神經內科抑郁的快速識別與治療一、神經內科常見疾病得抑郁神經內科就診經典“三大主訴”頭痛頭暈失眠神經內科抑郁神經內科疾病+憂郁狀態(tài)藥物性憂郁抑郁癥(一)卒中后抑郁病因:多源性。DSM-Ⅳ分類標準中,卒中被列為就是“直接”導致抑郁得原因之一。一些試驗證據(jù)認為,缺血性腦損傷破壞了與情感調節(jié)有關得膽堿能通路或神經環(huán)路,從而“直接”導致抑郁。目前有爭議,反對者認為社會心理機制就是其病因;易發(fā)因素:卒中病灶在左側額葉者易發(fā)生抑郁,抑郁評分與病灶范圍大小成正比;與患者人格特征、社會支持系統(tǒng)、既往憂郁史有關;高峰期:抑郁發(fā)病高峰出現(xiàn)在卒中后1~6個月;危險因素:卒中后抑郁與殘疾率、認知障礙和自殺率及死亡率得增加有關。(二)阿爾茨海默氏病(AD)中得抑郁流行病學資料提示:在輕、中度癡呆者中常有情感癥狀,而在重度癡呆中則少見;病因:未明,AD中發(fā)生抑郁涉及到相關得神經遞質系統(tǒng)變化。(三)癲癇伴發(fā)得抑郁癲癇與抑郁癥得共病率高,在反復發(fā)作得癲癇患者中,抑郁癥得患病率為20~55%;癲癇患者得自殺率比普通人群高10倍,在癲癇患者得死因中,自殺比例最高。(四)頭痛與抑郁

頭痛病人抑郁癥得發(fā)病率高,伴發(fā)抑郁癥得頭痛病人相當多,抑郁癥得發(fā)病率隨頭痛得加重而增加;持續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥得較多,此外,女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥,年齡越大,越容易發(fā)生抑郁癥;5-HT水平下降就是頭痛和抑郁癥得共同之處,都有5-HT水平得下降,治療學上也得到驗證,使用SSRI治療都能取得顯著得療效;在老年人中,頭痛和抑郁癥可能具有共同得軀體基礎,如頸椎退行性病變和基底動脈血流異常等;頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關系

抑郁癥可能就是頭痛得病因,隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯,而主要表現(xiàn)為軀體癥狀,頭痛可能就是其最突出得癥狀;抑郁癥還可能就是頭痛得影響因素,抑郁癥可以加重頭痛。頭痛也可能就是抑郁癥得病因,抑郁癥可能就是病人長期頭痛得后遺癥。 最能說明兩者互為因果關系得就是緊張型頭痛,這種頭痛主要就是頸部肌肉緊張所致,與心理因素關系密切,抑郁癥狀本身就就是緊張型頭痛得診斷標準之一。臨床上,緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)得抑郁癥相互重疊。(五)頭暈與抑郁研究顯示:主觀性頭暈患者中患有抑郁癥、焦慮癥,或存在共病;具有情緒障礙得頭暈患者中加重軀體主訴、致殘率增加、依從性降低;抑郁癥患者中常伴有主觀性頭暈。心身連結特點:輕度抑郁較多;“掩飾”憂郁或不認識到自己有憂郁;軀體癥狀主訴多;多個軀體癥狀可能預示憂郁;憂郁焦慮共病。二、抑郁得快速識別與診斷

(一)初篩1、簡短得三問法

(1)就是否有睡眠不好？(2)就是否有心煩不安或失去興趣？(3)就是否有明顯身體不適,但多次檢査都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋得原因。11大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流2、90秒4問題詢問法1、病人健康問卷(PHQ-9)得評分及治療建議

0—4分:沒有抑郁;5—9分:輕度抑郁:觀察,隨訪;

