多發性骨髓瘤患者的護理及健康教育多發性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是惡性漿細胞病中最常見的一種類型，又稱骨髓瘤、漿細胞骨髓瘤或Kahler病。多發性骨髓瘤的特征是單克隆漿細胞惡性增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白，惡性漿細胞無節制地增生、廣泛浸潤和大量單克隆免疫球蛋白的出現及沉積，正常多克隆漿細胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，從而引起廣泛骨質破壞、反復感染、貧血、高鈣血癥、高黏滯綜合征、腎功能不全等一系列臨床表現并導致不良后果。一、臨床表現多發性骨髓瘤臨床表現多種多樣，有時患者的首發癥狀并不引人直接考慮到本病的可能，若不警惕本病并作進一步檢查，則易發生誤診或漏診。(1)骨痛。是本病的主要癥狀之一。疼痛程度輕重不一，早期常是輕度的、暫時的，隨著病程進展可以變得持續而嚴重。疼痛劇烈或突然加劇，常提示發生了病理性骨折。除骨痛、病理骨折外，還可出現骨骼腫物，瘤細胞自骨髓向外浸潤，侵及骨皮質、骨膜及鄰近組織，形成腫塊。在多發性骨髓瘤中，這種骨骼腫塊常為多發性，常見部位是胸肋骨、鎖骨、頭顱骨、鼻骨、下頜骨及其他部位。(2)貧血及出血傾向。是本病另一常見臨床表現。造成貧血的主要原因是骨髓中瘤細胞惡性增生、浸潤，排擠了造血組織,影響了造血功能。此外，腎功能不全、反復感染、營養不良等因素也會造成或加重貧血。出血傾向在本病中也不少見。出血程度一般不嚴重，多表現為黏膜滲血和皮膚紫瘢，常見部位為鼻腔、牙齦、皮膚，晚期可能發生內臟出血及顱內出血。(3)反復感染。本病患者易發生感染，尤以肺炎球菌性肺炎多見，其次是泌尿系感染和敗血癥。病毒感染中以帶狀皰疹、周身性水痘為多見。對晚期MM患者而言，感染是重要的致死原因之一。(4)腎臟損害。是本病比較常見而又具特征性的臨床表現。由于異常單克隆免疫球蛋白過量生成和重鏈與輕鏈的合成失去平衡，過多的輕鏈生成，相對分子質量僅有23000的輕鏈可自腎小球濾過，被腎小管重吸收，過多的輕鏈重吸收造成腎小管損害。此外，高鈣血癥、高尿酸血癥、高黏滯綜合征、淀粉樣變性及腫瘤細胞浸潤，均可造成腎臟損害。(5)高鈣血癥。血鈣升高是骨質破壞使血鈣逸向血中、腎小管對鈣外分泌減少及單克隆免疫球蛋白與鈣結合的結果。增多的血鈣主要是結合鈣而非離子鈣。血鈣＞2.58mmol/L即為高鈣血癥。(6)高黏滯綜合征。血中單克隆免疫球蛋白異常增多，一則包裹紅細胞，減低紅細胞表面負電荷之間的排斥力而導致紅細胞發生聚集；二則使血液黏度尤其血清黏度增加，血流不暢，造成微循環障礙，引起的一系列臨床表現稱為高黏滯綜合征。常見癥狀有頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功能不全，嚴重影響腦血流循環時可導致意識障礙、癲癇樣發作，甚至昏迷。眼底檢查可見視網膜靜脈呈結袋狀擴張，似“香腸”，伴有滲血、出血。(7)高尿酸血癥。血尿酸升高＞327μmol∕L者，在MM常見。(8)神經系統損害。瘤細胞浸潤、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高黏滯綜合征、淀粉樣變性以及病理性骨折造成的機械性壓迫，均可成為引起神經系統病變癥狀的原因。神經系統癥狀多種多樣,既可表現為周圍神經病和神經根綜合征，也可表現為中樞神經系統癥狀。胸椎、腰椎的壓縮性病理性骨折可造成截癱。(9)淀粉樣變性。