安全管理理念部門：內(nèi)訓師處室：航空安全教研組一、一個令人深思的案例“5·10”幸福航空偏出跑道

2事件簡介：2015年5月10日11點57分，幸福航空一架執(zhí)行義烏-福州JR1529航班的新舟60飛機，在使用福州機場03號跑道落地時，距接地地帶70米遠處偏出跑道，停在跑道右側(cè)的草地上，造成機翼和機身交接處斷裂現(xiàn)象，雙發(fā)螺旋槳接觸草地，飛機冒煙。該航班共有45名乘客，7名機組人員，有6名旅客在撤離后送往急救中心，均為輕傷。

“5·10”幸福航空偏出跑道

事件直接原因：一是飛行機組嚴重違反操作規(guī)定，飛機在28英尺時錯誤地將推力手柄收至“地面慢車位”，而地面慢車位只能在地面使用；二是幸福航空安全管理存在嚴重缺陷，飛行教員在帶教過程中將不正常情況下的違規(guī)操作當成正常SOP來帶教。機組違規(guī)操作：機隊多次出現(xiàn)空中油門地面慢車解鎖的情況機隊多次在警告存在的情況下著陸；而副駕駛不具備基本操作標準違章操作在機隊中長期存在。這意味著，幸福航空機隊并非首次未按照飛機應(yīng)有的操作手冊規(guī)范操作。幸福航空安全管理手機與民航法規(guī)存在沖突，并且得不到解決。原因分析4“5·10”幸福航空偏出跑道

航空安全教育二、安全管理理念5杜邦公司的十大安全理念一、所有的安全事故是可以預(yù)防的。二、各級管理層對各自的安全直接負責。三、所有的安全操作隱患是可以控制的。四、安全是被雇傭的條件。五、員工必須接受嚴格的安全培訓。六、各級主管必須進行安全檢查。七、發(fā)現(xiàn)安全隱患必須及時更正。八、工作外的安全與工作內(nèi)的安全同樣重要。九、良好的安全就是一門好的生意。十、員工的直接參與是關(guān)鍵。安全管理基本理論—十大安全理念安全管理基本理論—全系統(tǒng)、全程、全員員工報告班前會議安全檢查隱患排查風險管理目標管理持續(xù)監(jiān)控系統(tǒng)和工作分析危險源識別糾正與預(yù)防措施執(zhí)行與落實安全管理基本理論—核心：風險管理安全管理基本理論—風險管理的地位航空安全教育三、系統(tǒng)和工作分析10系統(tǒng)和工作分析定義系統(tǒng)和工作分析：通過主動對組成系統(tǒng)的SHEL及其相互之間的影響進行系統(tǒng)和持續(xù)地分析，梳理系統(tǒng)的組織機構(gòu)及職責、工作流程、文件記錄及與相關(guān)部門間的業(yè)務(wù)接口等，從而識別系統(tǒng)和工作運行中存在的主要安全質(zhì)量控制點和影響因素，確定各系統(tǒng)的主要工作及其相應(yīng)的工作流程，明確對各項工作的管理要求。特點：系統(tǒng)要素及關(guān)系明確有助于后續(xù)的危險源識別工作方法簡便，操作性強系統(tǒng)和工作分析的范圍主要包括：分公司至少要對飛行運行、運行控制、維修、客艙安全、地面服務(wù)、貨運、訓練、安保等系統(tǒng)以及他們之間的相互關(guān)系進行分析系統(tǒng)和工作分析層級應(yīng)至少開展至項目/班組級，以確保詳細到足以識別潛在危險源的程度。系統(tǒng)和工作分析啟動時機定期，每年一次（周期不超過12個月）；內(nèi)部變更，如：新系統(tǒng)建立或現(xiàn)有系統(tǒng)更改；產(chǎn)生新的作業(yè)或程序時；系統(tǒng)的組織機構(gòu)發(fā)生變化時；新開航線、新技術(shù)的應(yīng)用等；外部變更，如：新的管理規(guī)定或運行環(huán)境的變化等；；安全保證認為必要時。確定活動確定分析的系統(tǒng)和活動收集材料手冊、程序、崗位說明書等SHEL分析組成系統(tǒng)的SHEL分析系統(tǒng)分析流程圖活動環(huán)節(jié)分解關(guān)鍵要素關(guān)鍵環(huán)節(jié)、困難環(huán)節(jié)、易出錯環(huán)節(jié)系統(tǒng)和工作分析流程系統(tǒng)和工作分析流程：確定活動—收集材料—SHEL分析—系統(tǒng)分析—找出關(guān)鍵要素；主要方法：系統(tǒng)外部分析：SHEL模型分析系統(tǒng)內(nèi)部分析：工作流程圖、組織/功能分析系統(tǒng)外部分析--SHEL模型SHEL模型由經(jīng)典的“人機法環(huán)”模型發(fā)展而來，有助于分析系統(tǒng)和流程中所包含的要素以及要素之間的關(guān)系。系統(tǒng)外部分析--SHEL模型表格化要素子要素L人員01涉及主要崗位或人員02知識技能、培訓要求03人員資格S組織管理01規(guī)章、規(guī)范、行業(yè)標準要求02各種手冊、程序、檢查單要求03操作規(guī)程及工作單卡04監(jiān)督檢查H設(shè)備01飛機02涉及的設(shè)備工具03信息系統(tǒng)E環(huán)境01內(nèi)部環(huán)境02外部環(huán)境系統(tǒng)外部分析--SHEL模型舉例：跨水航班運行

