阻生牙拔除術

口腔頜面外科學--口腔醫學教研室鄭輝內容與要求

阻生牙定義及發生原因阻生牙臨床分類阻生牙拔除適應證阻生牙拔除術前檢查和拔除方法阻生牙拔出術后常見并發癥及處理阻生牙=第三磨牙？

什么是阻生牙？阻生牙

(ImpactedTeeth)由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙阻生牙發生好發部位阻生牙發生好發部位123一、下頜阻生第三磨牙拔除術阻生牙產生主要原因萌出位置缺乏骨量相對小于牙量猿人下頜骨人類下頜骨臨床分類

阻生牙長軸與第二磨牙長軸之間關系:

七類第二磨牙遠中面與下頜升支前緣距離：I、II、III類牙在骨內的深度分為：高、中、低位阻生牙在下頜牙列中線的位置：頰側、舌側、正中

阻生牙長軸與第二磨牙長軸之間關系

七類

頰向阻生舌向阻生倒置阻生垂直阻生

遠中阻生近中阻生水平阻生臨床分類第二磨牙遠中面與下頜升支前緣距離

(I、II、III類)Ⅰ類阻生牙Ⅱ類阻生牙Ⅲ類阻生牙臨床分類臨床分類第三磨牙在骨內的深度分為：高、中、低位高位阻生牙中位阻生牙低位阻生牙臨床分類下頜牙列中線的位置：頰側移位、舌側移位、正中位臨床分類（舉例說明）Ⅰ類中位近中阻生牙Ⅲ類低位倒置阻生牙臨床分類臨床分類（舉例說明）Ⅲ類中位近中阻生臨床分類為了準確描述阻生牙的位置，應將各項分類結合，這樣才能將牙的三維位置表達出來。在阻生的下頜第三磨牙中，垂直阻生最常見（43.8%），拔除的難易有很大的差異，Ⅰ類易于拔除，Ⅲ類甚難近中阻生（28.5%），水平阻生（15.4%），但拔除難度大于近中阻生。臨床分類在下頜第三磨牙的應用

為什么下頜第三磨牙阻生牙需要拔除？什么情況應該拔牙呢？適應證：下頜阻生第三磨牙反復引起冠周炎者引起第二磨牙與第三磨牙之間食物嵌塞適應證3.下頜第三磨牙本身有齲壞，或引起第二磨牙齲壞、因壓迫導致第二磨牙牙根或遠中骨吸收適應證適應證4.可能引起神經痛、或已引起牙源性囊腫或腫瘤5.因正畸需要保證正畸治療的效果適應證6.可能為顳下頜關節紊亂的誘因的下頜第三磨牙適應證有些阻生第三磨牙雖未引起任何不適，但只是時間問題，日后都會引起冠周炎、鄰牙齲壞、食物嵌塞、牙列擁擠等，因此，凡是牙位不正或磨牙后區位置不足者或計劃近期懷孕者，都建議預防性拔除第三磨牙。預防性拔除

有哪些情況可以考慮保留？1.正位萌出達鄰牙牙合平面，經切除遠中覆蓋的齦片后，可暴露遠中冠面，并與對牙合牙建立正常的咬合關系處在下列情況可考慮保留：處在下列情況可考慮保留：2.當第二磨牙已缺失或因病損無法完全保留時，如下頜阻生第三磨牙近中傾斜角度不超過450角，可保留做修復的基牙，避免游離端缺失。處在下列情況可考慮保留：3.雖然鄰牙齲壞可以治療，但因牙間骨質吸收過多，拔除阻生第三磨牙后鄰牙可能松動者，可同時姑且保留阻生第三磨牙和第二磨牙。4.完全埋伏于骨內，與鄰牙牙周無相通，無壓迫神經引起疼痛癥狀者，可暫時保留。處在下列情況可考慮保留：5.下頜第三磨牙根尖未形成，下頜其他磨牙因病損無法保留時，可將其拔除后移植于其他磨牙處。6.第二磨牙拔除后，如果下頜第三磨牙牙根未完全形成，可自行前移替代第二磨牙，與上頜磨牙建立咬合，如配合正畸治療，可建立良好的咬合關系。處在下列情況可考慮保留：7.8~10歲的兒童第一恒磨牙齲壞無法保留，如果第三磨牙前傾阻生，

拔除第一磨牙后的間隙可能因第二、第三磨牙的自然調整而消失，配合正畸治療，可獲得更好的咬合關系。

怎樣拔除阻生牙？拔除下頜第三磨牙阻生牙的難點、重點特殊位置阻力變異情況①下頜角骨質較薄，抵抗外力的強度較弱下頜阻生第三磨牙應用解剖②頰側骨板厚，舌側骨板薄下頜阻生第三磨牙應用解剖②頰側骨板厚，舌側骨板薄下頜阻生第三磨牙應用解剖③牙根與下頜管的關系復雜下頜阻生第三磨牙應用解剖④舌神經位于下頜第三磨牙處常處于黏膜下，有的位置較高，術中切口和累及舌側的操作應謹慎下頜阻生第三磨牙應用解剖

⑤磨牙后區疏松結締組織較多，易出血⑥下頜阻生智齒解剖形態變異大下頜阻生第三磨牙應用解剖

詢問病史

頜面部檢查

口內檢查

拍攝x線牙片

選擇麻藥及手術器械

手術方法設計術前檢查及手術準備

拔除阻生牙

關鍵!

