食管癌的外科治療進展流行病學西方國家并不常見發(fā)生率:5/100,000我國總體發(fā)生率約(140/100,000)

HuSP.ChinOncol,11(2):171~174,

病理類型我國鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段65.9%下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857西方國家如下段食管為主、重要為腺癌（60％以上）食管癌手術治療的發(fā)展（一）1969年至1979年83,783例122publications手術率58％切除率39％術后死亡率29％五年生存率4％1980年至1988年76,911例130publications切除率56％術后死亡率13％五年生存率10％

食管癌手術治療的發(fā)展（二）

JohnWongandSimonY.K.Law

HongKong,QueenMaryHospital食管癌的TNM分期

（AJCC，1997）T分期Tis原位癌（carcinomainsitu）T1累及粘膜下層T2累及固有肌層T3累及外膜及食管旁組織T4累及臨近組織器官N分期N0無淋巴結轉移N1區(qū)域淋巴結轉移M分期M0無遠處轉移M1遠處轉移－M1a上段食管癌轉移至頸部淋巴結

下段食管癌轉移至腹腔淋巴結－M1b遠處臟器或非區(qū)域淋巴結轉移

分期分組AJCC、UICC有關食管癌的改動（第六版）指出食管下段、食管胃結合部腺癌的發(fā)生率迅速增長增長了食管胃結合部腫瘤的淋巴結定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴結圖以規(guī)范淋巴結的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994)針對近來食管癌分期的爭議陽性淋巴結的數目、比例以及病理特性與預后關系親密（LerutTetal,StevenR.DeMeesteretal）-cox回歸分析：0～12枚陽性淋巴結，預后呈線性下降-淋巴結內轉移與累及整個淋巴結預后有差異故不能簡樸劃為N0、N1、M1a食管癌分期的修改提議

ThomasW.Riceetal，ValerieW.RuschAJCC（）T1N分期M分期修改提議T1a（粘膜層）－》I期T1b（粘膜下層）N0N1（0～2陽性淋巴結）N2（3個以上陽性淋巴結）M1a取消臨床診斷與分期（cTNM）措施全身體檢影像學措施－胸部平片、GI－CT、MRI－EUS－FDG-PET食管鏡、支氣管鏡胸腔鏡、腹腔鏡食管拉網、細針穿刺活檢EUST分期（超聲下第四層面）N分期（形態(tài)、大小、內在超聲特性、邊界）細針穿刺活檢極初期局限于粘膜的病變的切除術后復發(fā)腫瘤的初期發(fā)現（敏捷度:95%,特異性:80%,陽性預測值:88%,陰性預測值:82%）T分期精確率（82－89％）

T1：精確率為83.5％，16.5％夸張T2：精確率為73％，10％低估，17％夸張T3：精確率為89％，5％低估，6％夸張T4：精確率為89％，11％低估m(xù)eta-analysis(21series)，R?sch，1995N分期敏捷度89％，特異性75％，精確率84％（Catalanoetal,1994）N1：陽性預測值86％，陰性預測值79％N分期精確率77％（R?sch，1995）－N0：69％－N1：89％細針穿刺活檢：敏捷度92％，特異性93％，精確率100％，陰性預測值86％（Wiersema,1997）腹腔淋巴結穿刺活檢：敏捷度72％，特異性97％，陽性預測值95％，陰性預測值82％（Reedetal,1999）CTT分期（食管壁厚度）精確率（59％～64％）-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：臨近組織受累，脂肪層消失（積極脈、氣管支氣管樹、左主支氣管、心包等）精確率：43.8％N分期（胸段食管）精確率：48％～74％（Holscheretal,1994）精確率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特異性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝臟、肺等遠處臟器轉移MRI在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度－為放療定位提供參照意見辨別術后復發(fā)與術野纖維化－纖維化在T2加權顯示為低信號區(qū)，在Gd-DTPA增強T1加權顯示為延遲信號或無信號區(qū)用于術前評估，評價腫瘤有無侵犯積極脈或氣管－總體敏感度與特異性與CT類似：60％自發(fā)吞咽動作、呼吸和心臟跳動－運動偽影空間辨別能力不及CT費用較高FDG-PET發(fā)現初期食管癌可發(fā)現淋巴結（>1cm）轉移或遠處轉移,重要用于證明cN0（Flamenetal，）腫瘤附近的轉移淋巴結不易辨別精確率：37%~90%(低于肺癌)（Luketichetal,1999）[methy1-11C]choline-PET可提高cN1精確率（Koborietal,1999）食管癌伴肝臟多發(fā)轉移胸腔鏡和腹腔鏡胸腔鏡：打開鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱隔胸膜，進行淋巴結取樣活檢腹腔鏡：腹腔淋巴結活檢及術中超聲探查有否肝臟轉移胸腔鏡和腹腔鏡的目的精確的TNM分期評價術前放化療效果放療范圍個性化的實行EUS、CT和胸腔鏡腹腔鏡的比較食管癌的治療