系統(tǒng)內(nèi)部分析：工作流程分析（按時間順序）定義：流程圖是由一些圖框和流程線組成的，其中圖框表示各種操作的類型，圖框中的文字和符號表示操作的內(nèi)容，流程線表示操作的先后次序制作方式：PPT、WORD、

Visio要素：人員、活動、次序、

輸入、輸出、標準化系統(tǒng)內(nèi)部的分析—工作流程分析19系統(tǒng)內(nèi)部分析：工作流程分析（按時間順序）系統(tǒng)內(nèi)部的分析—工作流程分析大型/復雜系統(tǒng)的邏輯分解方法部分可連續(xù)分解，直至每一部分可以管理整體部分系統(tǒng)內(nèi)部分析：系統(tǒng)分解（按結(jié)構(gòu)順序）定義：從事物的整體出發(fā)，著眼于整體與部分，整體與結(jié)構(gòu)及層次，結(jié)構(gòu)與功能、系統(tǒng)與環(huán)境等的相互聯(lián)系和作用，以對整體進行分析的方法。如：使用示意圖，地圖，圖畫或照片想象某事物時的順序.順序：先整體后局部、先上后下，先左后右、按場所、按時間、按職能、按慣例系統(tǒng)內(nèi)部分析—系統(tǒng)分解

活動分解：系統(tǒng)分解（按結(jié)構(gòu)順序）--案例系統(tǒng)內(nèi)部分析—系統(tǒng)分解50歲以上人男人女人30-50之間30歲以下20歲以上20歲以下已婚未婚50歲以上30-50之間30歲以下2025/3/1422涉及活動分解到最小單元（最多4級）1級活動2級活動3級活動4級活動廠房設(shè)施設(shè)備工具設(shè)備管理地面設(shè)備管理高桿燈的使用繪制工作流程圖或活動環(huán)節(jié)分解（可另附頁）