免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復合物沉淀于組織器官中即是本病的淀粉樣變性。受累的組織器官常較廣泛,舌、腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經、肝、脾、腎、腎上腺、肺等均可被累及，可引起舌肥大、腮腺腫大、皮膚腫塊或苔辟病、心肌肥厚、心臟擴大、腹瀉或便秘、外周神經病、肝脾腫大、腎功能不全等等。二、治療原則(1)初始治療：降低腫瘤負荷，緩解癥狀，達到穩定的平臺期是初治MM誘導化療的目的。初治MM漿細胞標記指數高時，骨髓瘤細胞處于活躍的增殖狀態，對化療敏感性高，而進入增殖惰性期后化療反應差，因此早期強烈化療可能獲得高緩解率。標準的誘導方案是VBMCP方案：長春新堿(CVR)：1.2mg∕m2,靜注，第1天。卡莫司汀(BCNU)：20mg∕m2,靜注，第1天。美法侖(MEL)：8mg∕m2,口服，第1?4天。環磷酰胺(CTX)：400mg∕m2,靜注，第1天。潑尼松(PDN)：40mg/m2,口服，第1?7天(所有周期)；ZOmg/n?,第8?14天(只用于第1?3周期)。每35天為一周期，至少應用一年。本方案中潑尼松的使用應個體化，對于顯效較慢、伴有持續骨痛或貧血嚴重的患者，可在第1?14天給予較高劑量的潑尼松，在前2?3周期的其他時間則給予低劑量維持治療。(2)交替誘導治療：VBMCP方案化療2個周期后，用α干擾素的給藥方法為5X1()6u∕1112,皮下注射，每周3次。交替使用2年。(3)高劑量化療聯合骨髓或外周血干細胞移植：異基因骨髓移植只能使大約20%骨髓瘤的患者獲得長期生存。對于年齡在55歲以下，具有不良預后因素且有合適供者的患者，可以考慮在首次緩解時采用異基因骨髓移植。多項研究證實，高劑量化療聯合自體外周血干細胞移植可以取得優于常規化療的療效。(4)復發和難治性MM的治療：對于化療有效而數月或數年后復發者，原誘導化療方案還可以取得再次的緩解。除VBMCP外,VAD方案也是一個很好的選擇：長春新堿(VCR)：0.4mg∕d,連續靜滴，第1?4天。多柔比星(ADM)：9mg∕(m2?d),連續靜滴，第1?4天。地塞米松(DXM)：40mg∕d,口服，第1?4天、9?12天、17?20天。每28?35天為一個周期，至M蛋白取得最大緩解后再給予4個周期。a-干擾素5X106u∕1112,皮下注射，每周3次的方案可使用35%的患者獲得癥狀上的改善，但只有10%的患者血清M蛋白可以減少50%以上。(5)其他藥物治療1)沙利度胺(thalidomide,反應停)：是谷氨酸的衍生物。難治性骨髓瘤的患者給予沙利度胺200?800mg∕d口服，大約30%的患者可以獲得緩解，IO0%的患者在用藥3個月后出現不同程度的病情改善。初治患者給予此藥聯合地塞米松的方案，緩解率可達到70%o2)硼替佐米(bortezomib,萬珂，Velcade,PS-341)：硼替佐米是一種小分子蛋白酶體抑制劑，通過與酶的活化位點的緊密結合來特異性、選擇性地抑制蛋白酶體，因此是一種選擇性細胞毒藥物。(6)放療：漿細胞瘤對于放療很敏感，但由于病變大多為全身性，故限制了放療的應用。對于骨的孤立性漿細胞瘤和髓外漿細胞瘤，放療是首選的治療方法。三、健康教育要求1.教育內容的要求(1)責任護士教會患者本病的誘因、特點、治療原則、藥物知識、自我護理方法。(2)責任護士每日向患者提1?2個疾病相關問題。(3)責任護士能教會患者自我放松訓練的方法、音樂療法。2.教育方法的要求(1)責任護士必須使用語言教育的是疾病知識、治療知識、護理知識及出院指導。