護(hù)理病歷書寫要求及管理規(guī)定

一、選擇題

1.非精神科新入院患者，新入院前3天測體溫的頻率是（）［單選題］*

A.每日2次

B每日3次

C.每日4次V

2.護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)示（）［多選題］*

A.客觀V

B.真實V

C.準(zhǔn)確V

D.及時，

E.完整V

3.實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合

法護(hù)士（）［單選題］*

A.即時審閱V

B.8小時內(nèi)審閱

C.24小時內(nèi)審閱

4.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)（）［多選題］*

A.文字工整V

B.字跡清晰V

C.表述準(zhǔn)確V

D標(biāo)點符號應(yīng)用正確V

5.護(hù)理記錄錄入應(yīng)當(dāng)（），要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。［多選題］*

A.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語V

B.無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文V

C.一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間V

D.采用24小時制記錄V

6.護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括（）［多選題］*

A.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、各類護(hù)理評估表格V

B.知情同意書、出院指導(dǎo)與隨訪告知書V

C.各類護(hù)理評估量表、血糖監(jiān)測單V

7.哪些內(nèi)容由護(hù)士先在系統(tǒng)內(nèi)表格相應(yīng)時間欄內(nèi)錄入并由系統(tǒng)自動轉(zhuǎn)換到體溫單（）［多

選題］*

A.體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓V

B.出入量、大小便V

C.身高、體重V

8.監(jiān)測生命體征醫(yī)囑，錄入時間欄正確的是（）［多選題］*

A.Bid錄入在10,14V

B.Tid錄入在10,14,22V

C.Qid錄入在10,14,18,22V

9.入院時間在病房護(hù)士將患者拉入本病區(qū)安排床位那一刻由系統(tǒng)自動生成。出院時間由

病房護(hù)士辦妥出院手續(xù)將患者從本病區(qū)系統(tǒng)移出那一刻由系統(tǒng)自動生成。［判斷題］*

對V

錯

10.以下哪些事件的時間需由護(hù)士在體溫單中"事件登記"處手動錄入，要求具體到時

和分。（）［多選題］*

A.入院

B.出院

C.轉(zhuǎn)出

D轉(zhuǎn)入V

E.手術(shù)

F.死亡V

11.在體溫單中，患者死亡時間的記錄方法，正確的是（）［多選題］*

A.由系統(tǒng)自動生成

B.體溫單中的死亡時間與宣布臨床死亡的時間一致V

C.體溫單中的死亡時間與辦理出院結(jié)算的時間一致

D.刪除體溫單"事件登記"的出院時間V

E.在“事件登記"中，手動錄入死亡時間，添加"死亡"事件V

12.患者轉(zhuǎn)往其他病區(qū)，體溫單中的轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入時間均由系統(tǒng)自動生成。［判斷題］*

對

錯V

13.入院當(dāng)天應(yīng)測量并記錄體重，以后（）至少測量并記錄1次。［單選題］*

A.每周，

B每2周

C每月

14.住院患者測血壓至少（）［單選題］*

A.每3天1次

B.每5天1次

C.每周1次V

15發(fā)熱患者體溫在37.3℃~37.9℃,（）［單選題］*

A.每日測T、P、R二次（上、下午各一次），如下午4時體溫仍在37.3℃以上，晚上

八時再測一次，直至體溫正常后再測一天（一天2次）V

B.每4小時測T、P、R一次

C.每2小時測1次

D.每小時測一次

16發(fā)熱患者40（以上每小時測一次（）［單選題］*

A.每日測T、P、R二次（上、下午各一次）,如下午4時體溫仍在37.3T以上，晚上

八時再測一次，直至體溫正常后再測一天（一天2次）

B.每4小時測T、P、R一次

C.每2小時測1次

D每小時測一次V

17.發(fā)熱患者體溫在38℃~38.9℃時，（）［單選題］*

A.每日測T、P、R二次（上、下午各一次），如下午4時體溫仍在37.3℃以上，晚上

八時再測一次，直至體溫正常后再測一天（一天2次）

B.每4小時測T、P、R一次7

C.每2小時測1次

D每小時測一次

18.發(fā)熱患者體溫在39℃~39.9℃時，（）［單選題］*

A.每日測T、P、R二次（上、下午各一次），如下午4時體溫仍在37.3℃以上，晚上

八時再測一次，直至體溫正常后再測一天（一天2次）

B.每4小時測T、P、R一次

C.每2小時測1次V

D.每小時測一次

19.凡體溫超過38。（：的患者，在其體溫恢復(fù)正常后（），每天2次［單選題］*

A.再測量1天

B.再測量2天

C.再測量3天V

20.體溫單中，PPD皮試48小時皮試結(jié)果正確的記錄方法為（）［單選題］*

A.皮試結(jié)果由系統(tǒng)自動生成至體溫單V

B.體溫單眉欄勾選"PPD（72，’后，在該空格處手動填寫"72hPPD（-）"

