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1貧血

貧血是指外周血中單位容積內血紅蛋白濃度（Hb）；紅細胞計數（RBC）和（或）血細胞比容（H

CT）低于相同年齡、性別和地區的正常標準。般認為在平原地區，成年男性Hb<120g

/L、RBC<4.5xlO12/L及（或）HCTcO.42,女性Hb<110g/L,RBC<4.0x1012/

L及（或）HCT<0.37就可診斷為貧血。

（一）分類

1.根據紅細胞形態特點分類

分為①大細胞性貧血，如巨幼細胞貧血；②正常細胞性貧血如再障，急性失血貧血；③小細

胞低色素性貧血，如缺鐵性貧血，鐵粒幼細胞性貧血。

2.根據貧血的病因和發病機制分類分為：①紅細胞生成減少；②紅細胞破壞過多；③失血性。

（二）臨床表現

貧血的臨床表現取決于：①貧血的程度；②貧血的速度；③機體對缺氧的代償能力和適應能

力；④患者的體力活動程度；⑤患者的年齡；⑥有無心、腦血管基礎疾病。

1.一般表現疲乏、困倦、軟弱無力是貧血最常見和最早出現的癥狀。部分患者可出現低熱。

皮膚粘膜蒼白是貧血的主要體征。缺鐵性貧血指甲扁平、反甲、甲紋粗易碎，腎性貧血和巨

幼細胞貧血浮腫蒼白。

2.心血管系統表現活動后心悸、氣短最為常見。呼吸困難發生在較嚴重的貧血，有心率過快、

心搏有力、脈壓增加。部分患者可有貧血性心臟病。

3.中樞神經系統表現頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、注意力不集中及嗜睡等。乏困、無力、易疲

勞為肌肉組織缺氧表現。

4.消化系統表現食欲減退、腹脹、惡心等是常見癥狀。食欲不振，厭食為巨幼細胞貧血早期

表現。舌乳頭萎縮見于營養性貧血；黃疸及脾大見于溶血性貧血。

5.泌尿生殖系統表現夜尿增多，尿比重降低，性欲改變及女性患者月經失調亦較為常見。

6.其他皮膚干燥，毛發枯干，創口愈合較慢。眼底蒼白及視網膜出血偶見。

（三）診斷

包括了解貧血的程度、類型及查明貧血原因。病因診斷最為重要。

實驗室檢查目的是確定貧血程度和貧血類型:①血幻:蛋白及紂細胞計數是確定貧血的可靠指

標。②外周血涂片檢查可對貧血的性質、類型提供診斷線索。③網織紅細胞計數可以幫助了

解紅細胞的增生情況以及作為貧血療效的早期指標。④骨髓檢查

缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia）是由于體內貯存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細胞

生成的需要而發生的貧血。屬小細胞低色素性貧血。

缺鐵性貧血是世界上最常見的貧血。在育齡婦女和嬰幼兒中的發病率很高。

（一）病因和發病機制

1.鐵攝入不足①育齡婦女、嬰兒和生長發育時期的兒童、青少年的需要量增加。②食物的組

成不合理。③藥物或胃、十二指腸疾病。

2.慢性失血是碧云堆〈腦潁韻纜允a她九戮喔嗦？

（二）臨床特征

缺鐵性貧血的臨床癥狀是由貧血、組織缺鐵及發生缺鐵的基礎疾病所組成。

1.臨床表現

（1）貧血的表現：頭暈、頭痛、面色蒼白、乏力、易倦、心悸、活動后氣短、眼花及耳鳴

等。癥狀和貧血嚴重程度相關。

（2）組織缺鐵的表現：兒童、青少年發育遲緩、體力下降、智商低、容易興奮、注意力不

集中、煩躁、易怒或淡漠、異食癖和吞咽困難（PlummerVinson綜合征）。（很重要的名

詞解釋）。

（3）體征：除皮膚粘膜蒼白外，毛發干燥易脫易斷、指甲扁平、失光澤、易碎裂，部分患

者勺狀（反甲）或脾臟輕度大。

（4）小兒可有神經精神系統異常。

2.實驗室檢查

（1）血象：呈現典型的小細胞低色素性貧血，網織紅細胞大多正常或有輕度增多，白細胞

計數正常或輕度減少，血小板計數高低不一。

（2）骨髓象：呈現增生活躍中晚幼紅細胞增多。粒細胞系統和巨核細胞系統常為正常。核

分裂細胞多見。骨髓涂片作鐵染色后，鐵粒幼細胞極少或消失，細胞外鐵亦缺少。

（3）生化檢查血清鐵降低，總鐵結合力增高，轉鐵蛋白飽和度降低，以血清鐵和總鐵結合

力改變明顯，血清鐵蛋白降低，FEP的增高表示血紅素的合成有障礙，缺鐵或鐵利用障礙

時,FEP都會增高。

3.診斷與鑒別診斷

臨床上將缺鐵性貧血分為以下:個階段

（1）缺鐵，或稱潛在性缺鐵期。僅有體內貯存鐵的消耗，血清鐵蛋白＜12pg/L或骨髓鐵

染色顯示鐵粒幼細胞＜10%或消失，細胞外鐵缺如。此時血紅蛋白及血清鐵等指標是正常

的。

（2）缺鐵性紅細胞生亦紅細胞攝入鐵較正常時為少，除血清鐵蛋白＜12pg/L外，轉鐵

蛋白飽和度＜15%,FEP＞4.5|jg/L,但血紅蛋白是正常。

（3）缺鐵性貧血，紅細胞內血紅蛋白明顯減少，呈現小細胞低色素性貧血。血清鐵蛋白＜

12pg/L,轉鐵蛋白飽和度＜15%,FEP＞4,5|jg/L骨髓鐵染色，Hb＜120g/L（女性＜1

10g/L）

（4）鑒別診斷需與珠蛋白生成障礙性貧血、慢性病性貧血、鐵粒幼細胞貧血鑒別。

（三）治療

1.病因治療去除病因

2.補充鐵劑以口服鐵劑為首選。常用的有琥珀酸亞鐵和富馬酸亞鐵等。餐后服用，忌與茶同

時服用，在血紅蛋白完全正常后，仍需繼續補充鐵劑3~6個月。對口服鐵劑不能耐受，可

改用胃腸外給藥。常用的是右旋糖配鐵或山梨醇鐵肌肉注射。

（四）預防

重視營養知識的教育及婦幼保健工作，改進嬰幼兒的喂養，提倡母乳喂養和及時添加輔食，

妊娠期及哺乳期婦女應予鐵劑補充。在鉤蟲流行地區應大規模地進行防治工作，及時治療各

種慢性出血性疾病等。

再生障礙貧血（aplasticanemia）是一組由于化學、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓

