ICS11.020CCSC05CAWAORGSpecificationsforimplementingcomprehensivegeriatrIT/CAWAORG014—2024前言 42規范性引用文件 43術語和定義 44總體原則 55流程 56開展對象 67開展時機 68場地 69人員 610CGAI包 7 7 713證實方法 7附錄A（規范性）老年綜合評估及干預技術評估操作/干預項目及其參考工具 9附錄B（規范性）老年綜合評估及干預技術報告要求 12參考文獻 圖1“老年綜合評估及干預（CGAI）包”結構示意圖 5圖2老年綜合評估及干預流程圖 5表A.1老年綜合評估及干預技術評估操作及其參考工具 9表A.2老年綜合評估及干預技術干預項目及其參考工具 表B.1老年綜合評估及干預技術報告要求 T/CAWAORG014—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。請注意本文件某些內容可能涉及專利。本文件發布的機構不承擔識別專利的責任。本文件由北京醫院國家老年醫學中心、國家衛生健康委北京老年醫學研究所、南通大學附屬醫院、山東省泰山醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、合肥市第四人民醫院、上海大學附屬南通醫院、南寧市第一人民醫院、江蘇省老年病醫院（江蘇省省級機關醫院）、柳州市工人醫院、中國老年保健協會老年健康標準分會共同提出。本文件由中國老年保健協會歸口。本文件起草單位：北京醫院國家老年醫學中心、國家衛生健康委北京老年醫學研究所、南通大學附屬醫院、山東省泰山醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、合肥市第四人民醫院、上海大學附屬南通醫院、南寧市第一人民醫院、江蘇省老年病醫院（江蘇省省級機關醫院）、柳州市工人醫院、湖南省直中醫醫院、清華大學第一附屬醫院（北京華信醫院）、杭州市老年病醫院、思德庫（北京）養老服務信息技術創新研究院、深圳市龍崗區人民醫院、張家口市第一醫院、海口市人民醫院、安徽醫科大學第一附屬醫院、江西省九江市第五人民醫院、廣東省人民醫院、中國醫科大學附屬第一醫院、江蘇省常州市第一人民醫院、河南大學淮河醫院、南寧市第二人民醫院、蘇州大學附屬第二醫院、山東聊城市東昌府區中醫院、特色醫學中心、海南醫科大學第二附屬醫院、北京京煤集團總醫院、北京市大興區西紅門醫院、欽州市第一人民醫院、廣西壯族自治區江濱醫院、山西醫科大學附屬第一醫院、中國人民解放軍空總醫院、北京老年醫院、武漢市東湖醫院、常州大學、新疆維吾爾自治區人民醫院、秦皇島市工人醫院、青州市人民醫院、灤平縣中醫院、聊城市中心醫院、聊城市莘縣中醫醫院、秦皇島市第三醫院、首都醫科大學宣武醫院、中國航天科工集團七三一醫院、北京市豐臺區疾病預防控制中心、解放軍總醫院第九醫學中心、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院、華西醫院、第二軍醫大學長海醫院。本文件主要起草人：武文斌、周起、奚桓、羅鑭、劉新鳳、劉學政、吳桂華、孔曉明、劉英、歐陽曉俊、吳鋼、吳思亮、趙春梅、王維欣、呂仕超、朱婧、張燕飛、李榮杰、黃莉婷、陳維芊、洪亢亢、周琴、靳博華、史曉蘭、劉悅、姜媛媛、張潔、孫亮、常鑫淼、馬迪、劉君萌、崔佳、袁瑩、聶鑫、王海妍、張丹丹、楊寧、朱愿超、武冬冬、唐敏、田蘭寧、張旭昌、范冉冉、肖靜、柳江紅、梁菲菲、劉曉霞、吉家釵、周志宏、孫艷、蔣冬華、王小霞、袁莉莉、黃巧、張馨予、楊玉嬌、劉玉茹、李冬連、吳曙華、李萬仲蔡立霞、王麗惠、李慧、王永彬、魏一媚、張琳琳、李松良、黃翠艷、梁朝瑩、胡才友、呂淵、林衛、錢力、徐珊、宋岳濤、馬剛、成娜、張敏、呂良芬、劉金龍、王祥森、劉宇薇、馬麗娜、鈕立文、張晶晶、張志榮、岳文君、吳曉芬、曹立、陳海濤。T/CAWAORG014—2024老年綜合評估及干預技術是老年醫學的核心診療技術，但是該技術的應用在我國仍然處于起步階段。研究團隊分別于2020年和2023年對全國25省近150家醫療單位開展老年綜合評估的現狀進行了調查。調查結果顯示：目前我國二級及以上醫院的老年醫學科普遍開始了解該技術，但是對該技術缺乏實踐和標準規范。基于以上背景，本標準以北京醫院國家老年醫學中心老年醫學科為范式，并聯合多家利益相關單位對本技術的應用要點進行了討論；旨在解決該技術在應用層面所面臨的流程、開展時機、人員資質、操作內容、處方和報告不規范的問題。4T/CAWAORG014—2024老年綜合評估及干預技術應用規范本文件規定了老年綜合評估及干預技術開展的總體原則、流程、開展對象、開展時機、場地、人員、操作、評估報告等的要求，描述了對應的評價方式和方法。