妊娠診斷

妊娠分期妊娠全過程從末次月經(jīng)的第1日開始計(jì)算，孕齡280天。早期妊娠中期妊娠晚期妊娠第13周末之前第14～27周末第28周及其后早期妊娠胚胎形成、胎兒器官分化的關(guān)鍵時(shí)期（一）癥狀與體征：停經(jīng)1早孕反應(yīng)2尿頻3乳房變化4婦科檢查5育齡期有性生活史的健康婦女，平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)律，一旦出現(xiàn)月經(jīng)過期，應(yīng)考慮妊娠。停經(jīng)停經(jīng)10日以上，應(yīng)高度懷疑妊娠。停經(jīng)是妊娠最早最重要的癥狀停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐多于妊娠12周左右自然消失多發(fā)生在妊娠前3個(gè)月尿頻因前傾增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致當(dāng)子宮增大超出盆腔后，尿頻癥狀自然消失自覺乳房脹痛、檢查發(fā)現(xiàn)乳房體積逐漸增大乳房變化乳頭增大，乳頭及乳暈著色加深乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)，稱為蒙氏結(jié)節(jié)外陰色素加深，陰道粘膜和宮頸陰道部充血呈紫藍(lán)色婦科檢查停經(jīng)6～8周時(shí)，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱為黑加征（Hegarsign）子宮逐漸增大變軟，呈球形（二）輔助檢查：妊娠試驗(yàn)1超聲檢查2宮頸粘液檢查3基礎(chǔ)體溫測定41妊娠試驗(yàn)：妊娠后胎盤的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素（HCG），該激素存在于孕婦血清和尿液中，通過檢測血、尿標(biāo)本中HCG的含量，可輔助診斷早期妊娠。11超聲檢查：B超檢查是確定宮內(nèi)妊娠的金指標(biāo)，是檢查早期妊娠快速準(zhǔn)確的方法。21宮頸粘液檢查：3早孕者宮頸粘液量少而質(zhì)稠，涂片干燥后光鏡下見成行排列的橢圓體。羊齒狀結(jié)晶橢圓體1基礎(chǔ)體溫測定：基礎(chǔ)體溫雙向型的已婚婦女，如高溫相持續(xù)18日不下降，早孕可能性大；高溫相持續(xù)3周以上，則早孕可能性更大。4中晚期妊娠胎兒生長和各器官發(fā)育成熟的重要時(shí)期（一）病史與癥狀：有早期妊娠經(jīng)過，自覺腹部逐漸增大，自覺胎動(dòng)。1子宮增大：（二）體征與檢查：11胎動(dòng)：正常胎動(dòng)每小時(shí)3～5次21胎體：31胎心音：正常胎心音每分鐘110～160次41（三）輔助檢查：B超胎姿勢胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，其體積及體表面積均明顯縮小，整個(gè)胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形。胎兒在子宮內(nèi)的姿勢。正常胎姿勢為：胎產(chǎn)式胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。縱產(chǎn)式縱產(chǎn)式橫產(chǎn)式胎先露最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分。頭先露臀先露肩先露頭先露臀先露復(fù)合先露胎方位胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系。枕先露（95.55～97.55%）枕左前（LOA）枕左橫（LOT）枕左后（LOP）枕右前（ROA）枕右橫（ROT）枕右后（ROP）頦左前（LMA）頦左橫（LMT）頦左后（LMP）頦右前（RMA）頦右橫（RMT）頦右后（RMP）骶左前（LSA）骶左橫（LST）骶左后（LSP）骶右前（RSA）骶右橫（RST）骶右后（RSP）肩左前（LScA）肩左后（LScP）肩右前（RScA）肩右后（RScP）面先露（0.2%）臀先露（2～4%）肩先露（0.25%）枕先露的胎方位小結(jié)正常的胎姿勢為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前。縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)，每個(gè)指示點(diǎn)與母體骨盆入口的不同位置構(gòu)成不同的胎方位。胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)

……………確定是否為高危兒……………胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)12學(xué)習(xí)內(nèi)容確定是否為高危兒＊孕齡＜37周或≥42周；＊出生體重＜2500g；＊巨大兒（≥4000g）；＊出生后1分鐘Apgar評(píng)分≤4分；＊新生兒的兄姐有新生兒死亡。＊產(chǎn)時(shí)感染；＊高危孕產(chǎn)婦的胎兒；＊手術(shù)產(chǎn)兒；＊雙胎或多胎兒；2胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容妊娠早期1妊娠晚期3妊娠中期2＊行婦科檢查確定子宮大小及是否與孕周相符；＊