造血功能衰竭，以造血干細胞損傷，外周血RBC,中性粒，血小板全部減少為特征的疾病。

臨床上常表現為較嚴重的貧血、出血和感染。

（一）病因

L化學因素藥物（氯霉素、合霉素及抗腫瘤藥、磺胺類）和工業用化學物品（苯）。其中一部分

對骨髓的抑制作用與其劑量有關（如苯及各種抗腫瘤藥），抗生素、磺胺藥及殺蟲劑等引起再

障與劑量關系不大，而和個人的敏感性有關。

2.物理因素X線、鐳、放射性核素等可因阻撓DNA的復制而抑制細胞的有絲分裂，使造血

干細胞數量減少，干擾骨髓細胞的生成。較長時間或較大劑量接觸可損害壞血微環境，造成

骨髓永久增生低下。

3.生物因素包括病毒性肝炎及各種嚴重感染。

（二）臨床表現

再障主要的臨床表現為貧血、出血和感染。

1.重型再生障礙性貧血起病急，進展迅速。①貧血進行性加重，伴明顯的乏力、頭暈及心悸

等。②出血部位廣泛，除皮膚、粘膜外，還常有深部出血，如便血.、血尿、子宮出血或顱內

出血，危及生命。顱內出血是常見的致死原因。③皮膚感染、肺部感染多見，嚴重者可發生

敗血癥高熱或高熱中毒癥常是敗血癥象征，病情險惡，一般常用的對癥治療不易奏效。

2.慢性再生障礙性貧血起病及進展較緩慢。①貧血往往是首發和主要表現。②出血較輕，以

皮膚、粘膜為主。除婦女易有子宮出血外，很少有內臟出血。③感染以呼吸道多見，合并嚴

重感染者少。

（三）實驗室檢查

1.血像全血細胞減少，網織紅細胞計數降低明顯，貧血呈正細胞正色素性細胞大小不等。

2.骨髓像骨髓穿刺物中骨髓顆粒很少，脂肪滴增多。多部位穿刺涂片呈現增生不良，粒系及

紅系細胞減少，淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞相對增多。巨核細胞很難找到或缺如，慢

性型骨髓增生減低程度比急性型輕。

（四）診斷和鑒別診斷

1.診斷臨床上有嚴重貧血、伴有出血、感染和發熱的患者，血象表現為全血細胞減少，網織

紅細胞絕對值減少，脾不大，骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血細胞增多。能除外其他全血

細胞減少的疾病（如陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征，惡性組織細胞病等），

可診斷為再障。1987年再障學術會議商定診斷標準考生要熟悉。

2.鑒別診斷

（1）陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：酸溶血試驗（Ham）試驗、糖水試驗及尿含鐵血黃素

試驗（Rom試驗）均為陽性。中性粒細胞堿性磷醐活力正常或降低，臨床上常有反復發作的

血紅蛋白尿（醬油色尿）及黃疸、脾大。

（2）骨髓增生異常綜合征（MDS）：血象呈現一項或兩項減少，不一定是全血細胞減少。紅

系巨幼變，核漿發育不平衡，骨髓象呈現增生明顯活躍，:.系細胞有病態造血現象，為本病

明顯特征。

（3）惡性組織細胞病：多有高熱，出血嚴重，晚期可有肝大、黃疸。骨髓中有異常的組織

細胞。

（五）治療

1.支持及對癥治療

（1）注意個人衛生特別是皮膚及口腔衛生。中性粒細胞＜0.5x109時，應采取保護隔離。

（2）對癥治療包括成分輸血、止血及控制感染，早期應用強力抗生素。

2.雄激素大劑量雄激素可以刺激骨髓造血，對慢性再障療效較好，對重型再障無效。常用睪

丸酮衍生物司坦哇，達那喋等，特別對造血微環境健全，尚有殘留選血干細胞療效好。

3.免疫抑制劑抗淋巴細胞球蛋白（ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG）是目前治療重型再障的

主要藥物，適用于有抑制性淋巴細胞病例。

4.造血細胞因子主要用于重型再障，用于免疫抑制劑同時或以后，有促進血象恢復的作用。

包括G-GSF、GM-CSF及紅細胞生成素EPO等。

5.骨髓移植主要用于重型再障。最好在患者未被輸血、沒有發生感染前早期應用。患者年齡

不應超過40歲，有合適的供髓者。

溶血性貧血

（一）臨床分類

L紅細胞內部異常所致的溶血性貧血

2.紅細胞外部因素所致的溶血性貧血

（二）發病機制

1.紅細胞易于破壞，壽命縮短

（1）紅細胞膜的異常RBC膜由脂質雙分子層和蛋白質大分子組成，膜的完整性和RBC酶

和能量代謝關系密切。①紅細胞膜支架異常，使紅細胞形態發生改變，如遺傳性球形細胞或

橢圓形細胞增多癥等。此類異形紅細胞易在血管內單核一吞噬細胞系統內遭到破壞。②紅細

胞膜對陽離子的通透性發生改變，如丙酮酸激酶缺乏癥有紅細胞內K+漏出和Na+增加等,

從而使紅細胞的穩定性發生破壞。③紅細胞膜吸附有凝集抗體、不完全抗體或補體，使紅細

胞易在血管內溶血，單核一吞噬細胞系統破壞，后者如自身免疫性溶血性貧血等。④紅細胞

膜化學成分的改變，如無B脂蛋白血癥，因紅細胞膽固醇含量增加而磷脂酰膽堿含量較低,

從而使紅細胞呈棘狀。

(2)血紅蛋白的異常血紅蛋白分子結構的異常，如不穩定血紅蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺

陷等，由于氧化作用破壞血紅蛋白Hbl,導致海因小球形成，使紅細胞極易被脾索阻滯而

清除。

(3)機械性因素如病理瓣膜如鈣化性主動脈瓣狹窄、人工機械瓣膜、DIC,均造成紅細胞的

機械性損傷。

2.異常紅細胞破壞的場所

(1)血管內溶血血型不合輸血、輸注低滲溶液、陣發性睡眠性血紅蛋白尿等。起病比較急，

常有全身癥狀，如腰背酸痛、血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。

(2)血管外溶血由單核一吞噬細胞系統，主要是脾破壞紅細胞，見于遺傳性球形細胞增多癥

和溫抗體自身免疫性溶血貧血等。血管外溶血一般較輕，起病比較緩慢，可引起脾大，血清

游離膽紅素增高，多無血紅蛋白尿。

在巨幼細胞貧血及骨髓增生異常綜合征等疾病時，骨髓內的幼紅細胞在釋入血循環之前已在

骨髓內破壞，稱為原位溶血，或稱為無效性紅細胞生成，是一種血管外溶血。(什么是原位

溶血，很重要的名詞解釋)。

3.異常紅細胞的清除

血管內溶血時血紅蛋白可以從腎排出，形成血紅蛋白尿，血管外溶血時;血紅蛋白裂解產物,

以糞膽原、尿膽原形式排出。(什么是糞膽原腸肝循環?很重要的名詞解釋)。

4.溶血性貧血按發病機制分類，考生要熟悉。

5.臨床表現

①急性溶血

常起病急驟。短期大量溶血可有嚴重的腰背及四肢酸痛、伴頭痛、嘔吐、寒戰，隨后出現高

熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。主要是RBC大量破壞，分解產物對機體毒性作用所致。

嚴重者出現周圍循環衰竭、急性腎衰竭，如溶血產物引起腎小管壞死和管腔阻塞，可發生急

性腎衰。

②慢性溶血起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疸、肝脾大三個特征，由于長期的高膽紅素血

癥可并發膽石癥和肝功能損害等表現。

(三)實驗室檢查

1.紅細胞破壞

（1）高膽紅素血癥（游離膽紅素升高）、糞膽原排出增多、尿膽原排HI增多均提示血管外溶

血RBC破壞。

（2）血紅蛋白血癥、血清結合珠蛋白降低血清游離Hbt、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿均

