外科疾病護理

第十三章腹部疾病病人的護理

學習目標

1.掌握急性腹膜炎、腹部損傷病人的護理評估和護理措施。

2.熟悉急性腹膜炎、腹部損傷病人的護理診斷與合作性問題。

3.掌握胃腸減壓術及護理。

4.掌握急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人護理常用專業英語詞匯和

術語。

5.熟悉腹外疝、胃、十二指腸潰瘍、胃癌、急性闌尾炎、腸梗阻、

結直腸癌、直腸肛管良性疾病病人的護理診斷及合作性問題。

6.掌握腹外疝、胃、十二指腸潰瘍、胃癌、急性闌尾炎、腸梗阻、

結直腸癌、直腸肛管良性疾病病人的護理評估和護理措施。

7.熟悉各類急性腹痛的特點，掌握外科外科急腹癥的護理評估和護

理措施。

8.掌握胃腸疾病病人護理常用專業英語詞匯和術語。

9.熟悉肝膿腫病人的護理評估和護理措施。

10.掌握原發性肝癌、門脈高壓癥、膽道疾病、胰腺癌病人的護理評

估和護理措施。

11.了解肝膽胰常見疾病病人的護理診斷及合作性問題。

12.掌握肝膽胰疾病病人護理常用專業英語詞匯和術語。

急性腹膜炎、腹部損傷是外科常見的急腹癥。局限性腹膜炎和單純性

腹壁損傷的病情一般較輕，但彌漫性腹膜炎、腹腔內器官損傷的病情較復

雜、嚴重，搶救不及時將導致病人死亡。所以，對這類病人進行及時、正

確的診斷和處理，是降低病死率的關鍵，也是臨床護理工作的重點。

第一節急性化膿性腹膜炎病人的護理

腹膜分為相互連續的壁層腹膜和臟層腹膜兩部分，具有潤滑、滲出和

吸收、防御和修復等生理功能。壁層腹膜主要受體神經的支配，對各種刺

激敏感，痛覺定位準確。腹前壁腹膜在炎癥時，可出現局部疼痛、壓痛和

腹肌緊張。臟層腹膜受自主神經支配，對牽拉、胃腸腔壓力增加或炎癥、

壓迫等刺激比較敏感，痛覺定位較差，重刺激時常可引起心率變慢、血壓

下降和腸麻痹。

急性腹膜炎(acuteperitonitis)是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的急性炎癥,