解除阻力阻力軟組織骨組織鄰牙冠部根部阻力分析手術方法設計手術方案應包括：麻醉方法和麻醉藥物的選擇：設計黏骨膜瓣，此瓣應能充分暴露手術野，本身有充足的血運，縫合時，切口下方有骨支持：確定解除阻力的方法，估計去骨量和劈開部位；估計牙脫出的方向拔除基本步驟

選擇渦輪機、種植機、骨鉆等動力系統去骨及分開牙體拔除基本步驟

麻醉

切開、翻瓣去骨分冠（劈開法、磨開法）分片挺出、拔除拔牙創的處理交待注意事項拔除基本步驟

（1）麻醉通常選擇下牙槽、舌、頰一次阻滯麻醉。為減少出血，保證視野清晰，應在下頜第三磨牙的頰側近中、頰側遠中角及遠中三點作黏膜下注射含血管收縮劑的藥液。拔除基本步驟

（2）

切開翻瓣(incision)

目的：解除軟組織阻力、顯露術野遠中切口頰側切口俯視圖舌側拔除基本步驟

拔除基本步驟

拔除基本步驟

切開翻瓣(incision)從骨膜下翻瓣拔除基本步驟

（3）去骨

(boneremoval)去骨的基本目是去除牙齒阻力垂直阻生去骨達牙冠各面外形高點之下近中和水平阻生頰側去骨，應達近中頰溝之下，遠中至牙頸部之下

拔除基本步驟

用骨鑿或者渦輪鉆適當去除阻生牙周圍骨質，暴露阻生牙，解除骨阻力拔除基本步驟

（3）去骨

(boneremoval)

垂直切斷骨紋理

水平鑿骨防止暴露鄰牙牙根骨鑿去骨去骨量決定于牙在骨內的深度、傾斜情況及根的形態拔除基本步驟

目的：解除鄰牙阻力、減小骨阻力劈（截）冠

分根

（4）分牙拔除基本步驟

目的：解除鄰牙阻力、減小骨阻力劈（截）冠

分根

（4）分牙牙鑿或渦輪機分解阻生牙，解除鄰牙阻力拔除基本步驟

磨開法（drilling）

雙斜面單斜面劈開法雙斜面劈冠器

單斜面劈冠器劈開法：劈冠方向確定劈開方向取決于牙齒傾斜的程度、牙根的形態以去除鄰牙阻力為原則拔除基本步驟

發育溝清晰，無齲壞劈冠器銳利，有支點閃擊樣敲擊，有保護劈開法

成功的關鍵？拔除基本步驟

（5）增隙：所謂的增隙是將骨鑿緊貼根面鑿入，利用松質骨的可壓縮性，以擴大牙周間隙，解除根周阻力的方法。拔除基本步驟

（6）拔除阻生牙：當鄰牙阻力解除，骨阻力在一定程度上解除后，根據臨床的情況，選擇適當的牙挺，插入間隙，將患牙挺松或基本挺出，最后用牙鉗使牙完全脫位。磨開法拔除阻生牙（7）拔牙創處理清除碎牙片、骨片刮除肉芽組織修整銳利骨緣復位牙槽窩低位阻生清除牙囊生理鹽水沖洗牙槽窩目的：以利于愈合；防止術后出血縮小拔牙創、避免食物進入，保護血凝塊縫合不宜過于嚴密（8）縫合（8）壓迫止血

為預防干槽癥，可放碘仿海綿1~2小塊（9）術后注意事項1)局部冷敷2)酌情給予抗生素、鎮痛藥，需要時可給予輸液等3)術后1~2天減少體力活動，注意口腔衛生4)術后出血創口滲血，應及時復診處理，并按醫囑來換藥拆線切開翻瓣阻生牙拔除（第一步）手機去骨阻生牙拔除（第二步）磨開牙冠阻生牙拔除（第三步）分片拔除阻生牙拔除（第四步）縫合阻生牙拔除（第五步）各類阻生牙的拔除方法1.垂直阻生

高位垂直阻生多數牙根為融合錐形根，故根部阻力不大，拔除不難。可將牙挺從近中插入，以牙槽嵴為支點，用牙挺的推力和挺力將牙向遠中挺出或挺松后用牙鉗拔除。

低位垂直阻生，冠及根部阻力都較大時，拔除較困難，需要解除頰側及遠中骨阻力，顯露牙頸部后再試挺，如根部仍存在阻力（根分叉大，根端肥大等）還需結合去骨法、分根法，才可拔除各類阻生牙的拔除方法各類阻生牙的拔除方法2.近中阻生

高位近中阻生如鄰牙及牙根阻力不大，多數可用牙挺從近中插挺將牙挺出。如鄰牙阻力較大而根部阻力不大，可用斜分法，解除鄰牙阻力后分別拔除。如鄰牙及牙根阻力均較大者，且根分叉較高，可用縱分法后分別拔除。

中位及低位近中阻生，如冠部、根部、鄰牙阻力均較大，需用去骨法結合分牙法拔除。各類阻生牙的拔除方法3.水平阻生

高位水平阻生有根部阻力或鄰牙阻力，解除方法為去除頰側及遠中骨質，鄰牙阻力可用斜分法解除，如根部阻力也較大、且根分叉較大時，可用縱分法解除