提示血管內溶血RBC破壞。

2.骨髓幼紅細胞代償性增生

表現為：網織紅細胞增多、周圍血液中出現幼紅細胞（主要是晚幼紅細胞）、血中大量RBC

增多，骨髓幼紅細胞增生。

3.紅細胞壽命縮短的實驗室檢查

紅細胞失去正常雙面凹盤正常形態，而出現球形、棘形、靶形、口形、鐮形等、吞噬紅細胞

現象及自身凝集反應、海因（Heinz）小體、紅細胞滲透性脆性增加（紅細胞的壽命縮短是溶

血的最可靠指標），均提示RBC壽命縮短。

（四）診斷和鑒別診斷

1.診斷臨床表現（癥狀+體征）+實驗室檢查可確診。

2.鑒別診斷確定溶血性貧血的原因，可參考以下幾點：

（1）如有肯定的化學、物理因素的接觸史或明確的感染史，一般病因診斷較易肯定。

（2）抗人球蛋白試驗陽性者，應考慮免疫性溶血性貧血，并進一步確定原因。

（3）抗人球蛋白試驗陰性，血中發現大量球形紅細胞，患者很可能為遺傳性球形細胞增多

癥，可進一步檢查紅細胞滲透性脆性試驗及自體溶血試驗。

（4）周圍血片發現有特殊紅細胞畸形者，如橢圓形細胞、大量紅細胞碎片、靶形及低色素

細胞，可相應考慮遺傳性橢圓形細胞增多癥、微血管病性溶血性貧血及海洋性貧血，并進行

有關的各項檢查以肯定之。

（5）患者無紅細胞畸形而抗人球蛋白試驗陰性，可進行血紅蛋白電泳以除外血紅蛋白病及

高鐵血紅蛋白還原試驗以除外紅細胞葡萄糖一6一磷酸脫氫酶缺乏癥。

（6）有血紅蛋白尿者要作酸溶血試驗等，排除陣發性睡眠性血紅蛋白尿的可能。

（五）治療

（1）去除病因，盡量避免肯定的化學，物理因素。

（2）藥物治療糖皮質激素，可有效，免疫抑制劑如環泡素A,環磷酰胺等。

(3)輸血指征宜從嚴掌握。

(4)脾切除術對遺傳性球形細胞增多癥最有價值，主要適用于異常RBC在脾破壞者。

2骨髓增生異常綜合癥

MDS是種造血干細胞克隆性疾病。骨髓出現病態性造血，外周血血細胞減少，患者主要

表現為貧血，常伴有感染或(和)出血，部分患者最后發展成為急性白血病。根據血象和骨髓

象改變分為五型(考生需牢記，重要考點。)難治性貧血(RA)環形鐵粒幼細胞性難治性貧血(R

AS),難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)、難治性貧血伴原始細胞增多一轉變型(RAEB-

T)及慢性粒一單核細胞白血病(CMML)MDS分型特點是重要考點要牢記

(-)臨床表現

(1)RA及RAS以貧血為主，呈慢性過程。病情可長期變化不大，RAS有環形鐵粒幼細

胞增多。

(2)RAEB及RAEB—T則常有全血細胞減少，明顯貧血、出血或(和)感染，可伴有肝脾

大。病情呈進行性發展，多在短期內轉變成急性白血病。

(3)CMML以貧血為主，可伴感染或出血.，常有脾大。血中單核細胞常增多，骨髓有病態造

血，染色體陰性，30%轉變為急性白血病。

(二)實驗室檢查

1.血象和骨髓象

(1)血象常為全血細胞減少，亦可為一個系列或兩個系列血細胞減少。

(2)骨髓多增生活躍或明顯活躍。

(3)血象和骨髓象有病態造血表現。

2.細胞遺傳化學異常染色體異常，有5、5q、7、7q、三體8、20q+等。

3.病理學改變在骨小梁旁區或小梁間區出現3~5個或更多原粒、早幼粒細胞的集簇(ALP

C)。可出現處于同?階段的幼紅細胞島或原紅細胞增多的造血灶，骨髓網硬蛋白纖維增多

等改變。

4.粒一單系祖細胞(CFU-GM)半固體培養：CFU—GM集落減少，而集簇增多。集簇/集

落比值增大，預示向白血病轉化。

(三：)診斷

1.臨床上患者主要表現貧血，常伴有出血或（和）感染。

2.外周血有一系、二系或全血細胞減少，骨髓常有兩個或三個細胞系列病態造血。

3.病理活檢可見ALPC和骨髓網硬蛋白纖維增多等改變。有染色體畸變。細胞培養有CFU

-GM集落少而集簇多等特點。但應除外再障等全血細胞減少性疾病。

（四）治療

1.一般治療輸血、抗感染可試用VitB6,雄激素、糖皮質激素、環抱素等。

2.化療RAEB、RAEB—T均需化療。①年老、體質差者常采用小劑量阿糖胞昔方案，注意

骨髓抑制。②<50歲、體質較好的患者，可參照治療急性白血病的標準聯合化療方案用藥。

3.誘導分化劑全反式維甲酸（ATRA）20~40mg/d和1.25（OH）2D3：2pg/d均可使

少數患者粒細胞及血小板稍有回升，輸血量減少。

4.細胞因子可試用干擾素EPO,C-CSF及GM-CSF等集落刺激因子。

5.骨髓移植

3白血病

白血病（leukemia白血病為重點內容）是一類造血干細胞的克隆性惡性疾病。其克隆的白血

病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發育的不同階段。在骨髓和其他造血組中白

血病細胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。

（一）急性白血病（acuteleukemia）

急性白血病是造血干細胞的克隆性惡性疾病，發病時骨髓中異常的原始細胞（白血病細胞）

大量增殖并浸潤各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現為肝脾和淋巴結腫大、貧血、

出血及繼發感染等。（名詞解釋，考生需牢記）。

1.臨床表現起病急緩不一，病人常有貧血.、出血、感染、各種器官浸潤表現。

（1）貧血往往是首起表現，呈進行性發展，主要由于正常RBC生成減少。

（2）發熱可低熱，亦可高達39~40℃以上，伴有畏寒、出汗等。較高發熱往往提示有繼發

感染。感染可發生在各個部位，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發生潰瘍或壞死；肺部

感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴重時可致敗血癥。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，其

他有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌等，也可出現真菌感染，病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。

(3)出血出血可發生在全身各部，以皮膚瘀點、鼻出血、牙齦出血、月經過多為多見。急性

早幼粒白血病易并發DIC。血小板減少是出血的最主要原因，顱內出血為白血病出血致死

最主要原因。

(4)器官和組織浸潤的表現

①淋巴結和肝脾大淋巴結腫大以急淋白血病較多見。輕度中度脾腫大，無紅痛。縱隔淋巴結

腫大常見于T細胞急淋白血病。可有輕至中度肝脾大。非慢性粒細胞的病急性變可見巨脾。

②骨骼和關節胸骨下端局部壓痛。

③眼部綠色瘤常累及骨膜以眼眶部最常見，引起眼球突出，復視或失明。綠色瘤，很重要的

名詞解釋)。

④口腔和皮膚急單和急性粒一單核細胞白血病時，可使牙齦增生、腫脹；可出現藍灰色斑丘

疹或皮膚粒細胞肉瘤。

⑤中樞神經系統白血病(CNS-L)CNS-L常發生在緩解期。以急淋白血病最常見，兒童患

者尤甚。臨床上輕者表現頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。

⑥睪丸睪丸出現無痛性腫大，多為一側性，多見于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年。

2.實驗室檢查

(1)血象WBC>100xl09/L,稱為高白細胞白血病，WBC<1.0xl09/L,稱為白細胞

不增多性白血病。血片分類檢查原始和(或)幼稚細胞般占30%~90%,可高達95%以

上，，但白細胞不增多型病例血片上很難找到原始細胞。有不同程度的正常細胞性貧血.，約

50%的患者血小板低于60x109/L,晚期血小板往往極度減少。

(2)骨髓象多數病例骨髓象有核細胞顯著增多，主要是白血病性原始細胞，占非紅系細胞的

30%以上，而較成熟中間階段細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成所謂''裂孔"現象。(很