可由細菌感染、化學性或物理性損傷等引起。按病因分為細菌性和非細菌

性兩類。按累及的范圍可分為彌漫性腹膜炎和局限性腹膜炎兩類。按發病

機制可分為原發性腹膜炎和繼發性腹膜炎兩類。繼發性腹膜炎主要繼發于

腹腔內臟器的炎癥、穿孔、破裂、外傷、手術等，主要致病菌是大腸桿菌，

其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌等，大多為混合感染。原發性腹膜炎是指腹腔

內無原發病灶，細菌經血行、泌尿道、女性生殖道等途徑播散至腹腔，引

起腹膜炎，致病菌多為溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌或大腸桿菌，多見于營

養不良或抵抗力下降的兒童。臨床上的急性腹膜炎多指繼發性的急性化膿

性腹膜炎，是常見的外科急腹癥。

細菌或胃腸內容物進入腹腔后，腹膜受刺激而充血、水腫、失去原有

光澤，并產生大量漿液性滲出液，以稀釋腹腔內的毒素；滲出液中的巨噬

細胞、中性粒細胞，以及細菌、壞死組織和凝固的纖維蛋白，使滲出液變

混濁而成為膿液。膿液呈黃綠色，有糞臭味。病變輕者，大網膜包裹，形

成局限性腹膜炎或膿腫。病變加重，腹膜嚴重充血和水腫，滲出大量液體，

引起脫水和電解質紊亂；血漿蛋白降低，加之腸管麻痹后腹腔內大量積液

使血容量明顯減少；細菌入血、毒素吸收，易導致感染性休克；腸管擴張，

使膈肌抬高而影響血液循環和氣體交換，可加重休克而導致死亡。

1

【護理評估】

（一）健康史

1.了解病人有無腹腔內臟炎癥、穿孔病史，近期有無腹腔手術史或

腹部損傷史。

2.了解病人有無呼吸道感染、營養不良或抵抗力下降等情況。

（二）身體狀況

1.腹痛是最主要癥狀，為持續性劇烈腹痛，深呼吸、咳嗽、改變

體位時加重。疼痛先以原發病灶處最明顯，隨炎癥擴散而波及全腹。

2.惡心，嘔吐最初是腹膜受刺激引起的反射性惡心、嘔吐，較輕

微，嘔吐物為胃內容物；并發麻痹性腸梗阻時可發生持續性嘔吐，嘔吐物

含有膽汁，甚至呈糞汁樣。

3.體溫、脈搏原有炎癥病變者，初始體溫已上升，繼發腹膜炎后

更趨增高，但年老體弱者體溫可不升。如果脈搏快而體溫反下降，提示病

情惡化。

4.全身中毒表現隨病情發展，可相繼出現高熱、寒戰、脈速、呼

吸急促、面色蒼白、口唇發綃、四肢發涼、血壓下降、神志不清等感染中

毒表現。

5.腹部體征①腹脹、腹式呼吸運動減弱或消失。腹脹加重是病情

惡化的一項重要標志。②腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，稱為腹膜刺激征

（signsofperitonealirritation）,是腹膜炎的重要體征，以原發病灶處最明

顯。腹肌緊張的程度與病因和病人的全身狀況有關。胃、十二指腸潰瘍穿

孔時可呈“板狀腹二幼兒、老人或極度衰弱的病人腹肌緊張不明顯。③

叩診呈鼓音，胃、十二指腸穿孔時肝濁音界縮小或消失；腹腔內積液較多

時移動性濁音呈陽性。④聽診腸鳴音減弱或消失。⑤直腸指檢若直腸前窩

飽滿并有觸痛，提示盆腔感染或盆腔膿腫。

（三）心理-社會狀況

急性腹膜炎一般病情較危急，病人及家屬對生命健康擔憂，可產生無

助、焦慮等情緒。

（四）輔助檢查

1.血常規檢查白細胞計數及中性粒細胞比例增高，病情危重或機

體反應能力低下者，白細胞計數可不升，但中性粒細胞比例增高，有中毒

顆粒出現。

2.診斷性腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗根據抽出液的性質有助于判斷

病因。如結核性腹膜炎為草綠色透明腹水；急性重癥胰腺炎時抽出液為血

性、胰淀粉酶含量高；胃、十二指腸穿孔時抽出液為黃色、無臭味、含膽

汁；腹腔內出血時抽出液為不疑血。

3.腹部立位平片腸麻痹時可見小腸普遍脹氣并有多個液平面；胃

腸穿孔時可見膈下游離氣體。

4.B超顯示腹腔內有不等量的液體。

(五)治療要點

1.病情較輕，全身情況良好時可采用非手術治療，給予半臥位、禁

食、持續胃腸減壓、糾正水電解質紊亂和應用抗生素等。

2.腹膜內炎癥較重或經非手術治療6?8小時后，腹膜炎癥狀不緩解

反而加重者，應及時手術治療。手術包括處理原發病灶、徹底清洗腹腔、

充分引流等。

【護理診斷及合作性問題】

1.急性疼痛(acutepain)與毒素吸收、腹膜受炎癥刺激有關。

2.體液不足(deficientfluidvolume)與炎癥滲出、體液丟失過多有

關。

3.體溫過高(hyperthermia)與腹膜毒素吸收有關。

2

4.潛在并發癥(potentialcomplication)腹腔膿腫。

【護理目標】

病人疼痛程度減輕或緩解，水、電解質維持平衡，體溫在正常范圍，

未發生并發癥或并發癥及時發現并正確處理。

【護理措施】

(-)非手術療法及術前護理

1.體位休克病人取平臥位或休克中凹位；無休克者取半臥位，使

腹腔內滲出液流向盆腔，減少吸收和減輕中毒癥狀，有利于炎癥局限和引

流；腹內臟器下移，減輕因腹脹擠壓膈肌而影響呼吸和循環。

2.禁食、胃腸減壓胃腸道穿孔的病人禁食和胃腸減壓，可減少胃

腸道內容物繼續流入腹腔，有利于控制感染的擴散；減輕胃腸道內積氣,

降低張力，改善胃腸壁血液供給，促進胃腸道蠕動恢復。

3.輸液建立靜脈通道，遵醫囑補液，以糾正水、電解質和酸堿失

衡，根據病人臨床表現及時調整輸液的量、速度、種類，保持每小時尿量

達30ml以上。

4.使用抗生素繼發性腹膜炎多為混合性感染，應根據細菌培養及

藥敏結果選用抗生素控制感染。用藥時注意藥物配伍禁忌和副作用。

5.觀察病情定時觀察生命體征變化情況和腹部癥狀、體征的變化，

以判斷病情發展趨勢和治療效果。觀察期間不宜用嗎啡類鎮痛劑，以免掩

蓋病情；禁止灌腸以免腸穿孔，加重腹腔污染。

6.對癥護理高熱病人，給予物理降溫。已確診的病人，可用止痛

劑，減輕病人的痛苦。

（二）術后護理

1.體位全麻未清醒者給予去枕平臥，頭偏向一側，以保持呼吸道

通暢。全麻清醒或硬膜外麻醉病人平臥6小時?，血壓平穩后改為半臥位,

并鼓勵病人多翻身、活動，預防腸粘連。

2.禁食、胃腸減壓術后繼續胃腸減壓、禁食，待腸蠕動恢復，拔

除胃管后逐步經口進食。根據病情補充水、電解質，必要時輸新鮮血血、

血漿，維持水、電解質、酸堿平衡。

3.控制感染術后遵醫囑繼續使用有效抗生素，進一步控制腹腔內

感染。

4.病情觀察

（1）定時測量體溫、血壓、脈搏和呼吸等變化。

（2）觀察傷口敷料滲血滲液、切口愈合情況，有無切口感染征象。

（3）觀察有無并發腹腔膿腫的發生：①膈下膿腫可有持續高熱、呃

逆、患側上腹部疼痛，并向肩背部放射，局部有深壓痛和季肋區叩擊痛；

X線檢查可見患側膈肌抬高，活動受限，肋膈角模糊、積液。②盆腔膿腫

可有典型的直腸或膀胱刺激征，表現里急后重，大便數增多而量少；尿急，

甚至排尿困難；直腸指檢可發現直腸前壁痛性腫塊，有波動感。③若出現

明顯的發熱、腹痛和不完全性腸梗阻表現，提示并發腸間膿腫。

5.腹腔引流和腹腔灌洗的護理①嚴格無菌操作。②生命體征平穩

后取半臥位，并經常更換體位，以利引流。③妥善固定引流管，并對每一

根引流管做好標記。④保持引流管的通暢，維持一定的負壓，檢查引流管

有無折疊、受壓或扭曲；及時清除雙套管內的堵塞物，可沿順時針方向緩

慢旋轉松動外套管或將雙套管的內管取出清洗。⑤持續腹腔灌洗時，應遵

循開放灌洗一隨即吸引一停止灌洗一關閉吸引器的順序。⑥觀察并記錄引

流液的性狀、色澤和量，一般待引流量少3

于每日10ml、非膿性、無發熱和腹脹時,表示腹膜炎己控制，可以拔

除腹腔引流管。

（三）健康指導

向病人說明禁食、胃腸減壓和半臥位的重要性；解釋術后早期活動可

以促進腸功能恢復，防止術后腸粘連的重要性，鼓勵病人早期床上活動和

盡早下床走動。

【護理評價】

病人疼痛程度是否減輕或緩解，水、電解質是否維持平衡，體溫是否

在正常范圍，有無發生并發癥或并發癥是否及時發現并正確處理。

第二節腹部損傷病人的護理

腹部損傷（abdominalinjury）是常見的外科急癥，其發生率在平時約占

各種損傷的0.4%?1.8%；戰時占各種損傷的50%左右。腹部損傷可

分為開放性和閉合性兩大類，根據有無腹膜破損，開放性損傷分為穿透傷

和非穿透傷。無論開放性或閉合性損傷，都可導致腹部內臟損傷。開放性

損傷中以肝、小腸、胃、結腸、大血管多見，閉合性損傷中受損器官以脾、

小腸、肝、腸系膜居多。

【護理評估】

（一）健康史

詢問傷者或現場目擊者及護送人員，了解受傷時間、地點、致傷因素

和傷后病情變化、就診前的急救措施等。

（二）身體狀況

單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕，可有受傷部位疼痛，局限性腹壁腫

脹、壓痛或皮下瘀斑。

實質性臟器（肝、脾、腎、胰）損傷，主要臨床表現為腹腔內出血,

出現面色蒼白，脈搏細數，脈壓變小，甚至失血性休克；腹痛及腹膜刺激

征相對較輕，如果肝破裂并膽汁性腹膜炎或胰腺損傷伴胰管斷裂者，也有