高桿燈的移動及定位。高桿燈的使用。高桿燈的維護。高桿燈的移動和定位高桿燈的使用高桿燈的維護系統(tǒng)和工作分析—案例（屬性分析）航空安全教育四、危險源的辨識、隱患排查231、什么是危險源、隱患？危險源：有可能導致人員受到傷害、疾病或死亡，或者系統(tǒng)、設(shè)備或財產(chǎn)遭破壞或受損，或者環(huán)境受到破壞的任何現(xiàn)有的或潛在的狀況。隱患的定義：安全隱患，即事故隱患，俗稱安全隱患。安全隱患，是指生產(chǎn)經(jīng)營單位違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標準、規(guī)程、安全生產(chǎn)管理制度的規(guī)定，或者其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在的可能導致不安全事件或事故發(fā)生的物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為、生產(chǎn)環(huán)境的不良和管理上的缺陷。結(jié)果：導致人員傷害和財產(chǎn)損失的狀況。飛機受損、航材損失、金錢損失、工時損失人員受傷和風險定義的區(qū)別：綜合考慮嚴重性和可能性，而對某一危害可能導致危險或嚴重后果的一種衡量。1、什么是危險源、隱患？危險源辯識：是根據(jù)系統(tǒng)和工作分析結(jié)果以及安全保證提出的要求識別生產(chǎn)運行過程中存在的危險源、原因及其潛在后果的過程。危險源辯識是風險分析和評價的基礎(chǔ)。啟動時機：定期，每年一次（周期不超過12個月）；上級通報不安全信息時；發(fā)生不安全事件時；安全運行檢查、內(nèi)部審核、第三方審核、管理評審等發(fā)現(xiàn)安全隱患或不合格項時；開始新的工作、項目以及重大活動時；（如：新機型引進、新航線等）人員、設(shè)備、工作程序或者環(huán)境發(fā)生變化時；

存在任何與現(xiàn)行規(guī)章、標準存在差異的情況時；安全相關(guān)事件或安全違規(guī)出現(xiàn)增長趨勢時等。危險源關(guān)系圖第一類危險源第二類危險源事故防護措施1、什么是危險源、隱患？“隱患排查治理”是指排查作業(yè)現(xiàn)場存在的隱患（危險源），并將隱患導致事故的嚴重程度與可能性進行組合來評價事故隱患風險，然后基于事故隱患風險的大小來決定對策措施的優(yōu)先度，并制定消除或降低風險的安全措施，并記錄其整體過程實施結(jié)果的一系列方法。《安全生產(chǎn)法》第三十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。1、什么是危險源、隱患？什么是隱患排查治理？排查隱患.風險評價.風險措施.隱患危險源可能存在事故隱患，也可能不存在事故隱患，對于存在事故隱患的危險源一定要及時加以整改，否則隨時都可能導致事故。對事故隱患的控制管理總是與一定的危險源聯(lián)系在一起，因為沒有危險的隱患也就談不上要去控制它；對危險源的控制，實際就是消除其存在的事故隱患或防止其出現(xiàn)事故隱患。所以，二者之間存在很大的聯(lián)系。危險源與事故隱患的區(qū)別安全隱患危險點（源）經(jīng)過整改，存在危害，狀態(tài)可控。狀態(tài)失控操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了操作工滑了一下，扭傷了腳操作工滑了一下，但沒摔倒泵旁邊泄漏的潤滑油未及時清理

Incidents

杜邦公司事故金字塔：類似于海因里希事故法則，強調(diào)無數(shù)次的意外事件，必導致重大傷亡事故的發(fā)生。2、危險源、隱患辨識的原理重大/事故事后/消極事先預(yù)防風險管理小事故尋找根本原因消除它們事件、事故人的不安全行為

管理上的缺陷物的不安全狀態(tài)環(huán)境因素風險識別持續(xù)改進控制風險安全事故冰山理論2、危險源、隱患辨識的原理3、危險源辨識＼隱患排查的方法SHEL要素分析法工作安全分析法工作檢查表方法1）危險源辨識＼隱患排查方法31人的不安全行為人環(huán)節(jié)1環(huán)節(jié)2環(huán)節(jié)3環(huán)節(jié)4物的不安全狀態(tài)管理缺失環(huán)境的影響系統(tǒng)分析系統(tǒng)SHEL分析物法環(huán)2）SHEL要素分析法3、危險源辨識＼隱患排查的方法要素子要素環(huán)節(jié)一環(huán)節(jié)二人01涉及主要崗位或人員02知識技能、培訓要求03人員資格04團隊、人員合作物01飛機及維修活動02涉及的車輛、設(shè)備、工具03涉及的航材04計算機管理系統(tǒng)管理01規(guī)章、規(guī)范、行業(yè)標準要求02各種手冊、程序、檢查單要求03操作規(guī)程、工作單卡04施工操作05監(jiān)督檢查06信息、溝通06空防、消防管理2）SHEL要素分析法