重要的名詞解釋)正常的幼紅細胞和巨核細胞減少。約有10%急非淋白血病性原始細胞為低

增生性急性白血病，但白血病性原始細胞仍占非紅系細胞的30%以上。白血病性原始細胞

形態常有異常改變，Auer小體較常見于急粒白血病細胞漿中，不見于急淋白血病，有助于

鑒別急淋和急非淋白血病。

(3)細胞化學，急粒白血病NAP反應明顯降低，急淋血病NAP反應增高，統編教材中，常

見急性白血病類型鑒別表內容要熟悉。

(4)免疫檢查:

(5)染色體改變：多數可有染色體異常：如t(15；17)只見于M3,t(8；14)出現于B細胞

急淋。16號染色體結構異常最常見于M4嗜酸型及M2。

(6)粒一單系祖細胞(CFU-GM)半固體培養急非淋白血病骨髓CFU-GM集落不生成或生

成很少，而集簇數目增多；緩解時集落恢復生長，復發前集落又減少。

(7)血液生化改變化療期間，血清尿酸濃度增高。DIC時可出現凝血機制障礙。急性單核細

胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。

出現中樞神經系統白血病時，腦脊液壓力增高，白細胞數增多(＞0.01x109/!_),蛋白質

增多＞450mg/L)。而糖定量減少。涂片中可找到白血病細胞。

3.診斷和鑒別診斷

根據臨床表現、血象和骨髓象特點，診斷一般不難。診斷成立后，應進一步分型。

鑒別診斷：(1)骨髓增生異常綜合征骨髓中原始細胞不到30%。

(2)某些感染引起的白細胞異常鑒別根據細胞形態的差別。

(3)巨幼細胞貧血有時可與急性紅白血病混淆，但巨幼貧骨髓中原始細胞不增多，幼紅細胞

大小一致核規則，染色質細致均勻，核發育落后于胞漿。PAS反應常為陰性。

(4)再生障礙性貧血及特發性血小板減少性紫癲，骨髓象檢查可鑒別。

(5)急性粒細胞缺乏癥恢復期多有明確病因，血小板正常，早幼粒細胞中無Auer小體。

4.治療

(1)一般治療防治感染、糾正貧血、控制出血、防治高尿酸血癥腎病應鼓勵患者多飲水并堿

化尿液。

(2)化學治療

①化學治療的策略目的是達到完全緩解并延長生存期。完全緩解的要求a.白血病的癥狀和

體征消失，b.血象Hbl00g/L(男)或90g/L(女及兒童)，中性粒細胞絕對值＞1.5x109

/L,血小板＞100x109/L,外周血白細胞分類中無白血病細胞；c.骨髓象：原粒細胞+

早幼粒細胞(原單核+幼單核細胞或原淋巴+幼淋巴細胞)＜5%,紅細胞及巨核細胞系列正

常。

②目前多采用聯合化療,A.藥物組合應符合以下各條件:a.作用于細胞周期不同階段的藥物;

b.各藥物間有相互協同作用，以最大限度地殺滅白血病細胞；c.各藥物副作用不重疊，對重

要臟器損傷較小。B.經誘導緩解達完全緩解后應實施鞏固強化階段的治療4~6療程。然后

進入維持階段。

③急淋白血病的化學治療常用長春新堿加潑尼松（VP方案）、（VAP方案）即VP方案加門冬

酰胺酶。（VDP方案）、（VADP方案）。

在緩解前或至少緩解開始時需作中樞神經系統白血病預防性治療，可以單獨鞘內注射甲氨蝶

吟或甲氨蝶吟加阿糖胞甘。

④急非淋白血病的化學治療DA方案，HOAP方案等。全反式維甲酸可使M3白血病誘導緩

解。

⑤其他老年患者對化療耐受差，常規化療方案中劑量應減少。過度虛弱患者，無法接受聯合

化療，宜用小劑量阿糖胞甘（或高三尖杉酯堿）靜滴治療，直至緩解。

高白細胞性白血病，病情危重，應立即用血細胞分離計清除血中過多的白細胞，然后再用化

療。

（3）中樞神經系統白血病的治療：常為髓外白血病復發的根源，以急淋白血病尤為突出。可

用甲氨蝶吟鞘內注射。甲氨蝶吟療效欠佳，可改用阿糖胞甘鞘內注射，同時可考慮顱部放射

線照射和脊髓照射，但對骨髓抑制較嚴重。

（4）睪丸白血病治療：即使一側睪丸腫大，也要兩側放射治療。

（5）骨髓移植。

（二）慢性粒細胞白血病（chronicgranulocyticleukemia）

慢性粒細胞白血病也是種造血干細胞惡性疾病。

病程發展較緩慢，脾大可達到巨脾程度。周圍血粒細胞顯著增多并有不成熟性。在受累的細

胞系中可找到Ph標記染色體或（和）bcr/abl基因重排。大多數患者因急性變而死亡。

1.臨床表現

以中年最多見，男性略多于女性。起病緩慢早期常無自覺癥狀，可出現乏力、低熱、多汗或

盜汗、體重減輕等代謝亢進的表現。由于脾大而感左上腹墜脹食后飽脹。脾大常最為突出，

質地堅實、平滑、無壓痛。治療后病情緩解時，脾往往縮小，但病變發展會再度增大。約半

數患者有肝大。部分患者有胸骨中下段壓痛。當白細胞顯著增高時可有眼底靜脈充血及出血。

白細胞極度增高時可發生''白細胞瘀滯癥”，表現為呼吸窘迫、頭暈、言語不清、中樞神經系

統HI血、陰莖異常勃起等表現，慢性期-?般約1~4年，以后逐漸進入到加速期，以至急性

變期。（什么是白細胞淤滯癥）

2.實驗室檢查

(1)血象白細胞數明顯增高，常超過20x109/L,血片中性粒細胞顯著增多，以中性中幼、

晚幼和桿狀核粒細胞居多；原始細胞一般為1%~3%,不超過10%；嗜酸嗜堿性粒細胞增

多，后者有助于診斷。疾病早期血小板多在正常水平，晚期血小板漸減少，可出現貧血。

(2)骨髓，骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細胞為主，粒：紅比例可增至10~50：1,其中，

中性中幼，晚幼及桿狀核粒細胞明顯增多。紅細胞相對減少。巨核細胞正常或增多，晚期減

少。

中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)活性減低或呈陰性反應。(重要特點，與其他疾病的重要鑒別

點)。

(3)細胞遺傳學及分子生物學改變90%以上患者血細胞中出現Ph染色體，t(9；22)(q34；

qll),9號染色體長臂上C-abl原癌基因易位至22號染色體長臂的斷裂點集中區(bcr)

形成bcr/abl融合基因。其編碼的蛋白為P210。P210具有增強酪氨酸激酶的活性，導

致粒細胞轉化和增殖，在慢粒白血病發病中起著重要作用。

(4)血液生化血清及尿中尿酸濃度增高，主要是化療后大量白細胞破壞所致。血清維生素B

12濃度及維生素B12結合力顯著增加，且與白血病細胞增多程度呈正比，與白血病粒細胞

和正常粒細胞產生過多的運輸維生素B12的鉆胺傳遞蛋白I、III有關。

3.診斷根據脾大、血液學改變、Ph染色體陽性可作出診斷。對于臨床上符合慢粒白血病條

件而Ph染色體陰性者，應進一步作bcr/abl融合基因檢測。尚需與其他原因引起的脾腫

大，類白血病反應，骨髓纖維化等疾病相鑒別。

4.病程演變：分為三期：慢性期(穩定期)，加速期(增殖期)和急性變期。

(1)慢性期可持續1~3年，進入加速期后患者常有發熱、虛弱、體重下降，脾迅速腫大，

胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現貧血和HI血。對原來有效的藥物變得失效。有很明顯的實驗室檢