C.體溫單眉欄勾選"PPD（72）'后，在該空格處手動填寫"48hPPD（-）"

21.體溫單中，PPD皮試72小時皮試結(jié)果正確的記錄方法為（）［單選題］*

A.皮試結(jié)果由系統(tǒng)自動生成至體溫單

B.體溫單眉欄勾選"PPD（72，’后，在該空格處手動填寫"72hPPD（-）"V

C.體溫單眉欄勾選"PPD（72）'后，在該空格處手動填寫"48hPPD（-）"

22.體溫曲線的繪制，錄入所測體溫的標(biāo)識符號正確的是（）［多選題］*

A.口溫用"?"表示V

B.腋溫用"x"表示V

C.肛溫用表示V

D.兩次體溫之間實線相連，均為藍(lán)色V

23.體溫單中，開始物理降溫（如冰敷、酒精拭浴、冰貼、降溫毯等）（）后應(yīng)測量體溫

1次，［單選題］*

A.30分鐘V

B.60分鐘

C.120分鐘

24.體溫單中，物理降溫后所測的體溫，畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以藍(lán)色"0"

表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連，錄入方法為體溫單眉欄內(nèi)勾選"物

理降溫"后，錄入降溫后體溫。［判斷題］*

對V

錯

25.體溫單中，物理降溫后，若體溫不降或上升者，錄入方法為（）［單選題］*

A.不繪制體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄V

B.在“物理降溫"眉欄處錄入實際測量的體溫

C.復(fù)測1次，在“物理降溫"眉欄處錄入復(fù)測后的體溫

26.患者測體溫為35℃以下，體溫單中如何標(biāo)記體溫不升（）［單選題］*

A.在體溫單"空白欄1"處填寫"體溫不升"

B輸入體溫值后，系統(tǒng)在體溫單中自動生成"體溫不升"V

C.在體溫單"物理降溫"處填寫"體溫不升

27.開始使用降溫毯、停止使用降溫毯時，體溫單應(yīng)勾選"呼吸機(jī)”眉欄后，分別在對

應(yīng)時間段標(biāo)記（）［多選題］*

A."降溫毯"V

B."撤降溫毯"V

C.”特殊物理降溫"

28.因診療活動外出、拒測、請假等未測體溫時，在體溫單35T線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)的

"未測原因"中選擇"外出"、"拒測"、"請假"等，前后兩次體溫曲線（X［單選題］*

A.藍(lán)色實線相連

B.藍(lán)色虛線相連

C.斷開不相連V

29體溫單中,開始和停止輔助呼吸的患者在表格相應(yīng)時間欄“呼吸機(jī)"中錄入（）［多

選題］*

A."輔助呼吸"V

B."停輔助呼吸"V

C.“人工呼吸"

30.體溫單中，血壓在體溫單中直接錄入測得數(shù)值，如因不合作,在相應(yīng)位置填寫"拒

測"，要在合作時補(bǔ)測，并記錄在實測時間內(nèi)。［判斷題］*

對V

錯

31.體溫單中，總?cè)肓俊⒖偝隽俊⒛蛄棵?4小時統(tǒng)計一次總量，并將數(shù)值錄入體溫單

（）欄，包括進(jìn)食進(jìn)水量、輸液輸血量，藥液量等。每天統(tǒng)計記錄。［單選題］*

A.6:00V

B.7:00

C.8:00

32.體溫單每天記錄大便1次，為（）的大便情況匯總。［單選題］*

A.8:00與次日8:00之間

B.9:00與次日9:00之間

C.10:00與次日10:00之間V

33.體溫單中，大便失禁或假肛，用（）表示。［單選題］*

A."*"V

B.11/E

C.*/E

D.1/E

34.灌腸后，排便次數(shù)表示為"排便次數(shù)/E"（Enema，簡稱E）,如灌腸前有排大便，

將灌腸前排便次數(shù)寫于分式的前面，如灌腸前有1次大便，灌腸后又有1次大便，體溫單

中應(yīng)錄入為（）［單選題］*

A.