活動環(huán)節(jié)SHEL要素活動環(huán)節(jié)高桿燈的移動及定位高桿燈的使用高桿燈的維護人員設(shè)備操作人員未按規(guī)定速度進行移動；未在規(guī)定位置放置燈塔。未進行使用前檢查；未按規(guī)定操作升降燈塔；未授權(quán)人員操作升降燈塔，未進行操作使用培訓。未及時申報高桿燈故障設(shè)備管理人員--培訓不足；違規(guī)操作。未安排維護時間；未對燈塔部件材料進行有效管理設(shè)備維護人員--培訓不足；違規(guī)操作。未進行定期維護；維護人員未獲得維護授權(quán)；未進行設(shè)備維護培訓硬件柴油發(fā)電機及控制系統(tǒng)--未遵守柴油機20小時初始磨合期操作規(guī)定；啟動前未確認負載已斷開；柴油發(fā)電機工作時，未開側(cè)板通風散熱；被排氣管燙傷。未按規(guī)定定期檢查維護燈塔升降桿及控制系統(tǒng)，升降控制器燈塔直立時，違規(guī)移動；未使用腳撐飛機停在機位上進行升降操作；燈塔立起后，移動車體；升降到位后未使用安全固定插銷；升降到位后未將升降選擇電門防到OFF位；未檢查確認附近人員、設(shè)備情況就升降燈塔；誤按遙控器導致燈塔突然升降。未按規(guī)定定期檢查維護；未檢查插銷等部件狀況。危險源識別表—案例

定義：工作安全分析是一個風險評估的工具，它是通過有組織的過程來對工作場所的工作中所存在的危害進行識別、評估，并按照優(yōu)先順序來采取行動，降低風險，從而將風險降低到可接受的程度。使用場所無程序管理、控制的工作；新的工作(首次由操作人員實施的工作)；有程序控制,但工作環(huán)境變化或工作過程中可能存在程序未明確的危害；可能偏離程序的非常規(guī)作業(yè)；步驟第一步:把工作分解成具體工作任務(wù)或步驟第二步:觀察工作的流程,識別每一步驟相關(guān)的危害第三步:評估風險第四步:確定預(yù)防風險的控制措施3）工作安全分析法3）工作安全分析表序號工作的主要步驟存在風險控制措施風險等級1234567894）安全檢查表分析安全檢查表分析是基于經(jīng)驗的方法，由分析人員列出一些項目，識別與一般工藝設(shè)備和操作有關(guān)的已知類型的危害、設(shè)計缺陷以及事故隱患。安全檢查分析表分析可用于對物質(zhì)、設(shè)備或操作規(guī)程的分析。下一頁安全檢查表的編制程序1.確定人員。要編制一個符合客觀實際，能全面識別系統(tǒng)危險性的安全檢查表，首先要建立一個編制小組，其成員包括熟悉系統(tǒng)的各方面人員；2.熟悉系統(tǒng)。包括系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能、工藝流程、操作條件、布置和已有的安全設(shè)施；3.收集資料。收集有關(guān)安全法律、法規(guī)、規(guī)程、標準、制度及本系統(tǒng)過去發(fā)生的事故資料，作為編制安全檢查表的依據(jù)；4.判別危險源。按功能或結(jié)構(gòu)將系統(tǒng)劃分為子系統(tǒng)或單元，逐個分析潛在的危險因素；5.列出安全檢查表。針對危險因素和有關(guān)規(guī)章制度、以往的事故教訓以及本單位的檢驗，確定安全檢查表的要點和內(nèi)容，然后按照一定的要求列出表格。4）安全檢查表分析車間工具編號檢查時間檢查結(jié)果序號檢查要點√×1外殼、手柄有否裂紋和破損2保護接地（零）線連接是否正確牢固……14是否設(shè)有專人保管檢查者檢查負責人表1手持電動工具安全檢查表表2滅火器安全檢查表序號安全檢查項目是或否備注1有足夠數(shù)量的手持滅火器嗎？2滅火器的放置地點能使任何人都容易馬上看到嗎？(容易看到，加標記且不宜放置太高)3通往滅火器的通道暢通無阻嗎？(任何時候通道上不應(yīng)有障礙物)4每個滅火器上都有有效的檢查標志嗎？(規(guī)定至少每兩年由專門人員檢查一次)5各滅火器對要捕滅的火災(zāi)適用嗎？(濕式滅火器或泡沫滅火器對電氣火災(zāi)不適用)6操作人員都熟悉滅火器的操作嗎？7是否已用其它滅火器取代了四氯化碳滅火器？8規(guī)定的所有地點都配備了滅火器嗎？9滅火藥劑易凍的滅火器(如濕式滅火器)采取了防凍措施嗎？10用過的或損壞的滅火器是否馬上更新了？檢查人：檢查日期：年月日航空安全教育五、風險管理和隱患排查411、風險管理風險管理：安全管理體系內(nèi)的一個正式過程，由系統(tǒng)和工作分析、危險源識別、風險分析、風險評價和風險控制組成。風險管理過程處于提供產(chǎn)品或服務(wù)的過程中，不是一個獨立的或特殊的過程。1）風險管理定義42風險管理系統(tǒng)和工作分析風險控制風險評價風險分析危險源識別1、風險管理風險管理啟動通知單系統(tǒng)和工作分析表單危險源識別表單風險分析和評價表單風險控制措施表單措施落實表單2）風險管理工作的實踐43風險控制（措施制定和審批）風險管理啟動風險控制（措施落實/跟蹤驗證）記錄保存（危險源庫修訂）系統(tǒng)和工作分析危險源辯識風險分析/評價活動分解要素分析危險源識別風險分析和評價風險控制措施措施落實啟動通知單45第一步是找出隱患通常是開展多種形式的安全檢查，及時準確地查出隱患。第二步是隱患整改防止或減少各種可能的事故觸發(fā)因素。第三步是動態(tài)監(jiān)控在隱患整改后或當系統(tǒng)處于正常運行時，隨時監(jiān)視，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的新隱患，實行“早期治理”以上三步必須環(huán)環(huán)相扣，缺一不可，反復進行，切實形成“隱患跟蹤控制閉環(huán)體系”。