查特征。

①血或骨髓原始細胞＞10%；②外周血嗜堿粒細胞＞20%；③不明原因血小板進行性減少

或增高；④除Ph染色體外又出現其他染色體異常；⑤CFUGM培養，出現增殖的分化異

常，細胞簇增加而集落減少。

(2)急性變期為慢粒白血病的終末期，臨床表現與急性白血病類似，急性變預后極差，往往

在數月內死亡。

5.治療

(1)化學治療

①羥基胭為周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續時間較短。副作用較少，與

烷化劑無交叉耐藥性，但停藥后，很快回升，為當前首選化療藥物。

②白消安用藥2~3周后外周血白細胞才開始減少，停藥后白細胞減少可持續2~4周。故

應掌握劑量。

用藥過量有較嚴重并發癥，如造成嚴重骨髓抑制，且恢復較慢。長期用藥可出現皮膚色素沉

著，類似慢性腎上腺皮質功能減退的表現，精液缺乏及停經，此外還有促使急性變的可能。

③靛玉紅青黛中的雙口引口朵美化合物。副作用有腹瀉、腹痛等。

④小劑量Ara-C不僅可控制病情發展，且可使pH染色體陽性細胞減少甚或轉陰。

⑤干擾素a藥物起效慢。對白細胞過多者，宜在第1~2周并用羥基版或白消安。

⑥6-MP、苯丁酸氮芥、環磷酰胺及其他聯合化療亦有效。化療時宜加用別喋吟醇。并保

持每日尿量在1500ml以上和尿堿化，防止高尿酸血癥腎病。

(2)骨髓移植應在慢粒白血病慢性期緩解后盡早進行。以45歲以下為宜。慢性自身骨髓移

植主要困難是體外凈化未獲得解決，大量化療無法使Ph染色體轉歸陰性。

(3)白細胞單采采用血細胞分離機可除去大量白細胞，減少體內白細胞數量，主要用于白細

胞瘀滯癥，也可用于急需治療的孕婦。

(4)脾放射和脾切除偶用于伴有脹痛的巨脾以緩解癥狀。

(5)慢粒白血病急性變的治療可按急性白血病化療方法治療，但患者對藥物耐受性差，緩解

率低且緩解期很短。

6.預后化療后中數生存期39~47個月。與預后有關因素有：①脾大小；②血中原粒細胞數;

③嗜堿及嗜酸性粒細胞數。所謂Ph染色體陰性者預后較差。

(三)慢性淋巴細胞白血病(chroniclumphocuticleukemia)

慢性淋巴細胞白血病是由于單克隆性小淋巴細胞擴增、蓄積浸潤骨髓、血液、淋巴結和其他

器官，最終導致正常造血功能衰竭的惡性疾病。慢淋白血病絕大多數為B細胞性，T細胞性

者較少，歐美國家多見。

L臨床表現多系老年，男性略多于女性。早期癥狀可能有乏力疲倦，后期出現食欲減退、消

瘦、低熱、盜汗及貧血等癥狀。淋巴結腫大，以頸部、腋部、腹股溝等處淋巴結腫大為主。

腫大的淋巴結無壓痛，較堅實，可移動。腸系膜和腹膜后淋巴結也可腫大。50%~70%患

者有輕至中度脾大。晚期患者可出現貧血、血小板減少、皮膚粘膜紫瘢。T細胞慢淋白血病

可出現皮膚增厚、結節以至全身紅皮病等。以T細胞性慢淋多。由于免疫功能減退，常易

感染。約8%患者可并發自身免疫性溶血性貧血。

2.實驗室檢查

(1)血象持續性淋巴細胞增多。白細胞＞15x109/L~100xl09/L淋巴細胞占50%以上。

絕對值25x109/!_(持續4周以上)，以小淋巴細胞增多為主。可見少數幼淋巴細胞或不典

型淋巴細胞，破碎細胞易見。中性粒細胞比值降低。隨病情發展，血小板減少，貧血逐漸明

顯。有自身免疫性溶血性貧血，RBC數目進一步減少，抗人球蛋白試驗多呈陽性。

(2)骨髓有核細胞增生活躍，淋巴細胞＞40%,以成熟淋巴細胞為主。紅系、粒系及巨核系

細胞均減少，有溶血時，幼紅細胞可代償性增生。

(3)免疫分型淋巴細胞具有單克隆性。B細胞性者，其輕鏈只有k或入鏈中的一種，小鼠玫

瑰花結試驗陽性，Sig弱陽性，CD5、CDI9、CD20陽性；CDIO、CD22陰性。T細胞性

的綿羊玫瑰花結試驗陽性，CD2、CD3、CD8(或CD4)陽性，CD5陰性。

(4)染色體約50%患者有染色體異常。以12,14號染色體異常多見，B細胞慢淋白血病以

等常見，T細胞慢淋白血病以14號染色體常見。

3.診斷結合臨床表現，外周血中持續性單克隆性淋巴細胞大于5x109/L,骨髓中小淋巴

細胞＞40%,以及根據免疫學表面標志，可以作出診斷和分類。

4.臨床分期：慢性淋巴細胞血病臨床分期考生要熟悉：

5.治療

(1)化學治療慢淋白血病細胞絕大多數處于休止期(Go)期，因此用細胞周期非特異性藥物為

佳。?般I期患者無需治療，定期復查即可。II及HI期患者應予化學治療。①最常用的藥物

為苯丁酸氮芥，每周檢查血象，調整藥物劑量，以防骨髓過分抑制。一般用藥2~3周后開

始顯效，2~3個月時療效較明顯。維持半年可停藥，復發后再用藥，對C期(3期)患者合

用潑尼松，療效較單用苯丁酸氮芥為好。②環磷酰胺口服，療效與苯丁酸氮芥相似。③氟達

拉濱有抑制腺普脫氨酶作用，完全緩解率50%~90%。

(2)放射治療僅用于淋巴結腫大發生壓迫癥狀或化療后淋巴結、脾、扁桃體縮小不滿意者。

不用全身或縱隔放射，多局部注射。

(3)并發癥治療①積極用抗生素控制感染。反復感染者可用靜脈注射丙種球蛋白。②并發自

身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫瘢者可用糖皮質激素，療效尚好。若仍無效且脾大明

顯者，可考慮切脾手術，手術后紅細胞、血小板可能回升。

6.預后病程長短不一，可長達10余年，平均3~4年。主要死亡原因為骨髓衰竭導致嚴重

貧血、出血或感染。

4淋巴瘤

淋巴瘤(lymphoma)概述

淋巴瘤與淋巴組織的免疫應答反應中增殖分化產生的各種免疫細胞有關，是免疫系統的惡性

腫瘤。可發生在身體的任何部位。分為HD和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。組織學可見淋

巴細胞或組織細胞腫瘤性增生。共同的臨床表現是無痛性的淋巴結腫大，可伴發熱、消瘦、

盜汗及瘙癢等全身癥狀。晚期因全身組織器官受到浸潤，可見到肝、脾大及各系統受浸潤的

臨床表現，最后可出現惡病質。

（）臨床分期和分組

AnnArba■臨床分期方案現主要用于HD,NHL也參照使用。

I期病變僅限于一個淋巴結區（1）或單個結外器官局限受累（1E）。

n期病變累及橫膈同側二個或更多的淋巴結區（n）,或病變局限侵犯淋巴結以外器官及橫膈

同側一個以上淋巴結區（IIE）。

山期橫膈上下均有淋巴結病變（ill）,可伴脾累及（ins）,結外器官局限受累（WE）,或脾與局

限性結外器官受累（nisE）。

w期一個或多個結外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結腫大，如肝或骨髓受累，

即使局限性也屬IV期。

各期按全身癥狀有無分為A、B兩組。無癥狀者為A,有癥狀者為B。全身癥狀包括三個方

面：①發熱38℃以上，連續三天以上，且無感染原因；②6個月內體重減輕10%以上；③

盜汗，即入睡后出汗。組織學分型（很重要考點考生要理解）。

（.：）臨床表現

1.霍奇金病多見于青年，兒童少見。首見癥狀常是無痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結腫大（占