B超檢查在第5周見到妊娠囊；第6周時(shí)可見到胚芽和原始心管搏動(dòng)；＊妊娠9～13+6周B超測量胎兒頸項(xiàng)透明層和胎兒發(fā)育情況。妊娠早期………11＊手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍；＊監(jiān)測胎心率；＊應(yīng)用B超檢測胎頭發(fā)育、結(jié)構(gòu)異常的篩查與診斷；＊胎兒染色體異常的篩查及診斷。妊娠中期………22（1）常規(guī)產(chǎn)前檢查：

妊娠晚期………＊測宮底高度、腹圍；＊胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎方位＊胎心率3（2）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：

妊娠晚期………＊≥6次/2小時(shí)為正常＊＜6次/2小時(shí)或減少50%者提示胎兒缺氧可能

3（3）胎兒影像學(xué)監(jiān)測及血流動(dòng)力學(xué)檢查：

妊娠晚期………＊胎兒影像學(xué)監(jiān)測：可以檢查胎兒大小、胎動(dòng)及羊水情況；還可以進(jìn)行胎兒畸形篩查，發(fā)現(xiàn)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和胎兒體表畸形，且能判定胎位及胎盤位置、胎盤成熟度。對(duì)可疑胎兒心臟異常者還可應(yīng)用胎兒超聲心動(dòng)診斷儀對(duì)胎兒心臟的結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行檢查。＊血流動(dòng)力學(xué)檢查：監(jiān)測胎兒臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流。3（4）胎心聽診：

妊娠晚期………＊胎心率每分鐘110～160次；＊胎兒缺氧時(shí)會(huì)出現(xiàn)胎心率增快；＊缺氧繼續(xù)發(fā)展則表現(xiàn)為胎心率過緩。

（5）電子胎兒監(jiān)護(hù)：

妊娠晚期………

----電子胎兒監(jiān)護(hù)儀在臨床上廣泛應(yīng)用，能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率（FHR）的動(dòng)態(tài)變化，也可以了解胎心與胎動(dòng)及宮縮之間的關(guān)系，評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危情況。

＊監(jiān)護(hù)可在妊娠34周開始，高危妊娠孕婦酌情提前。

胎心率基線（BFHR）：指在無胎動(dòng)和無子宮收縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。

監(jiān)測胎心率正常值：110～160bpm胎動(dòng)過速：＞160bpm胎動(dòng)過緩：＜110bpm

胎心率變異：指胎心率有小的周期性波動(dòng)。

指胎心率上下擺動(dòng)波的高度；振幅變動(dòng)范圍正常為6～25bpm

擺動(dòng)振幅擺動(dòng)頻率指1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)；正常為≥6次

基線擺動(dòng)是胎兒健康的表現(xiàn)基線變平提示胎兒儲(chǔ)備能力喪失胎心率一過性變化：指受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平。是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。

加速減速加速＊原因可能是胎兒軀干或臍靜脈暫時(shí)受壓；＊散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無害的；＊臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。指宮縮時(shí)胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間﹥15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)。

減速指隨宮縮時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢。宮縮時(shí)胎頭受壓引起宮縮時(shí)臍帶受壓引起胎盤功能不良，胎兒缺氧早期減速（ED）變異減速（VD）晚期減速（LD）早期減速：胎心率減速與宮縮幾乎同時(shí)開始，胎心率最低點(diǎn)在宮縮的高峰，下降幅度＜50bpm，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快。變異減速：胎心率變異形態(tài)不規(guī)則，減速與宮縮無恒定關(guān)系，持續(xù)時(shí)間長短不一，恢復(fù)迅速，下降幅度＞70bpm。晚期減速：胎心率減速在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，下降緩慢，下降幅度＜50bpm，持續(xù)時(shí)間長，恢復(fù)緩慢。無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）：觀察無宮縮、無外界負(fù)荷刺激情況下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒儲(chǔ)備能力。

預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力參數(shù)

反應(yīng)型

可疑型

無反應(yīng)型

基線

110～160次/分

100～110次/分＞160次/分＜30分鐘

基線上升

＜100次/分

＞160次/分＞30分鐘

基線不確定

變異

6～25次/分（中等變異）

≤5次/分（無變異及最小變異）

≤5次/分

≥25次/分＞10分鐘

正弦型

減速

無減速或偶發(fā)變異減速持續(xù)短于30秒

變異減速持續(xù)30～60秒

變異減速時(shí)間超過60秒

晚期減速

加速

20分鐘內(nèi)≥2次

加速超過15次/分，持續(xù)15秒

20分鐘內(nèi)＜2次加速超過15次/分，持續(xù)15秒20分鐘內(nèi)＜1次加速超過15次/分，持續(xù)15秒處理

觀察或進(jìn)一步評(píng)估

需要進(jìn)一步評(píng)估

（復(fù)查NST）

全面評(píng)估胎兒狀況

生物物理評(píng)分

及時(shí)終止妊娠

縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT，宮縮應(yīng)激試驗(yàn)CST）：誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎兒的貯備能力。

