教學(xué)護理(Li)查房

直(Zhi)腸癌 第一頁，共二十八頁。目(Mu)錄一、直腸癌的相關(guān)知識 二、病史三、護理診斷及護理措施四、健康教(Jiao)育第二頁，共二十八頁。一、直腸癌的相關(guān)知(Zhi)識第三頁，共二十八頁。第四頁，共二十八頁。是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡(E)性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，青年人發(fā)病率有上升趨勢。直(Zhi)腸癌第五頁，共二十八頁。遺傳(Chuan)因素飲食(Shi)與致癌物質(zhì)直腸慢性炎癥病因第六頁，共二十八頁。（一）排便異常

即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常

如血便、粘液(Ye)便、或膿血便。甚者有糞形變細等。（三）梗阻癥狀

為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。臨床表(Biao)現(xiàn)第七頁，共二十八頁。

腫塊型（也稱菜花型）向腸腔內(nèi)生長，預(yù)后相對較好。

潰瘍型多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。

浸潤型癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹(Xia)窄，預(yù)后較差。

大體(Ti)分型第八頁，共二十八頁。檢(Jian)查及診斷1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定(Ding)指套見含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷腸癌最有效、可靠的方法。可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。3、大便隱血試驗是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。第九頁，共二十八頁。一、手術(shù)治療:

⑴局(Ju)部切除術(shù)⑵

腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）⑶

經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）

⑸姑息性手術(shù)

二、非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等處(Chu)理原則第十頁，共二十八頁。局部(Bu)切除術(shù)

近年來發(fā)現(xiàn)直腸粘膜層不存在淋巴管，這就說明淺表癌灶不會發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，所以早期癌是可作根治性局(Ju)部切除的。目前局部切除術(shù)進路有經(jīng)肛門、經(jīng)括約肌、經(jīng)骶骨和經(jīng)腹局部切除4種，要根據(jù)腫瘤在直腸壁的位置和距肛緣的距離決定手術(shù)進路第十一頁，共二十八頁。腹(Fu)會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門），會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。優(yōu)點是切除徹底，缺點是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。所以近年來有人設(shè)計了股薄肌代(Dai)替括約肌，結(jié)腸肌管代(Dai)替內(nèi)括約肌，結(jié)腸套疊，骶前結(jié)腸成角等手術(shù)方法，企圖在去除肛門及括約肌的情況下，將人工肛門設(shè)置于會陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。

第十二頁，共二十八頁。經(jīng)腹(Fu)腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）適用于直腸癌下緣距(Ju)肛緣5cm以上的直腸癌。在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。該手術(shù)優(yōu)點是保留了直腸下段、肛管及肛提肌肛門內(nèi)括約肌，故術(shù)后肛門功能好。缺點是吻合口漏發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計,該術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3%～18%。第十三頁，共二十八頁。Dixon手(Shou)術(shù)圖示第十四頁，共二十八頁。經(jīng)(Jing)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）適用于因全身一般情況很差，不能(Neng)耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。第十五頁，共二十八頁。姑息性(Xing)手術(shù)

如癌腫局部浸潤嚴重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作(Zuo)有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結(jié)腸作(Zuo)造口（hartmann手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。第十六頁，共二十八頁。直腸癌的圍手術(shù)期護理

1、術(shù)前護理

（1）心理護理：需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。（2）加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術(shù)的耐受力。（3）充分的腸道準備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。（4）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細菌，預(yù)防術(shù)后感染。（5）術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁(Jin)食，以減少糞便和容易清洗腸道。（6）術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時應(yīng)觀察灌洗效果。

護(Hu)理第十七頁，共二十八頁。2、術(shù)后護理

（1）觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。（2）術(shù)后禁食、胃腸減壓至腸蠕動恢復(fù)后可進食。飲食應(yīng)循序漸進。（3）保持引(Yin)流通暢，并遵醫(yī)囑定時沖洗引(Yin)流管。（4）長期置尿管者，應(yīng)每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。（5）保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油。