60%~80%）,左多于右，其次為腋下淋巴結腫大。腫大的淋巴結可以活動，也可相粘連，

融合成塊，觸診有軟骨樣感覺，并可有相應組織器官的壓迫癥狀。

另有一些HD患者以原因不明的持續或周期性發熱為主要起病癥狀。患者一般年齡稍大，男

性較多，病變較為彌漫，常已有腹膜后淋巴結累及。發熱后部分患者有盜汗、疲乏及消瘦等

全身癥狀。同期性發熱多見于1/6病人部分患者可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患者,

特別是女性。全身瘙癢可為HD的惟一全身癥狀。飲酒后引起淋巴結疼痛，這是HD特有的，

但并不是每一個HD患者都是如此。

脾大者并不常見約10%，脾受累多為血源播放。肝實質受侵引起腫大和肝區壓痛，少數有

黃疸。帶狀皰疹好發于HD,約占5%~16%。

2.非霍奇金淋巴瘤可見于各年齡組，但隨年齡增長而發病增多。男較女為多。大多也以無痛

性頸和鎖骨上淋巴結腫大為首發表現，但較HD為少。分化不良的淋巴細胞易侵犯縱隔。腫

大的淋巴結也可引起相應壓迫癥狀。發熱、消瘦、盜汗等全身癥狀僅見于晚期或病變較彌散

者。全身瘙癢很少見。除淋巴細胞分化良好型外，NHL一般發展迅速，易發生遠處播散。

咽淋巴環病變通常占惡性淋巴瘤的10%~15%,發生部位最多在軟腭、扁桃體，其次為鼻

腔及鼻竇，臨床有吞咽困難、鼻塞、鼻出血及頜下淋巴結大。NHL較HD更有結外侵犯傾

向。尤其是彌漫型組織細胞性淋巳瘤。結外累及以胃腸道、骨髓及中樞神經系統為多。NN

L累及胃腸道部位以小腸為多，（西醫綜合課考過，重要考點）臨床表現在腹痛、腹瀉和腹部

包塊，癥狀可類似消化性潰瘍，腸結核或脂肪瀉等。脾大僅見于較后期病例。胸部以肺門及

縱隔受累最多，半數有肺部浸潤或（和）胸腔積液。可有心包及心臟受侵。中樞神經系統病變

多在疾病進展期，以累及腦膜及脊髓為主。骨髓累及者約1/3~2/3。骨骼損害以胸椎及

腰椎最常見，皮膚表現較HD為常見，多為特異性損害，如腫塊、皮下結節、浸潤性斑塊、

潰瘍等。腎臟損害主要為腎腫大、高血壓、氮質血癥及腎病綜合征。

（三）實驗室檢查

1.霍奇金病

（1）血液血象變化較早。常有輕或中等貧血，偶伴抗人球蛋白試驗陽性。少數白細胞輕度或

明顯增加，伴中性粒細胞增多。骨髓被廣泛浸潤或發生脾功能亢進時，可有全血細胞減少。

（2）骨髓大多為非特異性。如能找到R-S細胞對診斷有助。RS細胞大小不一，20~60以

m胞漿嗜雙色，核外形不規則呈''鏡影"狀，可多葉或多核，核質粗細不等，為較特異病變（R

~S細胞很重要名詞解釋）。

（3）其他化驗疾病活動期有血沉增速，血清乳酸脫氧酶活力增高。乳酸脫氫酶升高提示預后

不良。當血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加，提示骨骼累及。

2.非霍奇金淋巴瘤

（1）血液和骨髓白細胞數多正常，伴有淋巴細胞絕對和相對增多，NHL血源播散早，晚期可

有急性組織細胞性或單核細胞的白血病。

（2）其他可并發抗人球蛋白試驗陽性的溶血性貧血。染色體易位t（14；18）是NHL最常見

的染色體標志。

（四）診斷和鑒別診斷

1.對慢性、進行性、無痛性淋巴結腫大要考慮本病的可能，應作淋巴結穿刺物涂片、淋巴結

印片及病理切片檢查。當有皮膚損害可作皮膚活檢及印片。如有血細胞減少、血清堿性磷酸

酶增高或有骨骼病變時，可作骨髓活檢和涂片以尋找R~S細胞或淋巴瘤細胞。在缺乏HD

其他組織學改變時，單獨見到R~S細胞，不能確診HDo（小的細節，考生要注意，可為選

擇題中的選擇項）。

2.淋巴瘤需與其他淋巴結腫大疾病相區別。

(1)結核性淋巴結炎多局限于頸兩側，可彼此融合，與周圍組織粘連，晚期由于軟化、潰破

而形成竇道。

(2)以發熱為主要表現的淋巴瘤，需和結核病、敗血癥、結締組織病等鑒別。

(3)結外淋巳瘤需和相應器官的其他惡性腫瘤相鑒別。

(五)治療

1.霍奇金病高能射線治療HD的IA及HA用擴大淋巴結照射法。擴大照射除被累及的淋巴

結及腫瘤組織外，尚需包括附近可能侵及的淋巴結構，如病變在膈上采用斗篷式，照射部位

包括兩側從乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔的淋巴結。要保護肱骨頭、喉部及肺部免

受照射:膈下倒、'丫"字照射包括從膈下淋巴結到腹主動脈旁、盆腔及腹股溝淋巴結，同時照

射脾區。(重要考點，考生要牢記)。

如HD有B組癥狀、縱隔大腫塊、屬淋巴細胞消減型，分期HI~IV者，均應以化療為主，必

要時再局部放療。化療采用MOPP方案，MOPP方案耐藥者，可采用ABVD方案，也可用

MOPP與ABVD交替治療，MOPP主要副作用是對生育功能的影響及引起繼發性腫瘤的可

能。AB~VD方案對生育功能影響小，不引起繼發性腫瘤，而且ABVD方案療效與MOPP

方案相同。

目前治療HD的策略是化療為主的放化療綜合治療。

2.非霍杰金淋巴瘤療效決定于病理組織類型，而臨床分期的重要性不如HDo

(1)低度惡性組I及II期放療后可無復發，HI和IV期放療和化療都末能全愈。主張盡可能推

遲化學治療，定期密切觀察。如有全身癥狀可單獨給以苯丁酸氮芥或環磷酰胺。如病情有進

展或發生并發癥者，可給COP或CHOP方案治療。

(2)中、高度惡性組根據NHL跳躍性播散并有較多結外侵犯的特點，治療策略應以化療為

主。中、高度惡性淋巴瘤患者即使臨床分期在1~1【期也應化療，僅在必要時補充局部照射。

CHOP方案為中、高度惡性NHL的標準治療方案。新方案中加入中等劑量甲氨蝶吟，目的

是防治中樞神經系統淋巴瘤。更強烈的治療方案有MACOP~B,因毒性過大，不適于老年

及體弱者。

高度惡性組的淋巴母細胞型及Burkitt淋巴瘤進展較快，如不積極治療，幾周或幾個月內即

死亡，強烈的化療方案予以治療，或許有效。

3.骨髓移植55歲以下，重要臟器功能正常的患者，如屬中、高度惡性或緩解期短，難治易

復發的淋巴瘤，可考慮全淋巴結放療及大劑量聯合化療，結合異基因或自身骨髓移植，以期

取得較長期緩解和無病存活期。

4.手術僅限于活體組織檢查；合并脾功能亢進者如有切脾指征，可行切脾術以提高血象，為

以后化療創造有利條件。

5.干擾素有生長調節及抗增殖效應。對蕈樣肉芽腫病和濾泡性小細胞型有部分緩解作用。

5特發性血小板減少性紫癲

血小板減少性紫瘢，系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。血小板＜8