明顯腹痛和腹膜刺激征。肝脾被膜下或中央型破裂，臨床上可無明顯內出

血征象，但在某些微弱外力的影響下，可突然出現活動性大出血。

空腔臟器（胃腸道、膽道等）損傷，主要表現為腹膜炎癥狀，出現胃

腸道癥狀、明顯的腹膜刺激征，腹脹，嚴重時可發生感染性休克。泌尿系

損傷時可出現血尿；有消化道癥狀如惡心、嘔吐、嘔血或便血時，提示有

胃腸道、膽道等破裂；出現鮮紅色血便，說明有直腸損傷的可能。

（三）心理-社會狀況

腹部損傷大多為突發事件，情況緊急、病情危重，病人和家屬均感到

生命受到威脅，出現焦慮、恐懼等心理。需及時了解病人及家屬的心理承

受能力，同時了解他們對治療和預后的認知程度。

（四）輔助檢查

1.實驗室檢查大量出血時紅細胞、血紅蛋白及血細胞比積明顯下

降；血、尿淀粉酶值升高提示胰腺損傷；感染時白細胞總數、中性白細胞

可升高。

2.X線檢查空腔臟器破裂，腹部平片顯示膈下新月形陰影，提示有

膈下游離氣體；腰大肌陰影消失提示為腹膜后血腫。

3.B超檢查對實質性臟器損傷和腹腔積液的診斷意義較大。

4.CT檢查可判斷實質性臟器有無損傷及其損傷程度，有助于判斷

腹腔內出血量及腹膜后損傷情況。

5.診斷性腹腔穿刺術（diagnosticperitoneocentesis）和腹腔灌洗術

（irrigationofabdominalcavity）如果抽出的血液不凝固，提示實質性器官

破裂出血，因腹4

膜的脫纖維作用而使血液不凝；穿刺液中若淀粉酶含量增高，提示胰

腺損傷。灌洗液檢測符合下列標準之一為陽性結果：①肉眼所見，灌洗液

為血液，含膽汁、胃腸內容物、尿液。②顯微鏡下，紅細胞計數超過100

X109/L或白細胞計數超過0.5X109/L。③淀粉酶超過100Somogyi單位。

④涂片發現細菌。

腹部不同臟器損傷的臨床特點，見表14-1。腹部實質性臟器與空腔臟

器損傷

的臨床特點比較，見表14-2。

表14-1腹部不同臟器損傷的臨床特點

損傷器官臨床特點

脾破裂左季肋區或左腰部受傷史；左上腹腹膜刺激征明顯；B超示脾

區異常征象

小腸破裂中或下腹部受傷史；腹部體征顯著；部分病人可有氣腹表

現

肝破裂右季肋區或右腰部受傷史；右上腹腹膜刺激征明顯；可有黑

便或嘔血；B超見肝區異常征象

結腸、直腸破裂腹周圍或腰背部受傷史；全身感染中毒癥狀較重；

可有氣腹或血便；腹穿可見糞性液體；腹膜后結腸損傷可有腰部脹痛、血

便和腹膜后積氣、積液征象

表14-2腹部實質性臟器與空腔臟器損傷的臨床特點比較

實質性臟器破裂空腔臟器破裂

臨床特征以急性內出血為主以腹膜炎為主

血常規紅細胞計數減少，血紅蛋白下降白細胞計數增多，中性粒細

胞增多

X線、B超腹腔積液及肝脾破裂有關征象腹腔內積氣，膈下游離氣

體

腹腔穿刺液不凝固血液混濁液體，胃腸內容物等

(五)治療要點

1.單純性腹壁損傷按一般軟組織損傷處理。

2.暫不能確定有無內臟損傷者；診斷已經明確的輕度單純性實質器

官損傷，生命體征穩定或僅有輕微變化者，可采用非手術治療。

3.對已確診為腹腔內臟器損傷或非手術治療，觀察期間病情進行加

重的病

人，應及時手術治療。腹內活動性大出血者，應在抗休克的同時，迅

速剖腹止血。

【護理診斷及合作性問題】

1.恐懼(fear)與突發創傷刺激有關。

2.急性疼痛(acutepain)與腹部損傷及手術切口有關。

3.體液不足(deficientfluidvolume)與損傷性滲出、腹腔內出血有

關。

4.潛在并發癥(potentialcomplication)失血性休克，腹腔感染。

【護理目標】

病人情緒穩定，恐懼感減輕，疼痛減輕或緩解，體液維持平衡，未發

生并

5

發癥或并發癥能及時發現并正確處理。

【護理措施】

（一）非手術療法及術前護理

1.急救護理

（1）腹部損傷常合并多發傷或復合傷，搶救時須迅速判斷危及生命

的情況，如有心跳呼吸驟停、窒息、開放性氣胸、大出血等，應首先處理，

立即保持呼吸道通暢、止血、輸液抗休克等。

（2）對己發生休克的病人，應迅速建立靜脈通道，快速輸液，必要

時輸血。

（3）開放性腹部損傷者，應妥善處理傷口，及量止血，包扎傷口；

伴有腹腔內臟脫出情況，不能將脫出物強行回納，以免加重腹腔污染，可

用清毒碗覆蓋保護。若有大量腸管脫出，腸系膜受牽拉引起或加重休克,

應先將其還納入腹腔，暫行包扎。

2.心理護理主動關心病人，加強與病人的溝通，向其解釋腹部損傷

后可能出現的并發癥及相關知識，使病人解除焦慮、恐懼心理，情緒穩定，

積極配合治療。

3.病人絕對臥床休息，病情穩定可取半臥位。應禁食、禁飲，持續

胃腸減壓。禁食期間應充分補液，防止水、電解質失衡。

4.病情觀察每15?30分鐘測定呼吸、脈搏和血壓一次，注意有無

腹膜炎體征及其程度和范圍的變化；觀察期間不宜隨便搬動病人，以免加

重傷情；診斷明確前禁用鎮痛劑，以免掩蓋傷情；疑有結腸破裂者禁忌灌

腸。有下列情況之一，考慮有腹腔內臟損傷：①短時間出現明顯的失血性

休克表現。②腹部有持續性劇烈疼痛，進行性加重伴惡心、嘔吐。③腹膜

刺激征明顯加重。④肝濁音界縮小或消失，有氣腹表現。⑤腹部有移動性

濁音。⑥有嘔血、便血或尿血。⑦直腸指檢盆腔觸痛明顯、波動感或指套

染血。

5.遵醫囑應用廣譜抗生素防止腹腔感染，注射破傷風抗毒素。

6.除常規準備外，還要留置胃管、尿管、備血，血容量嚴重不足的

病人必需迅速補充血容量。

（二）術后護理

按急性腹膜炎病人術后護理原則實施，并注意相關腹腔臟器手術后護

理，如肝、脾、腎損傷行修補術或部分切除術者，手術后要注意有無繼發

性出血的危險等。

（三）健康指導

加強勞動保護、安全生產、安全行車等知識的宣教，避免意外損傷的

發生。普及急救知識，在意外事故發生后能進行簡單的救護或自救。出院

后要適當休息，加強鍛煉，增加營養，促進康復。如有腹痛、腹脹、肛門

停止排便排氣等，應立即就診。

【護理評價】

病人情緒是否穩定，恐懼感是否減輕，疼痛是否減輕或緩解，體液是

否維持平衡，有無發生并發癥或并發癥是否能及時發現并正確處理。

第一節腹外疝病人的護理

體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄

弱點、缺損或孔隙進入另一部位，即稱為疝（hernia）。疝最多發生在腹部,

尤以腹外疝(externalabdominalhernia)為多見。腹外疝是由腹腔內的臟

器或組織連同腹膜壁層，經腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出所形成。根據

發生部位不同，分為腹股6

溝疝(腹股溝斜疝和腹股溝直疝)、股疝、臍疝、切口疝、白線疝等。

【病因】

腹壁強度降低和腹內壓力增高是腹外疝發病的兩個主要原因。

1.腹壁強度降低先天性因素：某些組織穿過腹壁的部位，如精索

或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環。先天

發育不全的腹白線也可成為腹壁的薄弱點。后天性因素：腹部手術切口愈

合不良，腹壁外傷后感染，腹壁神經損傷，老年體弱和過度肥胖致肌肉萎

縮等，均導致腹壁強度降低。

2.腹內壓力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、

舉重、嬰兒經常啼哭等原因可引起腹內壓力增高。

在腹壁強度降低的基礎上，腹內壓力增高是腹外疝發生的重要原因。

【病理解剖】

典型的腹外疝由疝環、疝囊、疝內容物和疝外被蓋組成。

1.疝環是疝內容物突向體表的門戶，即腹壁薄弱區或缺損處。

2.疝囊是壁層腹膜經疝環向外突出所形成的囊袋，由疝囊頸、疝

囊體和疝囊底組成。疝囊頸位置相當于疝環，是比較狹窄的部分。

3.疝內容物是進入疝囊的腹內臟器或組織，以小腸最為多見，大

網膜次之。其他如盲腸、闌尾、乙狀結腸、橫結腸、膀胱等，也可作為疝

內容物進入疝囊，但較少見。

4.疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織，通常為筋膜、皮下組織和

皮膚。

【臨床類型】

1.易復性疝(reduciblehern⑶凡疝內容物很容易回納入腹腔的疝

稱為易復性疝。

2.難復性疝(irreduciblehernia)疝內容物不能回納或不能完全回納入

腹腔者，稱難復性疝。其內容物多為大網膜。少數病程較長的疝，因內容

物不斷進入疝囊時，產生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊，導

至盲腸、乙狀結腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱為滑

動性疝，也屬難復性疝。

3.嵌頓性疝(incarceratedhernia)疝環較小而腹內壓力驟增時，疝

內容物可強行擴張疝囊頸而進入疝囊，因疝囊頸的彈性收縮，將內容物卡

住而不能回納腹腔，稱為嵌頓性疝。若為腸管嵌頓，因靜脈回流受阻，導

致腸管壁淤血、水腫、顏色由鮮紅變為深紅，囊內可有淡黃色滲液積聚;