(6)作好人工肛門的護理。第十八頁，共二十八頁。直腸癌手術(shù)應(yīng)(Ying)用的新進展隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，但是其存在的問題遠遠沒有徹底解決，如適應(yīng)癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其優(yōu)缺點還需進一步探索。腹腔鏡直腸全系膜切除，具有以下優(yōu)勢，對盆筋(Jin)膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準確，腹腔鏡對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護作用更確切，超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜，同時微創(chuàng)外科是外科發(fā)展的大趨勢，但是腹腔鏡下行TME也有其固有的缺點（喪失了手的觸覺，機械要求高，費用昂貴等）限制了其推廣和應(yīng)用，所以為了拓展這種技術(shù)的應(yīng)用范圍，有必要在技術(shù)上進行改進。第十九頁，共二十八頁。二、病(Bing)史第二十頁，共二十八頁。11床，沈訓(xùn)英，女，74歲診斷：直腸癌患者于3月前無明顯誘因下出現(xiàn)排粘液血便，每日1-2次，量約50-100ml，不成形，伴排便困難，癥(Zheng)狀嚴重時伴有腹痛、腹脹。入院時生命體征:T:36.2℃P:78次/分R:20次/分Bp：152/80mmHg相關(guān)檢查：肛檢：距肛緣約7cm觸及直腸前壁腫塊，質(zhì)脆，上緣未能觸及，直腸不全梗阻，指套退出染粘液血便。結(jié)腸鏡：直腸占位。病理：高級別上皮內(nèi)瘤變。心電圖：ST-T異常。彩超：左房飽滿伴左室舒張功能減退。會診診斷高血壓病3級，冠心病，心功能Ⅱ級患者信(Xin)息第二十一頁，共二十八頁。三、護理(Li)診斷及護理(Li)措施第二十二頁，共二十八頁。P1：焦慮（2.3-2.11）：與恐懼癌癥、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān)

I1：

①向患者解釋相關(guān)疾病知識②舉例手術(shù)成功病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心③尋求支持系統(tǒng)(Tong)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持

O1：現(xiàn)患者焦慮情緒已消失P2：排尿異常（2.8-2.15）：術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)

I2:

①妥善固定導(dǎo)尿管，保證有效引流；②在無菌操作下更換引流袋；③會陰護理每天兩次；④注意觀察小便的性質(zhì)、顏色、量的變化；⑤術(shù)后一天夾住尿管，定時開放訓(xùn)練膀胱張力

O2：尿管已拔除，撥除后小便能自解；置管期間無尿路感染護理(Li)診斷及護理(Li)措施第二十三頁，共二十八頁。P3:

疼痛（2.8-2.21）：與手術(shù)切口有關(guān)

I3:

①解釋疼痛原因，予以心理護理②協(xié)助患者半臥位休息，減少切口張力③指導(dǎo)家屬協(xié)助分散注意力④保持病房環(huán)境安靜舒適

O3:現(xiàn)患者主訴疼痛緩解P4:

活動無耐力（2.8-2.21）：與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關(guān)I4:

①補充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)②遵醫(yī)囑輸白蛋白，加強營養(yǎng)支持治療③鼓勵患者早期床上活動，以促進腸蠕動防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助其下床活動

O4:

現(xiàn)患者可在協(xié)助下離床行走P5:知識缺乏：缺乏直腸癌疾病及手術(shù)的相關(guān)知識

I5:

①向患者解釋直腸癌的病因及臨床表現(xiàn)②告知患者手術(shù)前(Qian)后的配合方法

O5:患者基本了解了疾病及手術(shù)相關(guān)知識第二十四頁，共二十八頁。潛在并發(fā)癥：1、有皮膚完整性受損的危險：協(xié)助病人翻身，鼓勵床上活動，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩至今無皮膚受損的發(fā)生2、有切口感染的危險：觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療；至今無切口感染的發(fā)生3、下肢靜脈血栓：抬高下肢，給予按摩至今無下肢靜脈血栓的形成4、墜(Zhui)積性肺炎，協(xié)助翻身拍背，鼓勵咳嗽至今無墜積性肺炎的發(fā)生4、口腔炎：做好口腔護理，鼓勵勤漱口至今沒有口腔炎的發(fā)生5、吻合口瘺：注意勤觀察腹部引流管引流情況至今沒有吻合口瘺的發(fā)生第二十五頁，共二十八頁。