0x109/L以廣泛皮膚、粘膜或內臟出血、血小板減少，骨髓巨核細胞發育、成熟障礙，

血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體出現為特征。

臨床可分為急性型和慢性型，前者多見于兒童，后者好發于40歲以下之女性。女：男約為

4：lo

（一）臨床表現

1.急性型

（1）半數以上發生于兒童。80%以上在發病前1~2周有上呼吸道感染史，特別是病毒感

染史。

（2）起病急驟，部分患者可有畏寒、寒戰、發熱。全身皮膚瘀點、紫瘢、瘀斑，可有血皰

及血腫形成。鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜及舌出血常見，損傷及注射部位可滲血不止或形

成大片瘀斑。

（3）當血小板低于20x109/L時，可有內臟出血，如嘔血、黑糞、咯血、血尿、陰道出

血等。顱內出血可致意識障礙、癱瘓及抽搐，是致死的主要原因。出血量過大或范圍過于廣

泛者，可出現程度不等的貧血，血壓降低甚至失血性休克。

2.慢性型

（1）主要見于40歲以下之青年女性。起病隱襲，一般無前驅癥狀。

（2）出血癥狀輕，但反復發作，每次發作持續數周數月，遷延數年。

（3）多為皮膚、粘膜出血，如瘀點、瘀斑及外傷后出血不止等，鼻出血、牙齦出血亦甚常

見。

（4）嚴重內臟出血較少見，但月經過多甚常見，在部分患者可為惟一臨床癥狀。部分患者

病情可因感染等而驟然加重，出現廣泛、嚴重內臟出血長期月經過多者，可出現失血性貧

血。

（5）部分病程超過半年者，可有輕度脾大。

（二）實驗室檢查

1.血小板①急性型血小板多在20x109/L以下，慢性型常在30x109/L左右；②血小

板形態正常平均體積偏大，易見大型血小板；③出血時間延長，血塊收縮不良；④血小板功

能一般正常。

2.骨髓象①急性型骨髓巨核細胞數量輕度增加或正常，慢性型骨髓巨核細胞顯著增加；②巨

核細胞發育成熟障礙，急性型者尤甚；③有血小板形成的巨細胞顯著減少(<30%)。

3.PAIgA血小板相關補體(PAC3)80%以上ITP患者PAIg及PAG陽性，主要抗體成分為

IgG,亦可為IgM,偶有兩種以上抗體同時出現。

4.其他90%以上患者血小板生存時間明顯縮短。可有程度不等的正常紅細胞或小細胞低色

素性貧血，少數可發現溶血證據(Evans綜合征)。

(三)診斷與鑒別診斷

診斷①廣泛出血累及皮膚、粘膜及內臟；②多次檢查血小板計數減少；③脾不大或輕度大；

④骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙；⑤具備下列五項中任何一項：a.潑尼松治療有效;

b.脾切除治療有效；c.PAIgA陽性；d.PAC3陽性；e.血小板生存時間縮短。

鑒別診斷確診需排除繼發性血小板減少癥。

(四)治療

1.一般治療出血嚴重者應注意休息。血小板于20x109/L,應嚴格臥床，避免外傷。應用

止血藥物及局部止血。

2.糖皮質激素一般情況下為首選治療

(1)作用機制①減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應；②抑制單核一吞噬細胞系統對血小板

的破壞；③改善毛細血管通透性改善出血癥狀；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。

(2)劑量與用法常用潑尼松30~60mg/d,分次或頓服，病情嚴重者用等效量地塞米松或

甲潑尼龍靜脈滴注，好轉后改口服。等待血小板升至正常或接近正常后，逐漸減量(每周減

5mg),最后以5~mg/d維持治療，持續3~6個月。

3.脾切除

適應癥：①正規糖皮質激素治療3~6個月無效；②潑尼松維持量每日需大于30mg；③有

糖皮質激素使用禁忌癥；51Cr掃描脾區放射指數增高。

4.免疫抑制劑治療，不宜作為首選

(1)適應癥①糖皮質激素或切脾療效不佳者；②有使用糖皮質激素或切脾禁忌癥；③與糖皮

質激素合用以提高療效及減少糖皮質激素的用量。

(2)常用藥物：①長春新堿最為常用。除免疫抑制外，還可能有促進血小板生成及釋放的作

用。②環磷酰胺。③硫哇噪吟副反應小，相對安全。④環抱素主要用于難治性ITP治療。

5.其他的治療達那哇為合成雄性激素，與糖皮質激素有協同。作用機制與免疫調節及抗雌激

素有關。

6.急癥處理適用于：①血小板低于20x109/L；②出血嚴重、廣泛者；③疑有或已發生顱

內出血者；④近期將實施手術或分娩者。

(1)血小板懸液輸注。

(2)靜脈注射丙種球蛋白。

作用機制與Fc受體封閉、抑制自身抗體產生，單核一吞噬細胞系統免疫廓清干擾及免疫調

節等有關。

(3)血漿置換

(4)大劑量甲潑尼龍可通過抑制單核一吞噬細胞系統對血小板的破壞而發揮治療作用。

6漿細胞病

漿細胞病(plasmacelldyscrasia)系指漿細胞或產生免疫球蛋白的B淋巴細胞過度增殖所

引起的?組疾病，血清或尿中出現過量的單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈片段為其特征。

正常免疫球蛋白皆由多株(克隆)漿細胞所產生，所以血清蛋白電泳顯示不均一性的波形。發

生漿細胞病時，異常漿細胞株增殖，產生單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈片段。因此在極

大多數漿細胞病的血清或尿液中可找到結構單一-、在蛋白電泳時呈現基底較窄而均一的單

峰，稱為M蛋白(monoclonalprotein)。M蛋白有以下；種類型：①完整的免疫球蛋白分

子，其輕鏈僅一具種抗原性，不是K鏈即為人鏈；②游離的K或一鏈，B[JBenceJonespr

otein,或稱凝溶蛋白；⑧僅有重鏈的片段而無相應輕鏈。

本組疾病包括：①骨髓瘤(孤立性、多發性、髓外骨髓瘤、漿細胞性白血病)，原發性巨球蛋

白血癥，重鏈病(丫、a及國、原發性淀粉樣變性；②未定性(良性)單克隆免疫球蛋白。后

者除有M蛋白外并無臨床表現。病情可能是良性的，也有個別多年后轉化為骨髓瘤或巨球

蛋白血癥。(其中骨髓瘤是重點掌握內容)。

多發性骨髓瘤

多發性骨髓瘤(multiplemyeloma)是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓內有異常漿細胞(或