若能及時解除嵌頓，病變腸管可恢復正常。若嵌頓的內容物僅為部分腸壁,

系膜側腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管

壁疝或Richter疝。如嵌頓的小腸是小腸憩室(通常是Meckel憩室)，則稱

Littre疝。

4.絞窄性疝(strangulatedhernia)嵌頓若不能及時解除，可使嵌頓

組織動脈血流減少，甚至完全阻斷，疝內容物缺血壞死，即為絞窄性疝。

【護理評估】

(一)健康史

詢問病人有無引起腹內壓力增高的病史，如慢性咳嗽，習慣性便秘,

前列腺增生引起的排尿困難，肝硬化引起的腹水，嬰兒經常啼哭，長時間

屏氣勞動的搬運等。舉重、扛抬重物等引起腹內壓驟然增高可發生嵌頓性

疝。

詢問有無腹壁薄弱或先天的缺損病史，如腹部有無接受過手術，手術

切口愈合不良或感染，腹部外傷造成腹壁缺損或腹壁神經損傷，年老體弱

及過度肥胖造成的腹壁肌肉萎縮等病史。

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(-)身體狀況

易復性疝病人多無自覺癥狀，或僅有局部墜脹不適，常在無意中發現

患處有隆起的腫塊，尤其在用力提重物或咳嗽時更明顯，平臥休息、安靜

時消失。

難復性疝病人除了局部墜脹不適外，主要特點是疝內容物不能完全回

納，巨大疝塊者會影響工作和生活。

嵌頓性疝病人在腹內壓驟增時如強力勞動、劇烈咳嗽、用力排便時發

生。表現為突然出現腹部局限性包塊，伴有劇烈疼痛，疝塊不能回納，且

有明顯觸痛，若嵌頓的內容物為腸神，則有類似腸梗阻的癥狀，如不及時

處理，發展為絞窄性疝，臨床癥狀加重，甚至發生膿毒癥。腹外疝由于發

生部位不同，其臨床表現也有所差異。

1.腹股溝疝

(1)腹股溝斜疝(indirectinguinalhernias)：疝囊經過腹壁下動脈外側

的腹股溝管內環突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿出腹股

溝管皮下環，并可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝。

(2)腹股溝直疝(directinguinalhernias)：疝囊經腹壁下動脈內側的直

疝三角區直接由后向前突出，不經過內環，也不進入陰囊，稱為腹股溝直

疝。腹股溝斜疝與腹股溝直疝的臨床表現及鑒別，見表15-1。

表15-1斜疝與直疝的臨床表現及鑒別

斜疝直疝

發病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年人

突出途徑經腹股溝管突出，進入陰囊由直疝三角突出，不進入陰囊

疝塊外形

回納疝塊后壓住深環

精索與疝囊的關系

疝囊頸與腹壁下動脈關系

嵌頓機會橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀疝塊不再突出精索在疝囊后

疝囊頸在腹壁下動脈外側較多半球形，基底較寬疝塊仍可突出精索在

疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動脈內側極少

2.股疝(femoralhernias)疝囊通過股環、經股管向卵圓窩突出的疝，

稱為股疝。多見于40歲以上女性。在病人的腹股溝韌帶下方卵圓窩處可

觸及一半球形的腫塊，平臥回納內容物后疝塊有時并不完全消失，這是因

為疝囊外有很多脂肪堆積的緣故；由于囊頸較狹小，股疝易發生嵌頓，并

迅速發展為絞窄性疝。

3.切口疝(incisionalhernias)是發生于腹壁手術切口處的疝。病人腹

壁切口處逐漸膨隆，有腫塊出現，平臥時縮小或消失，伴食欲減退、惡心、

便秘、腹部隱痛等難復性疝表現；多數切口疝無完整疝囊，疝內容物常與

腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝，因切口疝環寬大，很少發生嵌頓。

4.臍疝(umbilicalhernias)疝囊通過臍環突出的疝稱臍疝。小兒臍

疝多見，患兒啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消失。成人臍疝少見，多數是

中年經產婦女，由于疝環狹小，發生嵌頓或絞窄者較多。

(三)心理-社會狀況

腹外疝的腫塊可反復突出，并有脹痛感，影響其正常工作和日常生活,

表現為焦慮不安；嬰幼兒腹外疝，患兒家長因不了解疾病相關知識，而表

現出緊張、焦慮等；

(四)輔助檢查

8

1.實驗室檢查腹外疝發生絞窄時.，血白細胞、中性粒細胞增多。

2.X線檢查嵌頓或絞窄性疝可見腸梗阻X線征象。

3.透光試驗腹股溝斜疝做陰囊透光試驗以排除睪丸鞘膜積液。

(五)治療要點

1.非手術治療

(1)腹股溝疝6個月以內嬰兒的小型疝有自愈的可能，無需治療,

但要警惕嵌頓性疝的發生。疝帶常可壓傷皮膚，并有發生疝帶下嵌頓的危

險，不適用于小兒。且采用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環，會影響小

兒局部肌肉等組織的生長發育，不利于疝的自行閉合。年老體弱或伴有其

他嚴重疾病而禁忌手術者，白天在回納疝內容物后，使用疝帶壓迫疝環。

(2)臍疝小兒臍疝除了嵌頓或穿破等緊急情況外，在2歲之前采

取非手術療法，原則是回納疝塊后，用大于臍環的、外包紗布的硬幣或小

木片抵住臍環，然后用膠布或繃帶加以固定。

2.手術治療

(1)疝囊高位結扎術如不能自愈或逐漸增大的嬰幼兒腹外疝，年

齡越小，嵌頓率越高，危險性越大，應早期行單純疝囊高位結扎術。手術

方法是皮下環處小切口顯露疝囊頸，予以高位結扎或貫穿縫合疝囊頸。

(2)疝修補術成人在疝囊高位結扎后，加強或修補薄弱的腹壁缺

損區，治療較為徹底。常用手術方法有：①傳統疝修補術：修補腹股溝管

前壁以Ferguson法最常用；修補腹股溝管后壁常用的方法有Bassini法、

Halsted法、McVay法、Shouldice法。②無張力疝修補術(tension-free

hernioplasty)：利用人工合成的組織相容性好、無毒性、高強度網片材料，

在無張力的情況下進行疝修補術。此方法技術簡單、快速、有效，病人痛

苦小、下床早、恢復快。但人工合成網片材料是異物，都有潛在的排異和

感染的危險，對于局部條件差的病人要慎用。③經腹腔鏡疝修補術：屬微

創手術范疇，具有創傷小、痛苦少、恢復快、美觀等優點，但因其對技術

設備要求高，費用高，目前臨床上未廣泛應用。

3.嵌頓性和絞窄性疝的治療

嵌頓性疝發生時間在3?4小時以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓

痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者，可試行手法復位，以后擇期手術治療。手

法復位不成功或懷疑有絞窄者，需緊急手術治療。

【護理診斷及合作性問題】

1.急性疼痛(acutepain)與腹外疝腫塊突出、嵌頓或絞窄有關。

2.體液不足(deficientfluidvolume)與腹外疝發生嵌頓或絞窄引起機

械性腸梗阻有關。

3.潛在并發癥(potentialcomplication)：術后陰囊水腫、切口感染、復

發等。

【護理目標】

病人疼痛緩解，體液維持平衡，未發生并發癥或并發癥能及時發現并

正確處理。

【護理措施】

(一)非手術療法及術前護理

1.積極消除腹內壓增高的因素：對咳嗽、便秘、排尿困難的病人必