本文適用于各級醫療機構老年醫學科、開展老年綜合評估及干預的其他專科以及醫養結合機構。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T42195—2022老年人能力評估規范WS/T431—2023護理分級標準WS/T802-2022中國健康老年人標準WS/T484-2015老年人健康管理技術規范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1老年綜合評估及干預技術comprehensivegeriatricassessmentandintervention（CGAI）老年綜合評估及干預技術，又稱老年綜合評估。本標準定義老年綜合評估及干預技術為：對老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康、社會環境狀況等進行綜合診斷并給出相關干預或建議的過程；該技術的實踐旨在改善老年人健康狀態，提高其生活質量。3.2老年綜合評估及干預包（CGAI包）comprehensivegeriatricassessmentandinterventiontoolkitCGAI包是CGAI技術開展的整體形式。CGAI包由一系列健康評估及干預的項目組成；這些項目由一些列評估及干預工具（策略）完成評價和反映；工具或策略的選擇及操作細則根據已經發布的指南、共識、標準等證據確定（見圖1）。3.3老年綜合評估及干預項目（CGAI項目）comprehensivegeriatricassessmentandintervention指為提高老年人的生活質量、支持老年人功能發揮而制定的評估和干預的子維度，包括如“軀體功能”、“認知功能”等，這些項目構成了老年綜合評估及干預包（見圖1）。3.4老年綜合評估及干預工具（CGAI工具）comprehensivegeriatricassessmentandinterventionmeasurement指測量老年綜合評估及干預項目的量表、檢驗、檢查方法。如“起立步行實驗”、“FRIED衰弱5T/CAWAORG014—2024表型”、握力、“Beers”用藥指南等。老年綜合評估工具的使用方法可參考已經發布的標準如WS/T431-2023等（見圖1）。圖1“老年綜合評估及干預（CGAI）包”結構示意圖4總體原則4.1開展CGAI的目的是提高老年人生活質量，改善或維持老年人功能，具體包括但不限于：——老年綜合征篩查、診斷；——老年綜合征危險因素查找和干預；——合理引導老年患者專科就診方向，指導臨床轉診；——通過全面掌握老年健康情況，開展個性化臨床診療。4.2CGAI技術的實施，應至少對以下內容進行規范：——開展的流程;——開展的對象和時機;——開展的場地;——開展的人員（人員分類及資質）;——開展的內容（項目、工具、選擇）;——處方和報告。5流程開展流程應依次包括以下六個部分（見圖2——時機或需求確定；——評估項目選擇（形成“服務包”——處方開具；——展開操作；——結果及報告；——干預或轉診建議。6T/CAWAORG014—2024圖2老年綜合評估及干預流程圖6開展對象6.1住院病房的所有老人(≥60歲）都宜進行CGAI。6.2門診就診的老人如有衰弱、跌倒、共病、多重用藥、肌少癥等老年綜合征或風險，應推薦開展評估。6.3嚴重失能、失智的老人不宜進行CGAI，但可根據照護需求開展CGAI的部分項目。7開展時機7.1老年人入院、病情變化、出院時。7.2門診老人主動尋求體檢、康復、護理等保健行為時。7.3老年人健康狀況發生重大變化時。7.4老年人照護需求、場景發生變化（如醫院轉介養老院）時。8場地8.1場地應相對獨立。8.2場地應安全、舒適、滿足各項目或工具的操作空間。8.3宜建立獨立的老年綜合評估室或老年綜合評估區。9人員9.1人員分類CGAI人員應至少包括CGAI負責人、CGAI操作人兩類人員。9.2人員資質9.2.1CGAI負責人應至少具有以下一種資質：——老年醫學專業醫生；——接受過老年醫學培訓的專科或全科醫生。9.2.2CGAI操作人應為下列人員中的一種：——老年醫學專業醫生；——老年醫學專業護士；——受過CGAI培訓的護士；——受過CGAI培訓的醫學技術人員；——多學科團隊成員。9.3人員分工9.3.1CGAI負責人可負責以下至少一種工作：——時機判定；——處方開具；——技術操作；——結果解讀；——干預方案制定。9.3.2CGAI操作人員可負責：7T/CAWAORG014—2024——項目相關技術操作；——項目相關結果的解釋。