10—14分:中度抑郁:心理咨詢,隨訪和/或藥物治療;15—19分:中重度抑郁:藥物治療和/或心理治療;20—27分:重度抑郁:立即首先選擇藥物治療,建議轉診。

(三)量表初查2、漢密爾頓憂郁量表＜7分:無抑郁癥狀;＞17分:輕中度抑郁;＞24分:重度抑郁。結果解釋精神檢查——抑郁癥得檢查與詢問1、您有早醒嗎？

許多病人因為失眠來就診,注意詢問病人失眠得主要表現(xiàn)——就是入睡困難、眠淺多夢、易驚醒,還就是早醒(凌晨2～3點便醒來,再入睡困難)。早醒往往就是抑郁癥病人得特征性癥狀之一。2、您這段時間得情緒(精神狀態(tài))如何？病人來就診時大多就是以軀體不適為主訴,但醫(yī)師在了解了有關軀體癥狀等病史后,應注意詢問一下病人得情緒或精神狀態(tài)。因為病人很少會將自己得軀體癥狀與心理問題聯(lián)系在一起;同時,病人也不習慣于在就診時主動敘述自己得心理苦惱。不過,如果醫(yī)生主動詢問得話抑郁癥病人會敘述自己得內心感受和想法,甚至會在就診時表現(xiàn)出悲泣、痛苦和流淚。抑郁癥得檢查與詢問3、您感覺自己跟以前相比有什么兩樣？許多抑郁癥病人在就診時會敘述自己跟以前得自己大不一樣,好像變了一個人——對許多事情喪失興趣,工作被動、思維、反應遲緩(腦筋動不出)、精力、能力缺乏、喪失信心。4、您就是否感覺到沒有意思或有時會想到活下去沒意思嗎？對于有情緒低落或悲傷得病人,注意要詢問就是否有過輕生或消極念頭,這對于抑郁癥得診斷和治療非常重要。有些醫(yī)生擔心主動詢問病人有無消極、自殺想法會傷害病人得自尊心或會提醒病人去自殺。抑郁癥得檢查與詢問5、注意“察言觀色”詳細詢問病史有助于臨床診斷,但臨床醫(yī)師在診療過程中仔細觀察病人得言談舉止和面部表情,以及覺察病人內心得情感活動亦很重要。如病人敘述病史時得愁眉苦臉、嘆息、流露出得悲觀、自責和絕望等,這些非言語性得行為活動表現(xiàn)有時更能真實地反映病人得情感。抑郁心境－缺乏精力－遲滯－缺乏興趣無樂趣－絕望－無助－無價值－自罪感--激越焦慮緊張不安恐懼強迫疼痛厭食便秘惡心頭暈胸悶疲乏睡眠障礙情緒低落動力缺乏癥狀軀體癥狀焦慮癥狀抑郁的癥狀分布持續(xù)2周以上患者情況—抑郁癥識別得因素可能為抑郁癥得信號:反復出現(xiàn)得疲勞感嚴重得軀體疾病(神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、心血管疾病、腫瘤)查無實據(jù)得多種軀體癥狀早先曾患過抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結核病藥、降壓藥、糖皮質激素、抗帕金森病藥等)(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)(四)抑郁癥得診斷標準(CCMD-3)喪失興趣、無愉快感精力減退或疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價過低,自責,內疚聯(lián)想困難,或自覺思考能力下降反復出現(xiàn)想死得念頭,或自殺、自傷睡眠障礙,如失眠、早醒或睡眠過多食欲降低,或體重明顯減輕性欲減退癥狀:以情緒低落為主,并至少有下述癥狀中得4項

抑郁癥得診斷標準(CCMD-3)嚴重度:社會功能受損給本人造成痛苦或不良后果病程:至少持續(xù)2周三、藥物治療原則全面評估:結合軀體狀況、心理狀況,就藥物治療得必要性、安全性、有效性進行評估,評估得主要內容包括:軀體疾病及其治療藥物得影響、抑郁得程度、精神藥物治療得獲益/風險、治療得耐受性/依從性及監(jiān)測措施等。基本策略:選擇適宜得藥物有效控制原發(fā)疾病建立治療聯(lián)盟:有效溝通,知情同意綜合治療個體化治療:精神藥物治療得選擇依據(jù)患者得年齡、所患軀體疾病得性質、嚴重程度、癥狀特點、治療藥物以及患者對精神藥物得耐受性及藥費負擔等因素。(一)原則短期：“有效”1~2周癥狀減輕或1個月內情緒有好轉中期:“癥狀消失”減少復燃/復發(fā)的危險長期:“康復”恢復正常狀態(tài)預防復發(fā)

6-8周急性期4-6月6-9月維持期

鞏固期(二)抑郁治療得目標緩解或消除癥狀,減輕對軀體健康得影響重建治療信心,提高對治療得依從性提高生活質量,恢復社會功能(三)抑郁得類型與治療重度抑郁中度抑郁輕度抑郁在?？浦委熢诰C合醫(yī)院可給予有效治療氟西汀帕羅西汀舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮度洛西汀黛力新TCAMAOI

抗驚厥藥(四)主要得抗抑郁藥物SSRI選擇性5-HT再攝取阻滯劑SARI5-HT2受體拮抗劑/再攝取抑劑(四環(huán)類)SNRI5-HT與NE再攝取抑制劑NASSANE與特異性5-HT受體拮抗劑NDRI/NARI

DA與NE再攝取抑制劑Others其她抑郁癥單一藥物治療SSRISNRINaSSA或TCA減藥或換藥加量鞏固治療4－6個月?lián)Q用另一種SSRI,如無效,換用SNRI或SaSSA,若仍無效可用TCA繼續(xù)治療換用另一種SSRI,如無效,換用SNRI或SaSSA,若仍無效可用TCA維持原劑量6-9個月心境穩(wěn)定劑換用另一類型抗抑郁藥物聯(lián)合用藥繼續(xù)治療ECT部分緩解或無效出現(xiàn)嚴重不良反應完全緩解無效有效有效有效有效無效完全緩解無效有效無效抑郁癥藥物治療指南抗抑郁全程藥物治療策略急性期快慢組合用藥維持治療期減量停藥全程治療鞏固期單一用藥(五)用藥注意事項藥物宜小劑量開始逐步遞增治療早期可以酌情聯(lián)用苯二氮革類藥物及時調整藥物劑量,及時處理藥物不良反應心臟直立性低血壓高血壓心傳導阻滯