（強調初期發(fā)現、初期診斷、初期治療）手術治療-姑息性手術-根治性手術內鏡下治療-食管擴張，食管支架取代老式的旁路手術-內鏡下電灼切除、Nd:YAG激光切除、光動力療法等化療：5-Fu和順鉑為主放療：外放射為主以手術為主的綜合治療手術適應證初期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病變在5cm內，上段在3cm內，全身狀況好者中期（Ⅲ）、病變在5cm以上，無明顯遠處轉移，全身條件容許，可采用術前放化療與手術綜合療法放射治療后復發(fā)，病變范圍尚不大，無遠處轉移，全身狀況良好者

手術禁忌證臨床及X線造影示食管癌病變廣泛或累及鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者已經有鎖骨上窩淋巴結等遠處轉移者有嚴重心、肺或肝功能不全者嚴重惡病質者食管癌手術治療的近況食管切除的手術徑路經胸手術Transthoracicesophagectomy(TTE)經腹手術Transhiatalesophagectomy(THE)經左胸徑路在我國最為普遍長處對于切除腫瘤、打掃淋巴結以及胃的游離均較為以便創(chuàng)傷較小、手術時間較短術后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低長期生存率靠近IvorLewis手術缺陷無法打掃上縱隔和頸部淋巴結對術后肺功能有影響（與經腹手術相比）對于體型較大的患者手術較為困難經右胸徑路西方國家常規(guī)使用－IvorLewis手術在我國重要根據個人經驗－更多用于腫瘤位于弓后或弓上水平長處：－便于打掃腹腔淋巴結－便于行幽門成形術經右胸徑路后外側切口－國外較多見－食管床暴露良好－術中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時多－不能在直視下將胃拖至頸部、危險性增長前外側切口－我國使用較多－食管床暴露較差－手術時間較短－可在直視下將胃拖至頸部、危險性較小Transhiatalesophagectomy(THE)

西方國家較為普遍西方國家以食管下段腺癌為主 腺癌重要為下段食管旁淋巴轉移該視野下可以完畢腫瘤的切除和下縱隔淋巴結的打掃術后死亡率5％五年生存率與IvorLewis手術相仿

SimonLaw,JohnWong.WorldJSurg;25:189-195THE在我國的應用不適合作為常規(guī)徑路我國以鱗癌為主、好發(fā)于中段食管Orringer和Hurley的經驗:

對于中段食管癌以及鱗癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受經胸手術者Orringer有關THE的報道

Orringer,etal.WorldJ.Surg.;25:196-203吻合技術胸內吻合－國產吻合器：常州GW－1、上海GF－1費用較少、安全性能不及進口吻合器－進口吻合器：強生、外科價格較貴、切割不全或釘合不全等機械故障較少頸部吻合－持續(xù)或間斷手工縫合－吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離規(guī)定高－側側縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少Orringeretal，根治性切除存在爭論根治性切除無效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作為首選手術方案R0切除(completemacroscopicµscopicremoval)合用于早中期食管癌（stageI、II）可減少局部復發(fā)率（8％）并有望提高生存率五年生存率75％（stageI、II）伴有淋巴結轉移者效果不理想（五年生存率25％）根治性切除范圍食管切除、食管胃頸部吻合切除內容包括食管和臨近淋巴結不包括胸導管、奇靜脈和心包（與西方國家enblok的概念有差異）兩野或者三野打掃（死亡率3～7％）

根治性切除生存率比較

Weill-CornellMdicalCollege(1998)淋巴結的3野打掃(3-FL)在日本作為中段食管癌的常規(guī)手術部分西方國家的胸外科醫(yī)師亦開始認同此措施CornellMedicalCollegeANDUniversityofLeuven長處:精確的病理分期（靠近1/3患者分期上調）對提高長期生存率有協(xié)助術后病理證明有頸部淋巴結轉移者五年生存率仍達25～30％死亡率也許略有提高（7％）但尚可接受Babaetal，1994；Katoetal，1994；Nishihiraetal，1994

不一樣分期的淋巴結轉移發(fā)生率（％）有關3-FL的爭論有一定的技術難度輕易損傷喉返神經（50％），部分患者需氣管切開、長時間機械通氣術后并發(fā)癥增長術后生存質量下降如聲音嘶啞、吞咽困難、活動耐力下降等缺乏大樣本量的隨機對照試驗證明其長處三野打掃與二野打掃比較

五年生存率（％）

Akiyamaetal，1984三野打掃與二野打掃比較

五年生存率（％）

隨機對照試驗幽門成形在食管切除術中的應用不是常規(guī)操作術后發(fā)生胃排空障礙者低于3％經右胸徑路或經腹徑路操作簡便經左胸徑路不易施行胸腔鏡在食管切除中的應用國內外文獻認為VATS行食管癌根治可行PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，合用于一般狀況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開胸手術的患者術后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術相似與常規(guī)手術之間長期生存率的差異尚無定論新輔助治療在食管癌中的應用理由－大多食管癌診斷明確時均為中晚期－對一部分患者來說手術均為姑息性－存在較高的術后復發(fā)率－術前理解耐藥種類、便于術后方案選擇缺陷－延誤手術時機－僅有50％的患者對術前治療有反應

新輔助治療在食管癌中的應用化療－以DDP加5-Fu為主－不增長術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后死亡率－存在完全緩和（CP）的患者也許有益－未明顯提高生存率Girlingetal，Lancet，