須積極治療，癥狀控制后再行手術。注意多飲水，食富含粗纖維的食物,

如蔬菜、水果等，保持大便通暢。

2.疝塊較大的病人，囑其臥床休息，減少活動，離床活動時使用醫

用疝帶，9

將疝帶一端的軟壓墊對著疝環頂住，避免腹腔內容物突出，防止疝嵌

頓。小兒要密切觀察是否發生疝嵌頓現象。臍疝治療時用硬幣壓迫，繃帶

固定后也應經常檢查其松緊度，防止移位導致壓迫失效。

3.病情觀察病人若出現腹痛明顯，呈持續性，且伴有疝塊突然增大、

發硬、觸痛明顯、不能回納腹腔，高度警惕嵌頓性疝發生的可能，緊急處

理。

4.術前準備①備皮：術前囑病人沐浴，按規定范圍備皮，對病人會

陰部、陰囊皮膚準備，既要剃盡陰毛，又要防止皮膚破損。手術日晨再檢

查一遍皮膚準備情況，如有皮膚破損或有繼發化膿性感染，暫停手術。②

灌腸：手術前晚給病人灌腸，清潔腸道，防止術后腹脹和便秘。③排空小

便：進手術室前，囑病人排尿，以防術中誤傷膀胱，必要時留置導尿管。

④嵌頓性或絞窄性疝病人：特別是伴有急性腸梗阻的病人，按急癥手術前

護理常規，禁食、胃腸減壓、輸血、輸液、使用抗生素等，在積極糾正水、

電解質及酸堿平衡失調的同時.，準備手術。

（二）術后護理

1.體位術后宜取平臥位，膝下墊一軟枕，骸、膝關節略屈曲，以松

弛腹股溝切口的張力，從而減輕病人切口疼痛感。

2.飲食病人術后6~12小時麻醉反應消失，若無惡心、嘔吐等不適，

進流質飲食，次日進軟食或普食。行腸切除吻合術的病人，腸蠕動功能恢

復后，進流質飲食，再逐漸過渡到半流質、普食。

3.活動病人臥床時間長短，依據疝的部位、大小、腹壁缺損程度及

手術方式而定，一般疝修補術后3?5天下床活動。采用無張力疝修補術

的病人早期下床活動，但對年老體弱、復發性疝、絞窄性疝、巨大疝病人，

臥床時間延長至術后10日，方可下床活動，以免疝復發。

4.防止腹內壓增高術后囑病人盡量避免咳嗽及用力排便，否則會使

腹內壓增高，不利于切口愈合，且易導致術后疝復發。術后病人注意保暖，

防止受涼而引起咳嗽；保持大、小便通暢，便秘者囑避免用力排便，必要

時給予藥物通便。

5.預防陰囊水腫在腹股溝手術區壓迫沙袋（重0.5kg）12小時，減

輕滲血，并用丁字帶將陰囊托起。

6.預防切口感染切口感染是導致疝復發的重要原因，故術后要密切

觀察切口愈合情況。注意保持切口敷料干燥、清潔，避免大、小便污染，

尤其是嬰幼兒更應加強護理，發現敷料脫落或污染應及時更換；必要時在

切口上覆蓋傷口貼膜，以隔離保護傷口。注意觀察病人切口有無紅腫、疼

痛，一旦發現切口感染應盡早處理。

(三)健康指導

1.避免生活和工作中可引起腹內壓增高的因素，及時治療咳嗽、便

秘、排尿困難等，保持大便通暢，養成定時排便習慣，防止疝的復發。

2.手術病人出院后注意休息，逐漸增加活動量，避免提重物，3個月

內避免重體力勞動。若疝有復發，及時就診。

【護理評價】

病人疼痛是否緩解，體液是否維持平衡，有無發生并發癥，或并發癥

是否能及時發現并正確處理。

第四節胃、十二指腸潰瘍外科治療病人的護理

胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcer),又稱消化性潰瘍(pepticulcer,

PU),分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍。若兩者同時存在，稱為復合性潰瘍。絕

大多數消化性潰瘍是單個發生，若有兩個以上潰瘍灶，則稱為多發性潰瘍。

其發生與10

胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關,表現為慢性、周期性、節律性的上腹

部疼痛。大多數病人用藥物治療，潰瘍愈合，預后良好，但復發率較高；

若經嚴格的藥物治療無效者或發生嚴重并發癥(潰瘍合并穿孔、大出血.、

瘢痕性幽門梗阻、癌變)時，應采取手術治療。

【護理評估】

（一）健康史

胃、十二指腸潰瘍是一種多病因疾病，與飲食習慣，如暴飲暴食，飲

食不規律，喜食刺激性食物、嗜煙、酒、咖啡、濃茶等有關；評估發作與

季節、地域是否有關；有無經常服用導致潰瘍藥物，如阿司匹林等非俗體

類藥物史；了解病人精神狀態、情緒狀況，有無心理社會壓力等；詢問家

族中有無其他患本病者，以及了解病人對該病的認識程度等。

（二）身體狀況

胃、十二指腸潰瘍身體狀況評估見內科護理，本節主要介紹并發癥的

評估。

1.潰瘍大出血是本病最常見的并發癥。85%-90%的病人有潰瘍病史，

主要表現為柏油樣便與急性嘔血。多數突然發病，出血多不伴有腹痛，病

人大多先感覺惡心、眩暈和上腹部不適，隨即出現嘔血或柏油樣便。當失

血量占人體總血量10%（約400ml）時，出現休克代償期表現，如面色蒼

白、四肢涼、脈搏快速，血壓正常而脈壓變小。當急性失血量占人體總血

量20%（約800ml）時，可出現休克期表現，如出冷汗、四肢冰涼、脈搏

細速、呼吸淺促、血壓下降。

2.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔是最嚴重的并發癥，以十二指腸潰瘍

穿孔為多見。90%的病人有潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍病癥狀加重。急性

穿孔當胃腸內容物流入腹腔時，引起急性腹膜炎，主要表現為突然劇烈腹

痛，當消化液沿升結腸旁溝流向右下腹時，引起右下腹疼痛，并很快擴散

至全腹，引起全腹疼痛伴惡心、嘔吐，甚至休克。腹式運動減弱，腹肌緊

張呈板狀強直、全腹壓痛、反跳痛，以右上腹最明顯，肝濁音界縮小或消

失，當腹膜大量滲出，腹腔積液超過500ml時，可叩出移動性濁音，聽診

腸鳴音減弱或消失。

3.瘢痕性幽門梗阻常發生于十二指腸潰瘍和幽門附近的胃潰瘍。因

潰瘍愈合，瘢痕形成或與周圍組織粘連而引起幽門阻塞。表現為上腹部飽

脹、疼痛，于餐后加重，嘔吐宿食，大量嘔吐后疼痛短暫緩解，還有食欲

減退、返酸、曖氣等消化癥狀。上腹部膨隆，有胃型、蠕動波和振水音。

4.癌變主要見于胃潰瘍。病史長，年齡多在45歲以上，常出現腹

痛加重、節律性消失，食欲減退，體重明顯減輕，貧血，便潛血試驗持續

陽性。胃鏡檢查可證實。

（三）心理-社會狀況

本病病程長，慢性疼痛，對生活、工作有影響，由于精神、情緒心理

等因素促發該病的發生，故病人出現焦慮、緊張；出現并發癥時，病人恐

懼，擔心危及生命。

（四）輔助檢查

1.實驗室檢查大出血時血紅蛋白降低，紅細胞比容下降；大便潛

血試驗陽性。瘢痕性幽門梗阻時血生化檢查氯離子降低，鉀離子降低，碳

酸氫根離子增加。

2.胃鏡檢查是確診消化性潰瘍最有價值的檢查方法，可直視病變

部位，還可做組織活檢及HP檢測，幫助診斷和治療。也是診斷出血部位

的重要依據。

3.X線檢查是診斷消化性潰瘍急性穿孔的重要的檢查方法，可見膈

下游11

離氣體。瘢痕性幽門梗阻X線鐵餐檢查顯示胃擴張、胃潴留及胃排空

延遲。

4.其他檢查消化性潰瘍急性穿孔，腹腔穿刺可見黃綠色混濁液或食

物殘渣。

（五）治療要點

1.非手術治療目的是消除病因、緩解癥狀、促進潰瘍愈合、防止潰

瘍復發、預防并發癥。具體詳見內科治療。

2.手術治療經嚴格的藥物治療無效者或發生嚴重并發癥（潰瘍合

并穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、癌變）時，應采取手術治療。

（1）胃大部切除術胃大部切除術的理論依據是切除胃竇部、消除

了胃泌素引起的胃酸分泌；切除胃體大部，減少壁細胞數量，從而使胃酸