預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力3Ⅰ類

滿足下列條件：

胎心率基線110～160次/分

基線變異為中度變異

沒有晚期減速及變異減速

存在或者缺乏早期減速、加速提示觀察時(shí)胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護(hù)，不需采取特殊措施。Ⅱ類

除了第Ⅰ類和第Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)的其他情況均屬于第Ⅱ類。尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)、采取其他評(píng)估方法來判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況。Ⅲ類

有兩種情況：

①胎心率基線無變異且存在下面之一：

復(fù)發(fā)性晚期減速

復(fù)發(fā)性變異減速

胎心過緩

②正弦波型提示在觀察時(shí)胎兒存在酸堿平衡紊亂即胎兒缺氧，應(yīng)該立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包括改變?cè)袐D體位、給孕婦吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施，如果這些措施均不奏效，應(yīng)該緊急終止妊娠。----利用電子胎兒監(jiān)護(hù)和B超聯(lián)合檢測胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。胎兒生物物理監(jiān)測3＊滿分10分；＊10～8分無急慢性缺氧；＊6～4分有急性或慢性缺氧；＊4～2分有急性缺氧伴慢性缺氧；＊0分有急慢性缺氧。

3項(xiàng)目2分（正常）0分（異常）無應(yīng)激試驗(yàn)（20分鐘）≥2次胎動(dòng)伴胎心加速≥15bpm，持續(xù)≥15秒﹤2次胎動(dòng)，胎心加速﹤15bpm，持續(xù)﹤15秒胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)（30分鐘）≥1次，持續(xù)≥30秒無或持續(xù)﹤30秒胎動(dòng)（30分鐘）≥3次軀干和肢體活動(dòng)（連續(xù)出現(xiàn)計(jì)1次）≤2次軀干和肢體活動(dòng)無活動(dòng)或肢體完全伸展肌張力≥1次軀干和肢體伸展復(fù)屈，手指攤開合攏無活動(dòng)；肢體完全伸展；伸展緩慢，部分復(fù)屈羊水量最大羊水暗區(qū)垂直直徑≥2cm無或最大暗區(qū)垂直直徑﹤2cm孕期檢查

產(chǎn)前檢查的目的＊產(chǎn)前檢查是監(jiān)測胎兒發(fā)育和宮內(nèi)生長環(huán)境，監(jiān)護(hù)孕婦各系統(tǒng)變化，促進(jìn)健康教育與咨詢，提高妊娠質(zhì)量，減少出生缺陷的重要措施。＊規(guī)范和系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查是確保母兒健康與安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。＊妊娠早、中和晚期孕婦與胎兒的變化不同，產(chǎn)前檢查的次數(shù)與內(nèi)容也不相同。產(chǎn)前檢查的時(shí)間與次數(shù)＊首次產(chǎn)前檢查的時(shí)間應(yīng)從確診早孕開始。＊一般情況下，首次檢查時(shí)間應(yīng)在6～8周為宜，妊娠20～36周為每4周檢查1次，妊娠37周以后每周檢查1次，共行產(chǎn)前檢查9～11次。＊高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)。確定孕婦和胎兒的健康狀況1首次產(chǎn)前檢查估計(jì)和核對(duì)孕期或胎齡2制定產(chǎn)前檢查計(jì)劃3一、健康史1、一般資料：年齡職業(yè)其他年齡小于18歲容易發(fā)生難產(chǎn)，35歲以上的初孕婦容易發(fā)生妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)力異常等疾病。如接觸有毒、有害或放射性物質(zhì)的孕婦，在妊娠早期可能造成流產(chǎn)或胎兒畸形。孕婦的受教育情況、飲食生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況。2、本次妊娠經(jīng)過：＊了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史、發(fā)熱、出血史；＊飲食營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運(yùn)動(dòng)及睡眠、大小便情況等。3、推算預(yù)產(chǎn)期：按末次月經(jīng)第1日算起，月份加9或減3，日數(shù)加7。＊末次月經(jīng)第1日是2016年3月1日，預(yù)產(chǎn)期應(yīng)為2016年12月8日。如末次月經(jīng)記不清或哺乳期月經(jīng)尚未來潮而受孕＊可根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間、胎動(dòng)開始時(shí)間、子宮底高度和B超