10.1CGAI包內容框架10.1.1CGAI應包括評估、干預、隨訪三個部分。10.1.2CGAI應針對開展對象的整體健康狀態和各健康相關維度（項目）兩個層面展開。10.2CGAI項目開展要求10.2.1CGAI項目應至少選取老年軀體功能、認知功能、精神心理問題、營養、疾病、用藥六個維度。10.2.2除10.2.1外的其他項目可根據患者的特點進行開展，這些項目主要包括但不限于附表A.1和附表A.2所示的內容。10.3CGAI評估工具的使用10.3.1CGAI工具應具有科學性，應為經過驗證后的工具。10.3.2CGAI項目評估工具的選取應具有靈活性，應根據評估對象的需求、醫療條件、經濟水平等進行選擇。10.3.3相同醫療單位內應盡量使用相同的CGAI工具。10.3.4CGAI評估工具使用的方法、流程應標準統一。10.3.5宜使用以下推薦工具，詳細內容見附表A.1。10.3.6CGAI評估過程宜使用電子化工具。10.4CGAI干預工具（策略）的制定10.4.1CGAI干預是核心，所有的評估操作均應以干預為前提。10.4.2CGAI干預應考慮醫療機構內、醫養機構、照護機構、家庭或社區內的一個或多個場景。10.4.3CGAI干預應包括治療、宣教、轉診、照護計劃制定等必要過程。10.4.4CGAI干預宜根據我國或國際相應指南、共識、標準等進行，詳細內容見附表A.2。10.5CGAI項目開展次數及時間10.5.1應至少開展一次評估及干預和一次隨訪。10.5.2開展評估及干預的時間應根據患者具體情況：不應把所有的評估項目限制在同一時間段開展；評估和干預可同時或順次進行。10.5.3開展隨訪的時間應根據患者病情確定，隨訪可以線上或線下形式展開。11.1處方應以“CGAI包”的整體方案開出。11.2處方應明確出現“老年綜合評估及干預”等相關字樣。12.1應按照《衛生檔案管理暫行規定》衛辦發〔2008〕24號的有關條款對結果歸檔。12.2應標注解讀人、時間、患者基本特性等信息（見附表B.1）。12.3應標注評估工具的名稱、原始數值及項目診斷結果，詳細報告要求（見附表B.1）。12.4應報告包括老年人的總體評價結果。12.5應針對評估結果給出合理的干預建議。13證實方法8T/CAWAORG014—202413.1應具有完備的評估及干預資源，其內容包括但不限于：——CGAI開展的空間或評估室；——CGAI項目（庫）、工具（庫）、器械；——專門的評估人（包括負責人及操作人——評估及干預手冊。13.2應建立合理的運行制度，制度內容應包括但不限于：——政策、標準的支持；——場地及器械管理及應用要求；——人員資質、分工、協作信息；——人員定期培訓和質量控制制度；——工具的定期論證和更新制度；——項目及工具操作流程和注意事項制度；——醫囑及檔案的管理制度；——收費制度；——患者反饋及監管制度。13.3應建立完善的評估和干預記錄，記錄應包括但不限于：——患者處方及報告；——患者的隨訪；——各利益相關方的建議及反饋記錄。9T/CAWAORG014—2024老年綜合評估及干預技術評估操作/干預項目及其參考工具老年綜合評估及干預技術評估操作及其參考工具見表A.1；老年綜合評估及干預技術干預項目及其參考工具見表A.2。表A.1老年綜合評估及干預技術評估操作及其參考工具——評估可通過問診或相應診斷；——共病可選用共病診斷可使用查爾森共病指數等相關量表——可選用MMSE量表、Mini-cog等量表等。——可使用GDS-15等量表。——可使用耳語測試、讀報測試、音叉測試等。——可選用洼田飲水實驗或V-VST（容積-粘度測試）——可選用匹茲堡睡眠質量指數、阿森斯失眠量表（AIS）等工具。——可選用相關便秘評估量表。——可選用Braden壓瘡風險等評估量表。——可選用WS/T844—202、《安寧療護實踐指南（試行）》、姑息預后指數（PPI）、——參考視覺疼痛評分（FPS-R）。——可選用意識模糊評估表（CAM）。——Fried衰弱表型量表、衰弱指數、臨床衰弱等級量表（CFI）。——可選用《AsianWorkingGroupforSarcopenia:2019ConsensusUpdateonSarcopeniaDiagnosisandTr——可選用Morse量表，SPPB測試、Berg平衡測試等。