(2)責任護士演示自我放松訓練方法。(3)提供多發性骨髓瘤知識專題講座、個體化指導。.提供教育材料的要求通過健康教育處方、圖文手冊、藥品說明書、IPAD介紹等多種媒介與方式，介紹多發性骨髓瘤相關知識。.教育頻次與反饋要求責任護士每周以提問、直接觀察法、行為演示法階段評價患者的知識掌握與行為改變情況，有針對性強化薄弱環節，出院前完成各項教育信息反饋。.責任護士能力要求責任護士應加強專科能力提升，具備多發性骨髓瘤系統知識,以及傳遞知識能力、相關溝通技巧、心理疏導能力，能在適宜的時機選擇合適的健康教育方式，為患者提供個性化的有效的健康教育，并能進行效果評價。四、評估健康教育學習需求(1)評估患者對本病相關知識的認知程度。(2)評估患者對本病現存的護理信念和態度。(3)評估患者行為與本病相關健康行為的關聯。(4)評估患者對本病健康教育知識學習的需求。五、制定健康教育目標(1)患者能說出本病的誘因、特點、治療原則、藥物知識、自我護理方法。(2)患者能按時服藥、配合各項檢查。(3)患者能學會合理作息，保證6小時以上睡眠。(4)患者能學會自我放松訓練的方法。六、實施健康教育.疾病知識指導(1)向患者講解本病發病的特點、誘因，及時治療的重要性。(2)告知患者完善各項相關檢查，解釋各項檢查的程序和注意事項。(3)講解定期行血象檢查的必要性，方便與前檢查結果相對比，用于判斷療效。.治療指導(1)化療期間向患者解釋化療可能發生的并發癥，同時告知其怎樣預防和應對這些情況。解除其緊張、消極、恐懼的精神狀態。(2)骨痛明顯者注意選擇合適的止痛劑及給藥途徑，了解止痛劑的有效劑量及使用時間，正確預防其不良反應。(3)保持良好的情緒，睡硬板床，保持身體的生理彎曲，減少體重對骨骼的壓力。鼓勵患者盡可能多下床活動，以防骨骼進一步脫鈣，必要時攙扶或提供輔助用具，如拐杖，預防活動時受傷，減少不必要的損傷。.護理知識指導(1)化療前進行靜脈采血檢查，了解血常規及肝腎功能情況。(2)鼓勵患者有效咳嗽和深呼吸，如果沒有禁忌證應飲水(2000?300OmL)∕24h,多食高熱量、高維生素的飲食，如海帶、紫菜、杏仁等，禁煙酒、辛辣刺激及霉變食物，不吃不潔、不熟的食物。(3)此類患者易出現病理性骨折，故應注意臥床休息，避免負重等運動或勞動。.心理指導(1)認真傾聽患者的訴說，針對每位患者進行個性化的答復。(2)患者家庭成員應幫助患者樹立戰勝疾病的信心。正視現實，共同分憂，分擔患者的痛苦，在患者治療期間，家庭成員之間不要相互推諉埋怨，而是加強諒解，相互幫助，共同克服各個方面帶來的困難，家屬應認識到家庭護理對患者康復的重要性。(3)幫助患者認識焦慮和緊張的情緒不利于疾病的治療，開朗樂觀的心態利于疾病的恢復，保持情緒穩定，勿焦慮。(4)與醫生共同提供相關治療及預后的實際信息，建立患者對疾病合理的期望值。.出院指導(1)建立合理的作息時間，注意休息，避免勞累。(2)堅持藥物治療，不可隨意加減藥物劑量，知道藥物的不良反應及預防措施，每月復查血常規一次，當出現出血、感染發熱時，應及時就診。(3)出院后責任護士回訪了解患者的目前恢復情況，指導定期復查血象、心理安撫、解答患者的疑問并提供其他患者可借鑒的信息。(4)如有康復治療者，要追蹤指導。.選擇健康教育方法(1)對于情緒極不穩定或對治療不配合的患者進行個別指導。(2)對于初診患者，與患者溝通，使用耐心的、鼓勵性的、指導性的話語。(3)提供知識講座、健康教育處方、健康教育圖冊、張貼健康教育宣傳欄。(4)集中開展同病室患者健康教育，患者之間相互督促，相互鼓勵。.健康教育效果反饋(1)患者能否復述疾病