B.11/EV

C//E

D.1/E

35.灌腸后有大便1次;體溫單中應(yīng)錄入為（）［單選題］*

A."*"

B.11/E

C.*/E

D.1/EV

36.體溫單中，（）表示灌腸后有多次大便［單選題］*

A."*"

B.ll/E

C//EV

D.l/E

37.體溫單中，（）表示灌腸2次后排便4次。［單選題］*

A."*"

B.11/E

C.*/E

D.4/2EV

38.體溫單中，記錄尿量的方法正確的有（）［多選題］*

A.自行排尿的患者，直接錄入尿量數(shù)值V

B.導(dǎo)尿患者的尿量則以“量/C"表示V

C.小便失禁用"*"表示V

39.體溫單中的其它欄，可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24小時痰量、嘔吐量、引流量等

記入,如"嘔吐物50ml"。［判斷題］*

對V

錯

40.醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為（）［多選題］*

A.紅色處方單

B.長期醫(yī)囑單，

C.臨時醫(yī)囑單，

41.一般情況下，（），搶救危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤

后經(jīng)雙人核對再執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時據(jù)實補(bǔ)開醫(yī)囑。［單選題］*

A.護(hù)士可執(zhí)行口頭醫(yī)囑

B.護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑V

42.臨時備用醫(yī)囑，即SOS醫(yī)囑，有效期為自醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑的時間起,（）有效。［單選

題］*

A.8小時內(nèi)

B.12小時內(nèi)V

C.24小時內(nèi)

43.日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時自動失效；夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，

如夜間未用，至次晨7時自動失效。［判斷題］*

對V

錯

44.臨時醫(yī)囑標(biāo)注"st”的,是要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在（）內(nèi)執(zhí)行。執(zhí)行臨時備用醫(yī)囑

應(yīng)在護(hù)理記錄中記錄，如未執(zhí)行則可以不記錄。［單選題］*

A.15分鐘

B.30分鐘V

C.40分鐘

45.首次護(hù)理記錄是對新入院患者進(jìn)行評估、風(fēng)險篩查、制訂護(hù)理計劃和進(jìn)行護(hù)理干預(yù)

的記錄。按照專科選用不同的首次護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括了（）四個部分，采取選項打"V"

或文字說明的方式填寫。［多選題］*

A.護(hù)理評估V

B.風(fēng)險篩查V

C護(hù)理計劃V

D.護(hù)理干預(yù)V

46.通過觀察、交談、體格檢查、查閱記錄及診斷報告等方式取得患者各項與護(hù)理相關(guān)

的健康資料，經(jīng)評估后逐項書寫，要求在（）完成。如遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及

時評估時，要求在患者入院（）完成。［單選題］*

A.本班內(nèi)，8h內(nèi)V

B.入院24h內(nèi)，8h內(nèi)

C.本班內(nèi),12h內(nèi)

47.首次護(hù)理記錄完成后須經(jīng)上級護(hù)士審閱、修改、補(bǔ)充并簽名，要求在（）完成。［單

選題］*

A.8小時

B.12小時

C.24小時V

48.一般情況下，首次護(hù)理記錄應(yīng)早于其它護(hù)理記錄；遇緊急情況如搶救、意外等應(yīng)及

時實時記錄在護(hù)理記錄單，時間可以早于首次護(hù)理記錄。［判斷題］*

對V

錯

49.患者在入院后又很快轉(zhuǎn)區(qū)的，受客觀條件限制轉(zhuǎn)出病區(qū)無法完成首次護(hù)理記錄的，

則轉(zhuǎn)出病區(qū)當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄中說明無法完成首次護(hù)理記錄的理由，由轉(zhuǎn)入病區(qū)完成首

次護(hù)理記錄。［判斷題］*

對，

錯

50.病程護(hù)理記錄是指對患者住院期間護(hù)理過程的動態(tài)性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容主要包括