ofolderinpatientsutilizingthemeasure——可選用WS/T802-2022中國健康老年人標準、DB31/T684—2013老年照護等級評估要求、GB/T42195—2022老年人能力T/CAWAORG014—2024表A.2老年綜合評估及干預技術干預項目及其參考工具——共病診療可參考《老年共病管理中國專家共識（2023）》——專科疾病可參考專科各基本診療指南——《老年人多重用藥評估與管理中國專家共識(2024)》——Beers等用藥指南——《老年人運動能力下降多學科決策模式中國專家共識（2024）》——《老年人軀體功能受損防控干預中國專家共識(2022)》——《體衛融合抗衰弱專家共識(2024)》——《認知訓練中國專家共識寫作組.認知訓練中國專家共識(2019)》——《Chineseexpertconelderly（2022）》——《中國認知障礙患者照料管理專家共識（2016）》——《精神障礙診療規范》2020版——《老年期抑郁障礙診療專家共識（2017）》——《老年人營養不良防控干預中國專家共識(2022)》（2019）》——《老年聽力損失診斷與干預專家共識（2019）》——《吞咽障礙膳食營養管理中國專家共識(2019)》——《中國吞咽障礙康復管理指南(2023)》——《中國成人失眠診斷與治療指南（2023版）》——《PrinciplesofpracticeInternationalGeriatricSleepMedicineTaskForce（2016）》——《老年人慢性便秘的評估與處理專家共識（2017）》——《老年人功能性便秘中西醫結合診療專家共識(2019)》——《中國慢性便秘專家共識意見(2019)》——PreventionandTreatmentofPressureUlcers/Injuries:ClinicalPractice——《男性壓力性尿失禁診斷與治療中國專家共識（2022）》——《盆腔器官脫垂伴壓力性尿失禁診斷與治療中國專家共識（2023）》——《老年尿失禁護理專家共識（2022）》求——《安寧療護實踐指南（試行2017）》——《姑息治療與安寧療護基本用藥指南》——《非阿片類鎮痛藥治療慢性疼痛病中國指南（2023）》——《中國慢性腰背痛診療指南（2024版）》——《綜合醫院譫妄診治中國專家共識(2021)》——《老年患者術后譫妄防治中國專家共識（2016）》——T/CAWAORG004-2023老年患者出院準備服務指南——《老年患者出院準備服務專家共識（2019版）》——《老年人衰弱預防中國專家共識（2022）》——《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識（2017）》——老年人肌少癥防控干預中國專家共識(2023)——《AsianWorkingGroupforDiagnosisandTreat——《InternationalClinicalPracticeGuidelinesforSarcopenia(ICFSR):Screening,DiagnosisandManagement（2018）》——《SummaryoftheUpdatedAmericanGeriatricsSociety/BritishGeriatricsT/CAWAORG014—2024（2011）》globalinitiative（2022）》——《Approachingperson-centeinpatientsutilizingt（2019）》T/CAWAORG014—2024老年綜合評估及干預技術報告要求老年綜合評估及干預技術報告要求見表B.1。表B.1老年綜合評估及干預技術報告要求——居住狀態；——婚姻狀態；——文化程度；）；——飲酒（史）。——各評判工具名稱、原始測量值（如得分）；——是否患有某種疾病；——疾病是否有明確診斷；——發病日期或年限；——是否具有共病；——干預或轉診意見。——各評判工具名稱、原始測量值（如得分）；——服用藥物種類；——服用藥物時間；——服用保健品種類；——服用藥物數量；——是否存在不當用藥或多重用藥；——干預或轉診意見。——各評判工具名稱、原始測量值（如握力、步速）；——軀體功能受損程度（如已經失能、半失能、健康、衰弱、衰弱風險）；——干預或轉診意見。——各評判工具名稱、原始測量值（如得分）；——認知功能受損程度（如癡呆、輕度癡呆、健康等）；——干預或轉診意見。——各評判工具名稱、原始測量值（如得分）；——精神心理受損程度（如是否孤獨、是否抑郁、是否焦慮等）；——社會或家庭支持程度，是否需要注意環境支持；——干預或轉診意見。——各評判工具名稱、原始測量值（如身體體質指數B）；）；——飲食情況（如是否存在厭食、是否存在口腔問題等）；——是否可干預，如何干預（如飲食結果調整、蛋白補充等）。——各評判工具名稱、原始測量值（如視力）；——視力是否損失（如視力下降但不影響生活）；T/CAWAORG014—2024）；——是否可干預，如何干預。——各評判工