分泌減少，減少胃蛋白酶腺體的分泌；切除了潰瘍本身及好發部位；切除

了部分迷走神經，減少神經性胃相胃酸分泌；切除了幽門，十二指腸液體

可中和胃酸。此法切除胃遠側2/3?3/4,包括胃體大部、整個胃竇部、幽

門和十二指腸球部。其術式分為畢氏（Billroth）I式和畢氏H式。

1）畢氏I式：適用于治療胃潰瘍，在胃大部切除后，將殘胃直接與

十二指腸相吻合，其特點是手術操作簡單，吻合后的胃腸道接近生理狀態,

術后因胃腸功能紊亂引起的并發癥相對較少。

2）畢氏H式：適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指

腸潰瘍，在胃大部切除后，將殘胃與近端空腸吻合，其缺點為胃空腸吻合

改變了正常的解剖生理關系，術后發生胃腸功能紊亂的可能性較畢氏I式

大。

(2)胃迷走神經切斷術主要用于治療十二指腸潰瘍。通過切斷迷

走神經，消除神經性胃酸分泌，達到治愈十二指腸潰瘍的目的。臨床上手

術類型有：迷走神經干切斷術、選擇性迷走神經切斷術和高選擇性胃迷走

神經切斷術(highlyselectivevagotomy)□

3.并發癥治療

(1)潰瘍病急性穿孔對潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情況好,就診時

腹膜炎已有局限趨勢，無嚴重感染及休克者，可選用非手術療法。非手術

療法包括持續胃腸減壓，補液和營養支持,抗感染，經靜脈給予H2受體阻滯

劑或質子泵拮抗劑

等治療觀察6?8小時后病情仍繼續加重，或對不適應非手術治療的

急性穿孔病例，應及早進行手術治療。手術方法有3種：①單純穿孔縫合

術，因遠期效果差，五年內復法率達70%,常需施行第二次徹底手術。但

目前由于藥物研究進展，單純穿孔縫合術加術后藥物治療可治愈消化性潰

瘍。②胃大部切除術，遠期效果滿意者可達95%以上。病人一般情況好，

有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內，腹腔污染較輕，可進行

胃大部切除術。③對一般情況好的十二指腸潰瘍穿孔，還可施行穿孔單純

縫合后再行迷走神經切斷加胃空腸吻合術，或作高選擇性迷走神經切斷術。

對十二指腸潰瘍并發穿孔而無施行胃大部切除的條件，單純修補后又有發

生幽門梗阻的可能者，可用單純修補加胃空腸吻合術。

(2)潰瘍病大出血多數病人經一般非手術治療，如補液、輸血、冰

生理鹽水洗胃，內鏡下出血血管鈦夾鉗夾，激光治療，選擇性動脈注射血

管收縮劑等措施，出血可以停止。但有下列情況，應考慮行手術治療：①

潰瘍病急性大出血，伴有休克者。②在6?8小時內輸入血液600?1000ml

后情況不見好轉，或暫時好轉而停止輸血后又再度病情惡化者。③不久前

曾發生類似的大出血者。④正在內科住院治療中發生大出血者。⑤年齡在

50歲以上或有動脈硬化者。⑥大出血合并穿孔或幽門梗阻者。病人病情危

重，不允許做胃大部切除術時，可采取單純12

貫穿結扎止血法。

(3)潰瘍病并瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻，手術是唯一有效的方

法。手術的目的是解除梗阻，使事物和胃液能進入小腸，從而改善全身狀

況。常用的手術方法有：①胃空腸吻合術；②胃大部切除術：是主要的手

術治療方法；③迷走神經切斷術加胃引流術，或高選擇性迷走神經切斷術

加胃引流術。

⑷潰瘍病癌變詳見胃癌治療。

【護理診斷及合作性問題】

1.慢性疼痛(chronicpain)：腹痛與胃酸對胃、十二指腸的潰瘍面的

刺激等有關

2.營養失調：低于機體需要量(imbalancednutritionUessthanbody

requirements)與飲食不調和攝入營養不足有關

3.體液不足(deficientfluidvolume):與消化道出血、幽門梗阻、穿孔

等引起的失血、失液有關

4.潛在并發癥(potentialcomplication)：吻合口出血；十二指腸殘端破

裂；胃腸道梗阻；傾倒綜合征；膽汁反流性胃炎；吻合口潰瘍、胃潴留、

腹瀉、胃小彎壞死等。

【護理目標】

病人疼痛減輕，舒適感增強；營養改善，體液平衡，血容量充足，不

發生術后并發癥，或能及時發現并妥善處理。

【護理措施】

（一）非手術療法及術前護理

1.病情觀察注意觀察腹痛的情況，包括時間、部位、性質、程度及

特點；觀察引起和加重腹痛的誘因；了解其他消化系統的伴隨癥狀，如嘔

吐物及糞便顏色、性質和數量；觀察是否有黑便、嘔血、疼痛規律性的改

變，及早發現并發癥。

2.瘢痕性幽門梗阻者遵醫囑行禁食，靜脈輸液，必要時輸血、輸清

蛋白、行腸外營養，糾正營養不良和低蛋白血癥。觀察嘔吐情況和病人的

營養狀況，糾正水、電解質和酸堿失衡，記錄其出入量。術前2?3日每

日用生理鹽水洗胃，減輕胃黏膜水腫，有利于術后吻合口愈合。

3.迷走神經切斷術術前配合測定病人的胃酸，協助采取胃液標本,

測定胃酸分泌量，包括夜間12小時分泌量、最大分泌量及胰島素試驗分

泌，為術后判斷治療效果，提供參考數值。

4.術前準備：營養較差病人，糾正營養狀況，給予高蛋白、高熱量、

高維生素易消化飲食，少量多餐；術前1日進流質飲食，術前12小時禁

食、術前4小時禁水，手術當日清晨放置胃管。潰瘍合并大出血的病人,

迅速建立靜脈通道，以最快速度做好術前各項準備；合并穿孔者禁食、補

液、維持有效的胃腸減壓等。

（二）術后護理

L體位：平臥6?8小時，麻醉作用消失、血壓平穩后改半臥位，有

利于呼吸和循環。

2.病情觀察：定時測量生命體征，觀察腸蠕動情況，病情較重或休

克者，注意觀察病人的神志、瞳孔、尿量和末梢循環情況等。

3.保持胃管通暢，注意觀察并記錄引流液的色、質、量等，待腸蠕

動恢復，肛門排氣后拔除胃管。胃腸減壓期間遵醫囑給予靜脈輸液，必要

時行腸外營養。拔胃管當日少量飲水，如無不適，次日給流質飲食，避免

攝入產氣食物，如牛奶、甜食及豆制品等；術后1周改半流質飲食，術后

2周普通飲食，以少食多餐飲食13

為佳。

4.胃大部切除術后并發癥護理

（1）吻合口出血：術后24小時內，從胃管中引流出暗紅色或咖啡色

胃液，屬術后正常現象；如果短期有大量鮮紅色血液自胃管內引出，

100ml/h以上，甚至嘔血或黑便，為術中止血不完善并發術后出血。密切

觀察病情變化，遵醫囑輸液、輸血、使用止血藥物、采用冷鹽水洗胃，無

效則手術止血。

（2）十二指腸殘端破裂：是畢n式胃大部切除術嚴重的并發癥，死

亡率高。多發生于術后3?6天，表現為右上腹突發劇烈腹痛和局部明顯

壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎，一旦出現要立即手術。

（3）梗阻：根據梗阻部位分為：

1）吻合口梗阻:表現為進食后上腹脹痛，嘔吐，嘔吐物為食物，多無

膽汁。梗阻多因吻合口過小，或縫合時胃腸壁內翻過多，需再次手術擴大

吻合口或重新作胃空腸吻合；梗阻若為吻合口黏膜炎癥水腫所致，經非手

術治療可使癥狀消失。

2）輸入段梗阻：①完全性梗阻：輸入段腸管扭曲或被粘連帶壓迫，

輸入段腸內容不能下行；或輸入段腸管過長形成內疝，而形成閉襠性梗阻,

嚴重者可發生腸壞死或穿孔。表現為上腹劇痛，可放射至肩胛、背部；嘔

吐頻繁但不含膽汁；嚴重者可出現脈快、血壓下降，有時出現黃疸。需及

早手術解除梗阻。②不完全性梗阻：多因輸入段腸管過長、扭曲或過短因

牽拉使吻合口處成銳角，使輸入段腸內容不能及時排出o表現為:進食15?