病情觀察和評估、護(hù)理措施和效果評價。護(hù)理措施可分類為（）等。［多選題］*

A技術(shù)性護(hù)理V

B.生活照顧性護(hù)理V

C.心理護(hù)理，

D.健康教育V

51.在護(hù)理記錄的過程中，根據(jù)患者病情需要使用某種專科護(hù)理單或風(fēng)險評估單時，須

在“護(hù)理記錄”欄中有簡單的提示，如"詳見約束護(hù)理單"、"詳見壓瘡評估與預(yù)防記錄單"。

［判斷題］*

對V

錯

52.護(hù)理電子病歷系統(tǒng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，但復(fù)

制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。［判斷題］*

對V

錯

53.關(guān)于護(hù)理記錄頻次，正確的是（）［多選題］*

A.病情變化、需要監(jiān)護(hù)的患者實時和連續(xù)記錄V

B.病情穩(wěn)定的患者10天內(nèi)至少要記錄1次V

C.二級護(hù)理以下連續(xù)住院時間1年以上病情穩(wěn)定的慢性患者，每月最少記錄1次V

54.病重患者至少（）記錄一次，病危患者至少（）記錄一次，或遵醫(yī)囑，患者病情有

變化隨時記錄。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。［單選題］*

A.每4小時，每2小時V

B.每4小時，每1小時

C.每8小時，每2小時

55.記出入量的時間范圍為（）［單選題］*

A.6:00—次日6:00,在次日6:00統(tǒng)計總結(jié)

B.7:00—次日7:00,在次日7:00統(tǒng)計總結(jié)V

C.8:00—次日8:00,在次日8:00統(tǒng)計總結(jié)

56.入量包括（）等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計量的容器測量。［多選題］*

A.每日飲水、食物中的含水量V

B.TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）V

C輸入液量V

D.輸血V

57.出量指患者的（）等。［單選題］*

A.大小便量

B.嘔吐量、咯血量、痰量

C.胃腸減壓

D.腹腔抽出液及各種弓|流量

E.以上均是V

58.出入量的統(tǒng)計：每日統(tǒng)計1次，正確的操作方法是（）［多選題］*

A.護(hù)士在護(hù)理記錄中錄入患者所有出入量V

B.于次日晨7AM點擊”24小時統(tǒng)計"，系統(tǒng)自動計算出入量情況V

C.出入量數(shù)值轉(zhuǎn)記到體溫單上V

59.患者要求請假外出，體溫單的錄入方法正確的是（）［單選題］*

A.系統(tǒng)自動生成

B."事件登記”處手動錄入

C體溫單對應(yīng)時間段"未測原因"處錄入V

60.患者請假時，需在護(hù)理記錄上記錄（）［多選題］*

A.患者主要病情V

B.是否辦妥請假手續(xù)V

C.請假時間V

D.按醫(yī)囑帶藥V

E.外出指導(dǎo)意見V

61.患者請假回院后，護(hù)理文書書寫正確的是（）［多選題］*

A.當(dāng)天要測量T、P、R、BP,并記錄在體溫單相應(yīng)時間里V

B.在護(hù)理記錄回來時間、方式，測量T、P、R、BP數(shù)值，由誰陪同，回來時主要表現(xiàn)

及護(hù)理干預(yù)V

C.請假回院時病情穩(wěn)定，表現(xiàn)安靜，當(dāng)班記錄一次，如無特殊，下一班不用再記錄V

D.請假后未按時回院，需簡要記錄未回原因V

E.請假后直接辦理出院的患者，出院記錄要清晰記錄患者是否回院V

62.患者辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容包括（）［多選題］*

A.患者主要表現(xiàn)V

B.何時辦妥手續(xù)V

C.結(jié)算方式

D.何種方式轉(zhuǎn)往何區(qū)V

63.患者辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容包括（）［多選題］*

A.何時由何區(qū)轉(zhuǎn)入V

B.是否有欠費

C.轉(zhuǎn)入時主要表現(xiàn)V

D.主要護(hù)理措施V

64.患者發(fā)生擅自離院時間，護(hù)理記錄的內(nèi)容包括（）［多選題］*

A.何時如何發(fā)現(xiàn)患者擅自離院V

B.報告情況（包括報告方式、上級領(lǐng)導(dǎo)職稱、職務(wù)、事情經(jīng)過）V

C.何時用何種方式與家屬（或監(jiān)護(hù)人/單位）聯(lián)系V

D.反饋情況V

E.其它處理辦法V

65.患者擅自離院后回院，護(hù)理記錄的內(nèi)容包括（）［多選題］*

A.回院時間與方式（如中途追回、家屬帶回等）V