檢查的孕囊大小、頭臀長度、胎頭雙頂徑及股骨長度值推算。

4、月經(jīng)史：月經(jīng)周期的長短影響了預(yù)產(chǎn)期的推算和胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測。5、孕產(chǎn)史：6、既往史：7、家族史：初產(chǎn)婦應(yīng)了解孕次、流產(chǎn)史；經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無產(chǎn)后出血史，了解出生時(shí)新生兒情況。了解妊娠前有無高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎、結(jié)核等疾病，有無做過手術(shù)。詢問家族中有無妊娠合并癥、雙胎妊娠及其他遺傳性疾病。8、配偶情況：詢問健康狀況、有無遺傳性疾病、有無不良嗜好及傳染性疾病。二、全身檢查＊觀察孕婦發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀態(tài)；＊注意步態(tài)及身高，身材矮小者（＜145cm）常伴有骨盆狹窄；＊測量體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），BMI=體重（Kg）/[身高（m）]2；＊測量血壓，正常血壓不應(yīng)超過140/90mmHg；＊檢查孕婦乳房發(fā)育情況及心、肺、肝、脾、腎等重要器官有無異常；＊檢查脊柱、四肢有無畸形，腹壁、下肢有無水腫；＊常規(guī)婦科檢查了解生殖道發(fā)育情況，是否有畸形。進(jìn)行必要的輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、HBsAg、梅毒螺旋體、HIV篩查和B超檢查。妊娠早期B超檢查可確定是否宮內(nèi)妊娠和孕周，胎兒是否存活、胎兒數(shù)量等。三、輔助檢查2、營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)4、避免接觸有害物質(zhì)6、改變不良的生活習(xí)慣1、妊娠后陰道出血的認(rèn)識(shí)和預(yù)防7、保持心理健康，解除精神壓力四、健康教育3、補(bǔ)充葉酸0.4～0.8mg/d至妊娠3個(gè)月5、慎用藥物妊娠中晚期檢查的目的了解前次產(chǎn)前檢查后有何不適1確定孕婦和胎兒的健康狀況2指導(dǎo)此次檢查后的注意事項(xiàng)31、詢問產(chǎn)婦：＊有無異常情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、水腫、腹痛、陰道流血、

陰道分泌物異常、胎動(dòng)變化等情況；＊詢問飲食、睡眠及運(yùn)動(dòng)情況。妊娠中晚期檢查的內(nèi)容2、全身檢查：＊測量血壓、體重＊檢查有無水腫或其他異常3、產(chǎn)科檢查：（1）腹部檢查（2）骨盆測量（3）陰道檢查（4）肛門指診檢查（5）胎兒情況的檢查（1）腹部檢查視診：注意腹部形狀和大小多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多腹部過大、宮底過高腹部過小、宮底過低胎兒生長受限、孕周推算錯(cuò)誤腹部兩側(cè)向外膨出伴宮底位置較低肩先露尖腹或懸垂腹骨盆狹窄1觸診：測量宮高和腹圍2觸診：四步觸診3聽診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚4（2）骨盆測量骨盆外測量骨盆內(nèi)測量（3）陰道檢查：在妊娠早期初診時(shí)，可作盆腔雙合診檢查。妊娠24周左右首次產(chǎn)前檢查時(shí)需測量對(duì)角徑。（4）肛門指診檢查：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并測量出口后矢狀徑。（5）胎兒情況：檢查胎產(chǎn)式、胎方位、胎心率、胎兒大小（包括生長速度）、胎動(dòng)及羊水量。常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、糖耐量、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道分泌物。根據(jù)具體情況作下列檢查：（1）出現(xiàn)妊娠合并癥，按需要進(jìn)行血液化學(xué)、電解質(zhì)測定以及胸部X線透視、心電圖、乙型肝炎抗原抗體檢查；（2）對(duì)胎位不清、聽不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查；（3）對(duì)高齡孕婦、有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病的孕婦，應(yīng)作唐氏篩查、監(jiān)測血甲胎蛋白、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。4、輔助檢查5、健康教育進(jìn)行衛(wèi)生教育預(yù)約下次復(fù)診日期便秘痔瘡消化系統(tǒng)癥狀下肢及外陰靜脈曲張腰背痛貧血下肢肌肉痙攣下肢水腫仰臥位低血壓135792468妊娠期常見癥狀及處理＊腸蠕動(dòng)及腸張力減弱，排空時(shí)間延長，水分被腸壁吸收，加之增大妊娠子宮及胎先露部對(duì)腸道下段壓迫，常會(huì)引起便秘。＊禁用峻瀉劑，也不應(yīng)灌腸，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。＊每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成按時(shí)排便的良好習(xí)慣。便秘：1＊每日清晨飲一杯開水，多吃易消化的、含有纖維素多的新鮮蔬菜

和水果。＊系因增大妊娠子宮或妊娠期便秘使痔靜脈回流受阻，引起

直腸靜脈壓升高。＊溫水坐浴、服用緩瀉劑可緩解痔瘡引起的疼痛和腫脹感。痔瘡：2＊多吃蔬菜和少吃辛辣食物＊應(yīng)少食、多餐，忌油膩的食物。

消化系統(tǒng)癥狀：3＊維生素B610～20mg，每日3次口服。＊消化不