30分鐘后，上腹部突感脹痛，然后大量嘔吐，嘔吐物以膽汁為主，不含食

物，吐后癥狀緩解。X線鋼餐檢查吻合口及輸出段空腸順利通過，而無鋼

劑進入輸入段空腸。處理：應先行非手術療法，輸液、消炎等治療，如癥

狀數周內不能緩解，行二次手術。

3）輸出段梗阻：多為粘連或炎性腫物壓迫而引起輸出段空腸梗阻。

表現為上腹飽脹，惡心、嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。X線領餐檢查可明

確梗阻部位。處理：禁食、胃腸減壓、輸液、消炎等治療，無效時應再次

手術治療。

（4）傾倒綜合征（dumpingsyndrome）：①早期傾倒綜合征常發生在

畢氏H式胃大部切除術后。表現為進食（尤其是甜流質飲食）后10?20分

鐘，出現上腹飽脹、心悸、出汗、頭昏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，，

如加糖牛奶等，癥狀持續15?60分鐘，平臥15?30分鐘后，癥狀逐漸減

輕或消失。處理：以調節飲食為主，少量多餐，攝取較干、含糖量較低、

含脂肪和蛋白質較高的飲食，進食后平臥20?30分鐘，一般半年?1年

后癥狀自行緩解；對不緩解者，考慮再次擇期手術治療。②晚期傾倒綜合

征：也稱為低血糖綜合征，多在食后2?3小時發作，表現為無力、出汗、

饑餓感、嗜睡、眩暈等。發生的原因是由于食物過快地進入空腸內，葡萄

糖迅速被吸收，血糖過度增高，刺激胰腺產生過多胰島素而繼發的低血糖

現象。處理：控制飲食，癥狀明顯者可用生長抑素奧曲肽O.lmg皮下注射，

每天3次，可改善癥狀。

（5）堿性反流性胃炎：術后的一種特殊類型病變，發生率約為5%?

35%,常發生于畢羅H式術后1?2年。由于膽汁、胰液反流，引起胃黏膜

炎癥、糜爛、甚至形成潰瘍。臨床表現主要為上腹部持續性燒灼痛，進食

后癥狀加重，抗酸藥物服后無效；嘔吐膽汁，嘔吐后癥狀不減輕，胃液分

析胃酸缺乏；食欲差，體重減輕，貧血。胃鏡檢查顯示慢性萎縮性胃炎。

癥狀輕者用H2受體拮抗劑等治療，

嚴重者采用手術治療，改畢氏H式為Roux-en-Y吻合術。

（6）吻合口潰瘍：術后常見的遠期并發癥，絕大多數發生在十二指

腸潰瘍術后。其原因與原發潰瘍相似，約80%?90%仍存在胃酸過高現象。

癥狀于原發14

潰瘍病基本相同，但疼痛的規律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。

內科治療無效者行手術治療。

（7）殘胃癌：胃、十二指腸潰瘍行胃大部切除后5年以上，殘胃發

生的原發癌稱殘胃癌。多發生在術后20?25年，發生原因與胃切除術后

低酸、膽汁反流及腸道細菌逆流入殘胃引起萎縮性胃炎有關。病人常具有

上腹疼痛、進食后飽脹、消瘦和消化道出血，纖維胃鏡活檢可確診。對確

診為殘胃癌的病人應采用手術治療。

（三）健康指導

L培養良好的生活習慣①生活規律，勞逸結合。②定時定量，以

易消化富有營養的食物為主，避免進食刺激性食物，如酸辣、油煎、豆類

食物、濃縮果汁等，戒煙酒、咖啡、濃茶，選擇不油膩，清淡易消化的食

物。③減少生活壓力，降低精神心理應激，加強身體鍛煉，提高機體功能

狀態和免疫力。

2.緩解期應采取預防措施，在好發季節特別要注意保暖，避免勞累

和精神刺激，有規律的飲食起居，一旦出現癥狀，立即就診、服藥。慎用

非俗體類消炎等藥物，避免使用加重潰瘍的藥物，如強的松、阿司匹林等。

3.教會病人自我觀察，判斷有無并發癥，如腹痛癥狀短期內加重，

大便顏色發黑，警惕出血；腹痛嚴重，且彌漫全腹，腹痛不能按壓，警惕

穿孔；腹痛程度加重，并失去原有的節律性，體重下降明顯，大便潛血試

驗持續陽性，伴貧血，警惕胃潰瘍癌變；進食后2?3小時;有上腹部飽

脹感，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物量多、有發酵味道，警惕幽門梗阻，出現

上述情況立即就診。

【護理評價】

病人疼痛是否減輕或消失，營養狀況是否改善，體液是否得到補充,

血容量是否充足，術后是否發生并發癥，或并發癥是否及時發現并妥善處

理。

第五節胃癌病人的護理

胃癌(gastriccancer)是我國最常見的惡性腫瘤，近年來有減少趨勢，但

仍居各種惡性腫瘤發病率之首。胃癌好發于胃竇部，約占50%,其次為胃

小彎、賁門部。

1.分期和分型胃癌分為早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌是指所

有局限于黏膜或黏膜下層的胃癌，無論有無淋巴結轉移；進展期胃癌，其

病變超越黏膜下層，侵入肌層為中期，侵及漿膜或漿膜外者為晚期。進展

期胃癌按國際上采用Borrmann分型法分四型：巨塊型、限局潰瘍型、浸

潤潰瘍型與彌漫浸潤型。

2.組織學分型分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺

癌、印戒細胞癌、未分化癌等。

3.轉移方式胃癌的轉移途徑有直接浸潤、淋巴轉移、血行轉移、

腹腔種植轉移四種方式。其中淋巴轉移是胃癌最主要的轉移方式，最早轉

移到胃周圍淋巴結，匯集到腹腔淋巴結，最后轉移到左鎖骨上淋巴結。

【護理評估】

(一)健康史

胃癌的病因尚未明確，一般認為與下列因素有關。

1.不良飲食習慣食物品種和飲食習慣是影響胃癌發生的重要因素,

長期食用霉制食品、咸菜、高鹽食物、煙熏及腌制品均可增加發生胃癌的

危險性。

2.環境因素居住在我國西北地區和東南沿海的人群是胃癌多發人

群，近期研究發現本病高發區與火山來源的土壤有關。

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3.幽門螺桿菌感染大量研究表明，幽門螺桿菌是胃癌發病的危險

