血液透析相關血流感染防控項目醫院感染管理科2023最新整理收集do

something一、血液透析相關血流感染防控項目團隊介紹項目成立時間：2013年8月8日參與科室：醫院感染管理科、血液透析中心項目人員：葉XX、陳XX、何XX、金XX、金XX、王XX二、血液透析相關血流感染防控項目介紹血液透析是醫院感染的高危因素之一，患者一旦發生血液透析相關血流感染，起病急，預后差，病因難以根除。衛生部以及省質控辦均要求每月上報醫院血液透析相關感染以監測醫院感染發生情況。我院通過2011年開始的與血液透析相關血液感染發生率監測數據顯示，2013年上半年感染發生率為0.14%，超過了2011年0.03%、2012年0.05%的發生率。為應對上升的感染率，我科與血液透析中心成立了血液透析相關血流感染防控項目小組，運用PDCA管理工具展開相關項目工作。圖1.2011年至2013年上半年透析相關感染率變化情況P（Plan）分析原因：2013.8.8院感科與血透中心護士長、院感質控醫生、院感質控護士在血透中心召開了2013年上半年與血液透析相關血液感染監測持續質量改進會議，應用魚骨圖進行分析，并利用頭腦風暴來探討原因，結果如下：P（Plan）經小組成員投票，選擇了以下可有效改進因素：1.診斷標準不一致：血透中心院感質控醫生認為與血液透析血液感染的診斷應以實驗室診斷為標準，而院感科認為臨床診斷和實驗室診斷均應作為院感上報和監測的標準，2013年上半年的3例感染病例中，2例為臨床診斷，1例為實驗室診斷。2011、2012年上報病例均為實驗室診斷病例。2.血培養的采樣未規范化。尤其是在病房的血透病人，考慮導管感染時血培養的采集不規范，影響診斷結果和后續治療。3.無菌操作需進一步加強。目前血透中心的血透管置管未采用無菌大單，醫生穿隔離衣的執行程度不高，部分護理過程手衛生執行仍需改進。4.透析患者及陪護的導管護理宣教不夠到位，部分老年病人行為不能自控，存在抓撓導管的現象，偶有病人有拔管現象（陳XX已拔管兩次）。5.血液透析導管為長期留置，透析導管的時間逐年增加導致有感染率上升的可能。P（Plan）確定目標：通過PDCA循環措施，降低血液透析相關血流感染發生率，長期目標實現感染零容忍。2014上半年ZEROP（Plan）計劃對策和實施方案：明確血液透析感染診斷標準和監測指標規范懷疑透析管相關血流感染的血培養采集流程執行最大限度的無菌操作要求強化手衛生依從性的督查加強血透室專職人員院感知識的培訓加強患者及陪護人員的宣教正確選擇透析通路D（Do）1.雙方同意應將監測結果細化，分別報告臨床診斷感染率、實驗室診斷感染率以

及總的感染率，以幫助臨床對數據結果的一個分析。同時血透中心院感質控醫生將進一步與中心主任探討并確認診斷判定標準。2.加強對血透中心以及病房（主要是十二病區）的導管相關感染血培養采集規范化培訓。要求導管血和外周血同時采集送檢，拔除導管的要進行雙側外周血采集以及導管頭同時送檢。已與十二區溝通，培養責任護士規范化采集導管血培養，合格后責任劃分，在透析期間的血培養，外周及中心均由血透室護士采集。病區由責任護士采集。3.血透中心配備無菌大單和無菌手術衣，實現置管時最大無菌屏障，采用無菌大單；操作人員必須戴口罩帽子、穿無菌手術衣；透析管口維護和上下機使用的皮膚消毒液，目前上機用物血透室自行準備，使用倍潔寧消毒，院感科建議改用含洗必泰的消毒劑，血透中心將對比觀察ICU的消毒過程進行比較后，考慮我院目前使用含洗必泰消毒劑中含有酒精成分，有色素沉著的可能，目前暫不更換消毒劑。4.對血透中心醫務人員的手衛生依從性進行暗訪調查5.科室集中學習，主要針對導管感染的報卡、標本采集規范、手衛生規范進行學習。6.加強對病人及陪護的宣教，導管盡量避免抓撓，避免打濕等。C（Check）1.檢查中發現，2013年8月份以來除一例患者懷疑透析管感染時中心靜脈血與外周血采集時間不一致（鄭XX），其余均能統一抽取。較上半年有較大升高。改進前與改進后標本采集合格率如下圖。C（Check）2.改進后科室對于臨時導管的插管給予配備隔離衣及大單，醫生護士都能做到。導管護理按規范進行。3.對醫護人員手依從性調查如下圖（主要為護士），無菌操作前、接觸體液后的手衛生依從性最高。接觸患者環境后、摘手套后手衛生依從性最低。經統計學分析，2013年12月各個手衛生時機的依從率較之前沒有統計學意義上的改變。圖3.不同手衛生時機手衛生依從率改變情況C（Check）4．科室學習次數、記錄檢查科室已經集中進行了手衛生的執行標準，有考核記錄。科室下半年也進行了上下機操作步驟的持續質量改進，當中包括無菌操作的進一步規范化。12區護士至我科學習如何采集導管血培養，但是應用還是不夠理想。科室將再次集中學習我院透析導管感染率的診斷標準。5．2013.7，透析中心共透析病例24例，其中血透置管病例9例；2014.1，透析中心共透析病例20例，其中血透置管病例7例。6．2013年7月至2014年7月，未發生新的透析管相關感染。A（Action）標準化和管理固化1.透析管相關血行感染預防控制Bundle(1)長期置管病人統一在麻醉科、透析中心醫生進行血透管置管；臨時置管病人在血透中心進行。(2)置管時：1）嚴格執行無菌技術操作規程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。2）嚴格按照《醫務人員手衛生規范》，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。3）置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。5）采用衛生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。(3)置管后：1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。2）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。3）醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生規范。4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。6）嚴格保證輸注液體的無菌。7）懷疑患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養。8）醫務人員應當每天對臨時導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。9）導管不宜常規更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管。A（Action）2.目前對于透析病人導管感染率尚無統一的診斷標準，為了能更準確的掌控感染率的變化，我科與院感科討論結果為，血培養有細菌的進行院感申報，血培養陰性的經臨床醫生診斷符合導管感染臨床診斷的也應上報。透析管相關感染診斷標準：臨床診斷：符合下述三條之一即可診斷透析管穿刺部位有膿液排除出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現）沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致經血管接入性操作，發熱>38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋病原學診斷：導管尖端培養和/或血液培養分離出有意義的病院微生物說明：導管尖端培養其接種方法應取導管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數≥15cfu/平板即為陽性從穿刺不穩抽血定量培養，細菌菌數≥100cfu/ml，或細菌菌數相當于對側同時取血培養的4~10倍，或對側同時取血培養出同種細菌（報陽時間提早2個小時以上）。A（Action）3.懷疑透析管相關感染時參照《xx醫院透析管相關血行感染監測的標準操作流程》。反省總結和下一步計劃1.目前還發現其他原因有可能造成導管的感染發生，如科室在透析期間的鹽水輸入經常會出現鹽水掛空現象，而