神經活動降低抗膽堿藥物（阿托品）可以誘發譫妄擬膽堿藥物（毒扁豆堿）可以逆轉譫妄譫妄臨床表現1、注意力下降：回憶、記憶困難2、定向力障礙：幾乎所有均有時間定向障礙，部分有地點定向障礙，嚴重者有自我認知障礙。（與老年癡呆鑒別）3、睡眠障礙：睡眠周期紊亂（時間定向）4、錯覺幻覺5、情感障礙譫妄持續時間：一過性特點，數小時、數天甚至數周呈日落現象：夜重晝輕類型：正性情緒（興奮、激越、暴力）負性情緒（消沉、抑郁、嗜睡）混合型（激越、抑郁交替出現）正常性（無性格變化，僅有譫妄的臨床表現）譫妄譫妄的類型

覺醒水平特點及表現運動特征活躍型安靜型又稱為機敏度高活動增多型。患者有意識障礙但警覺性較高，表現煩躁不安，激動，說話似乎緊張，語調高，吵鬧，活動增多，可以伴有交感神經亢進的表現；又可稱為機敏降低活動減少型，患者意識障礙，但警覺性降低，表現冷漠昏睡，回答問題慢，語音低，活動少，活動過多型活動過少型混合型譫妄診斷一、一般檢查1、病史：發病情況、進展、表現、飲酒及服用藥物、既往個性等2、常規查體，神經系統檢查3、既往病史、有無精神病、癡呆4、既往服藥、吸毒、飲酒譫妄二、精神狀況1、專科病史：詳細了解患者既往有無精神疾病，藥物依賴，吸毒史，飲酒史，是否再次發作，以往發作情況MMSE量表：也稱簡易認知量表，初步了解患者的精神狀態畫鐘實驗：可了解患者時間、空間認知程度，協調、執行、運動、理解能力譫妄三、特殊檢查1、常規、生化、心電圖、血糖2、必要時根據情況加查：血氣、尿藥檢、葉酸、VB12、毒物檢測（鉛、砷）、懷疑感染應做血培養、腦脊液常規等

譫妄DSM-IV-TR診斷標準

DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，IVEdition,TextRevision

1、意識障礙2、認知改變3、急性起病，波動4、由軀體原因導致的直接生理性結果譫妄譫妄診斷流程1、一般程序：詢問、查體重點：藥物、一般病史、精神病史注意力、病情波動、軀體誘因2、查體：生命體征、認知測試3、檢查、化驗：實驗室檢查（常規、特殊）物理檢查（影像學、ECG）譫妄鑒別診斷癡呆譫妄癥狀慢性起病，癥狀持續、并緩慢進展急性起病，癥狀波動，可逆認知持續的認知障礙，無波動，各類定向能力均可受損晝輕夜重的日落現象，時好時壞，時間定向受損者較多見情感通常只有一類情緒狀態：激越/抑制雙向波動，激越/抑制交替出現影響因素年齡、遺傳、血管情況藥物、原發病、電解質、創傷、手術譫妄鑒別診斷精神病譫妄癥狀既往病史，精神創傷、癥狀可波動，急性起病，軀體創傷、癥狀波動認知定向力注意力不受損，近期記憶能力、計算能力通常保留晝輕夜重的日落現象，時間、空間定向力，計算力，計算力均受損情感通常只有一類情緒狀態：躁狂/抑郁雙向波動，激越/抑制交替出現影響因素性格、遺傳、精神健康情況藥物、原發病、電解質、創傷、手術譫妄譫妄治療1、常規治療首先找到并去除病因是根本支持治療預防并發癥

盡量不要限制、束縛患者譫妄治療2、藥物治療盡量單藥治療

小劑量開始盡量避免抗膽堿能藥物盡快停藥停藥后繼續非藥物干預譫妄藥物介紹1、氟哌啶醇：精神科治療躁狂癥的藥物在帕金森、重度抑郁、昏迷、嚴重心臟肝臟疾病、骨髓抑制患者禁用！2、苯二氮卓類：安定，通常避免使用，僅用于酒精、安眠藥依賴患者撤藥后的反應或癲癇導致的譫妄。3、利培酮、奧氮平、喹硫平譫妄病毒性腦炎阿昔洛韋抗病毒、地塞米松抗炎和干擾素、轉移因子免疫治療癲癇發作控制抽搐，根據發作類型選擇抗癇藥腦外傷和急性腦血管病根據病情，積極采用手術脫水和腦保護等治療

主要有膽堿酯酶抑制劑，如多奈哌齊、石杉堿甲等癡呆患者明確并去除引起譫妄的潛在因素是首要的治療原則和治療成敗的關鍵

譫妄精神癥狀較輕者可選用地西泮或氯硝安定嚴重興奮躁動的老年患者奮乃靜、氟哌定醇、舒必利也可使用新型抗精神病藥物腦細胞代謝促進劑催醒劑氫化麥角堿和茴拉西坦醒腦靜針劑苯二氮草藥物，如三唑侖、甲基安定、羅拉或阿普唑侖禁用：巴比妥類藥物、抗膽堿藥物、抗組胺藥或酚噻嗪類藥物。睡眠障礙藥物應用原則要根據患者有腦部器質性損傷、老年患者對藥物耐受性差等特點，用藥要小心謹慎。

譫妄護理措施行為紊亂——室內不宜多放不需要的物品，關好門窗，不宜用高床。情緒波動——專人護理，加強巡視，嚴防自殺、自傷或沖動傷人。意識障礙——監測呼吸、脈搏、血壓及瞳孔等生命體征。遺忘和癡呆——標示醒目，防止患者走失，訓練自理能力。譫妄住院患者發生譫妄的比率內科住院患者中譫妄的比率10%～30%；癌癥住院患者為25％51%的術后患者發生譫妄——特別是心臟手術、髖骨手術，移植手術，以及燒傷、透析或中樞神經系統損害的患者

一個粗略的統計：老年病房譫妄的發生率大約在15%左右，當病情變化時譫妄的發生是一個大概率事件。譫妄預后1、譫妄是認知功能下降的一個重要標志2、出現譫妄，應持續追蹤，關注老年癡呆3、大約有40%患者可復原，25%出現永久認知功能損害，25%以上死亡。4、譫妄增加患者死亡風險：在一月內死亡率為14%。譫妄譫妄的病程與預后一些患者出現前驅癥狀，例如靜坐不能、焦慮、易激惹、注意力不集中或白天睡眠紊亂。在1～3天內前驅癥狀可能進展為典型的譫妄表現。譫妄癥狀的持續時間可能從1周以下到2個月以上。老年譫妄患者病程更長，癥狀的持續時間通常超過1個月。大部分患者可完全康復，譫妄可進展為木僵、昏迷、癲癇發作或死亡，特別是未經治療的患者。老年患者完全康復較困難，據估計出院時的完全康復率為4％～40％。譫妄譫妄的死亡率譫妄導致死亡的