因素，幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃黏膜病變，從而發生癌變。

4.癌前病變如胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃切除術后殘

胃，其癌變率較正常人群高兩倍。重度胃黏膜上皮異型增生者中75%-80%

的病人有可能發展為胃癌。

5.遺傳因素胃癌的發病具有家族聚集傾向，可發生于同卵同胞，

與遺傳有密切的關系。

（二）身體狀況

1.癥狀

（1）早期胃癌：早期無明顯癥狀，有時可出現上腹隱痛、曖氣、反

酸、食欲減退等類似消化性潰瘍癥狀，容易被忽視。

（2）進展期胃癌：隨著病情進展，癥狀加重，常見為上腹痛，解痙

及抗酸劑無效。伴食欲下降、乏力、體重減輕，貧血等。胃竇部癌，因幽

門梗阻而發生嚴重的惡心、嘔吐；賁門癌和高位小彎癌累及食管下端，出

現進食梗阻感、吞咽困難；潰瘍型胃癌，因癌腫侵蝕血管，造成上消化道

出血，常見嘔血及黑便；癌腫可破潰致胃黏膜急性穿孔。

2.體征早期胃癌無明顯體征。病人進展期可有消瘦、精神狀態差。

晚期可呈惡病質；上腹部可觸及堅實、可移動結節狀腫塊，有壓痛；發生

肝轉移時有肝腫大，并觸及堅硬結節；發生腹膜轉移時有腹水，表現為移

動性濁音；遠處淋巴結轉移時在左鎖骨上內側觸到質硬、固定的淋巴結等。

3.并發癥可出現胃出血、幽門或賁門梗阻、胃穿孔等。

（三）心理-社會狀況

胃癌給病人造成心理和生理的傷害，產生悲觀情緒；隨病人日益消瘦,

對手術耐受能力差，對治療缺乏信心，擔心危及生命，出現焦慮、恐懼、

絕望，甚至自殺。

（四）輔助檢查

1.實驗室檢查紅細胞減少，血紅蛋白下降；大便潛血持續陽性；

胃液分析無胃酸或低胃酸分泌。

2.內鏡檢查觀察病變部位、性質，可取活組織檢查。是診斷早期

胃癌的最佳方法。

3.X線領餐檢查早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規則的龕影,

胃小區模糊不清等；進展期為較大而不規則的充盈缺損，潰瘍型為腔內龕

影，浸潤型為胃壁僵硬、蠕動消失、胃腔狹窄。

4.胃癌術后病理學檢查術后病理學檢查是制定科學的術后治療方

案和估計預后的重要依據。

（五）治療要點

胃癌以手術為主的綜合治療。

1.手術治療為目前治療胃癌的主要方法，早期發現，早期診斷，

早期治療是提高病人生存率和治愈率的關鍵。

2.內鏡治療纖維胃鏡直視下行激光、電灼、微波、局部注射抗癌

藥物等治療，目前適用于早期小病灶的胃癌。

3.其他治療放射治療、化學治療及支持療法等。

【護理診斷及合作性問題】

1.焦慮（anxiety）與擔心疾病和病情反復發作有關。

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2.營養失調：低于機體需要量(imbalancednutrition:lessthanbody

requirements)與飲食不調和攝入營養不足有關；與腫瘤引起代謝增高有關。

3.潛在并發癥(potentialcomplication)：胃大出血、幽門梗阻、穿孔。

【護理目標】

病人情緒穩定，營養狀況得到改善，未發生并發癥或并發癥能及時發

現并正確處理。

【護理措施】

(一)非手術療法及術前護理

1.鼓勵病人進食易消化、營養豐富的流質或半流質飲食；不能進食

或進食不足者，如吞咽困難或中、晚期病人，遵醫囑靜脈輸注高營養物質。

幽門梗阻時，行胃腸減壓，遵醫囑靜脈補充液體，必要時輸清蛋白、全血

或血漿等。

2.病情觀察觀察有無頭暈、眼花、疲乏、暈厥、氣促、呼吸困難、

胸悶、胸痛、出汗等。觀察腹痛發作的特點，有無上消化道出血、急性穿

孔及幽門梗阻等并發癥。

3.術前準備胃癌病人一般情況較差，術前應糾正貧血及營養不良，

提高對手術的耐受力；老年病人，術前檢查心肺功能；幽門完全梗阻者術

前禁食，行胃腸減壓，洗胃。胃癌累及橫結腸時要做腸道準備。

(二)術后護理

參照本章第二節中胃大部切除術后護理。注意：

1.病情觀察密切觀察病人生命體征、神志、意識等，觀察病人疼

痛、腹脹及腸蠕動和肛門排氣等情況。

2.術后3天內禁食，排氣后進食清流食，第7天進半量半流食，逐

漸增加飲食的量。

3.化療及放療護理參見腫瘤病人的護理。

(三)健康指導

1.向病人及家屬介紹疾病的防治知識，使其了解疾病發生的原因及

誘發因素；指導病人以樂觀態度面對人生，根據個人特點，制定合理的體

息與活動計劃，注意勞逸結合。養成鍛煉身體的習慣，增強免疫功能。

2.養成良好的飲食習慣，多食營養豐富、富含維生素C、A等食物;

少進咸菜、高鹽食物、煙熏及腌制品。避免生、冷、硬、辛辣等刺激性食

物。

3.大力推廣普及防癌知識，監視易感人群，如40歲以上成人，近期

發生上腹部不適，或有潰瘍病史者，近期出現疼痛規律變化、便潛血試驗

持續陽性等，及時到醫院進行相關檢查；癌前病變者，如胃潰瘍、萎縮性

胃炎、胃息肉等，定期檢查，做到早期發現、早期診斷、早期治療。

【護理評價】

病人情緒是否穩定，營養狀況是否得到改善，是否發生并發癥或并發

癥是否及時發現并正確處理。

第六節急性闌尾炎病人的護理

急性闌尾炎(acuteappendicitis)是最常見的急腹癥，是腹部外科的常見

病。多發生于20?30歲青壯年。若能正確診斷和處理，絕大多數病人很

快治愈;

若延誤診斷及治療，引起嚴重并發癥，甚至導致死亡。

急性闌尾炎根據病理類型，分為：

1.急性單純性闌尾炎闌尾輕度腫脹，漿膜充血，以黏膜和黏膜下

層最顯著，有少量纖維蛋白滲出；闌尾黏膜有小潰瘍和出血點；腹腔內有

少量局限性炎17

性滲出。

2.急性化膿性闌尾炎闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆蓋有

膿苔；闌尾黏膜面潰瘍增大，腔內積膿，壁內也有小膿腫形成；腹腔內有

稀薄膿性滲出物，發炎的闌尾常被大網膜和鄰近的腸管包裹。

3.急性壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾壁層組織壞死，漿膜呈暗紅色

或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔部位大多在血運較差的遠端部分，也可

在糞石直接壓迫的局部。穿孔后如未被包裹，感染繼續擴散，則引起彌漫

性腹膜炎。

4.闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿壞死或穿孔，如果進展較慢，大

網膜可移至右下腹，將闌尾包裹并導致粘連，形成炎性包塊或闌尾周圍膿

腫。

【護理評估】

（一）健康史

1.管腔梗阻是急性闌尾炎最常見病因。導致闌尾管腔梗阻的原因

有：淋巴小結明顯增生、糞石阻塞、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、

腫瘤等。

2.細菌入侵闌尾管腔阻塞后，細菌繁殖并分泌內毒素和外毒素,

損傷黏膜上皮，產生潰瘍，細菌經潰瘍面進入闌尾肌層；也因腸道炎性疾

病蔓延致闌尾。致病菌多為腸道內的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。

3.神經反射胃腸道功能障礙（腹瀉、便秘等）時，引起闌尾肌肉或血

管反射性痙攣，導致管腔狹窄梗阻，同時血管痙攣致闌尾缺血，使闌尾管

腔黏膜受損，細菌侵入引起闌尾炎。

（二）身體狀況

1.癥狀

（1）腹痛：開始于上腹部或臍周圍，呈持續性，數小時（6?12小時D

后，腹痛轉移并固定于右下腹部，呈持續性并逐漸