稱骨髓瘤細胞)的增殖，引起骨骼破壞，血清出現單克隆免疫球蛋白，尿內出現Bence~Jo

nes蛋白(凝溶蛋白)；最后導致貧血和腎功能損害。

(-)病因和發病機制C-myc基因重組，部分有高水平的Hras基因蛋白質產物，可能

與本病發生有關。被激活的癌基因蛋白質產物可能促使一株漿細胞無節制地增殖。目前認為

骨髓瘤細胞起源于前B細胞或更早階段。淋巴因子中特別白介素6(I1_~6)是B細胞的出

生和分化因子，而進行性骨髓瘤患者骨髓中IL~6異常升高。目前認為IL~6等淋巴因子

分泌的調節異常與骨髓瘤發病有關。

(-)臨床表現發病年齡大多在50?60歲之間。臨床表現如下：

1.骨髓瘤細胞對骨骼和其他組織器官的浸官的浸潤與破壞所引起臨床表現

(1)骨痛骨髓瘤細胞在骨髓腔內大量增生。骨髓瘤細胞可產生白介素I、淋巴細胞毒素、腫

瘤壞死因子等；這些因子激活主要癥狀，隨病情發展而加重。疼痛部位多在舐部，其次是胸

廓和肢體。活動或扭傷后驟然劇痛者有自發性骨折可能，多發生在肋骨、鎖骨、下胸椎上腰

椎。多處助骨或脊柱骨可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤細胞顯著浸潤骨骼時;可引起局部大

小不一腫塊，多見于紅骨髓部位如肋骨、鎖骨、胸骨及顱骨。胸、肋、鎖骨連接處發生串珠

結節者為本病特征。極少數病例僅有單個骨骼損害，稱為孤立性骨髓瘤。

(2)髓外浸潤以肝、脾、淋巴結和腎臟為多見。病程長者，機會更多。孤立性骨髓瘤也見于

軟組織，如口腔及呼吸道等。

(3)神經癥狀以胸腰椎破壞壓縮，壓迫脊髓所導致截癱為多見，其次為神經根損害。

2.血漿蛋白異常引起的臨床表現

(1)感染容易發生細菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。

(2)高粘滯性綜合征癥狀有頭昏、眩暈，眼花、耳鳴，并可突然發生意識障礙、手指麻木、

冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。

3.出血傾向以鼻螞和牙齦出血為多見，皮膚紫瘢也可發生。出血原因有：①除血小板減少外,

M蛋白包在血小板表面，影響血小板功能；②凝血障礙，M蛋白與纖維蛋白單體結合，影

響纖維蛋白多聚化。M蛋白尚可直接影響因子VIII活性；⑧血管壁因素，高球蛋白血癥和淀

粉樣變對血管壁也有損傷。

4.腎功能損害常為本病重要表現之一。臨床表現有蛋白尿、管型尿甚至腎功能衰竭，為僅次

于感染的致死原因。

5.其他少數患者，尤其是IgD型，可發生淀粉樣變性，主要見于舌、心臟、骨骼肌、韌帶、

胃腸道、皮膚、外周神經以及其他內臟。

(.■:)實驗室和其他檢查

1.血液①貧血可為首見征象，多屬正常細胞、正常色素型。②紅細胞在血片上排列成錢串狀,

可伴有少數幼粒一幼紅細胞。血沉顯著增快。③晚期有全血細胞減少，并可發現骨髓瘤細胞

在血中大量出現，超過2000/pL者，稱為漿細胞性白血病。

2.骨髓主要為漿細胞系異常增生(至少占有核細胞數的15%),并伴有質的改變。①骨髓瘤

細胞大小形態不一，成堆出現。②細胞漿呈灰藍色，有時可見多核(2?3個核)，核內有核

仁1?4個，核旁淡染區消失，胞漿內可有少數嗜苯胺藍顆粒，偶見嗜酸球狀包涵體(Rus

el小體)或大小不等空泡(mortcell)。核染色質稍疏松，有時凝集成大塊，但不成車輪狀

排列。③電鏡下骨髓瘤細胞有發達的高爾基體和擴張的粗面內質網，后者常呈板層狀或囊泡

狀。

3.血液生化檢查

(1)異常球蛋白血癥血清異常球蛋白增多而白蛋白正常或減少。此外尚有及少數患者血清或

尿中不能分離出M蛋白(約1%),稱為不分泌型骨髓瘤。少數患者血中尚存在冷球蛋白。

(2)血鈣磷測定因骨質廣泛破壞，出現高鈣血癥，以及M蛋白與鈣結合，使結合鈣增加。晚

期腎功能減退，血磷也增高。由于本病主要為溶骨性改變而無新骨形成，所以血清堿性磷酸

酶一般正常或輕度增加。

(3)血清p微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力高于正常。血清a微球蛋白是由漿細胞分泌的；

經與血清肌酢糾正后與全身瘤細胞總數有顯著相關性。

(4)尿和腎功能檢查90%以上患者有蛋白尿。血清尿素氮和肌酎可以增高。約半牧患者尿

中出現凝溶蛋白。

4.X線檢查本病骨骼病變可有以下三種X線發現：①早期為骨質疏松，多在脊柱、肋骨和

盆骨；②典型病變為圓形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個、大小不等溶骨性損害，常見于顱骨、

盆骨、脊柱、股骨、肱骨等處；③病理性骨折，常發生于肋骨、脊柱、胸骨。個別有骨質硬

化。少數早期患者可無骨骼X線表現。

(四)診斷和鑒別診斷主要依據為：①M蛋白；②溶骨性損害；⑧骨髓瘤，骨髓涂片上至

少超過15%,形態不正常。三項中至少有二項陽性，結合臨床可作出診斷。

鑒別：①反應性漿細胞增多癥，可由慢性炎癥、傷寒、系統性紅斑狼瘡、肝硬變、轉移癌等

引起。漿細胞一般不超過15%且無形態異常；②良性單克隆丙球蛋白血癥，無骨骼病變，

骨髓中漿細胞增多不明顯，單克隆免疫球蛋白一般少于10g/L,且歷數年而無變化；③單

克隆丙球蛋白也偶見于慢性肝炎、膠原病、淋巴瘤、白血病等；凝溶蛋白尿也偶見于淋巴瘤、

白血病和癌腫患者；④本病的骨病變須與骨轉移癌、老年性骨質疏松、腎小管酸中毒及甲狀

旁腺功能亢進相鑒別。

(五)治療

1.化學治療

抗骨髓瘤的化學治療也分為誘導緩解和維持鞏固兩階段。療效標準以M蛋白減少75%以上

（濃度降至25g/L以下）或尿中凝溶蛋白排出量減少90%以上（24h尿凝溶蛋白排出量減少

到小于0.2g）即認為治療顯著有效。

（1）初治病例可先選用MP方案。如果MP無效或緩解后又復發者，應作為難治性病例，

可使用VAD或M2方案。（2）維持治療采用MP、M2或多種藥物聯合方案如VMCP（長

春新堿、馬法侖、環磷酰胺及潑尼松）、VBAP（長春新堿、卡氮芥、阿霉素、潑尼松）等用于

維持治療，但無一方案能取得長期緩解的效果。

2.干擾素體外試驗證實干擾素有抑制骨髓瘤細胞集落生成。與