一些單位安全檢查搞得轟轟烈烈，隱患也查出不少，但未及時治理，一談及整改就因各種原因而擱淺，最終導致事故發(fā)生。2、隱患排查體系2、隱患排查體系1）有新的法律，法規(guī)，標準規(guī)范或重新修訂的因該注意排查。2）組織機構(gòu)發(fā)生變化，人員作了新的調(diào)整時要注意排查。3）工作流程、工藝規(guī)程等發(fā)生變化時。4）外界環(huán)境發(fā)生變化時要注意環(huán)境的影響。5）外部事件、發(fā)生不安全事件要有一個新的認識。1）何時啟動隱患排查，以下情形我們因該及時組織進行相關(guān)專業(yè)的隱患排查462、隱患排查體系從作業(yè)現(xiàn)場、設(shè)備設(shè)施、人的行為、物的狀態(tài)和安全管理制度著手。識別作業(yè)場所、設(shè)備設(shè)施、人的行為、物的狀態(tài)和安全管理方面存在的缺陷。檢查物的狀況是否安全檢查人的行為是否安全檢查安全管理是否完善檢查環(huán)境是否合適需要考慮的因素？本班組風險點；各風險點可能發(fā)生事故的類別；過去發(fā)生事故情況；2）排查的要點472、隱患排查體系人應(yīng)按照“誰主管，誰負責”和“全過程，全方位，全天候”的原則，明確各崗位職責，各部門主要職責，保證一個有效的管理體制，努力做到及時發(fā)現(xiàn)及時消除隱患，保證企業(yè)安全生產(chǎn)。主要負責人要對事故隱患工作全面負責，保證治理工作順利進行，并制定有效的防范措施，明確負責人。責任到人，定期檢查、排查和日常管理結(jié)合，及時發(fā)現(xiàn)及時落實，不留死角，限期整改的按期必須完成，落實監(jiān)控，防患未然。及時報告：發(fā)現(xiàn)小的隱患及時整改，重大隱患及時上報，按照整改方案及時整改，并建立整改檔案。3）建立責任制度