重癥監護病的醫院感染管理遵醫附院醫院感染管理科龍盛雙主要內容概述醫院感染定義ICU醫院感染特點ICU醫院感染的預防與控制ICU重點部位醫院感染預防概述醫院感染的定義

是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。入院前不存在，入院后獲得；住院過程中獲得，出院后發病；與診療操作相關；與醫務人員、醫療設施、醫院環境中的病原體同源；本次感染與上次住院密切相關。診斷要點醫院感染外源性感染〔交叉感染〕內源性感染〔自身感染〕病原體來自于:病人體外〔外環境，其它病人，血液制品，污染的醫用設施和醫務人員手〕傳染性疾病如(H1N1)輸注性感染如乙(丙)型肝炎植入物相關感染如人工關節相關感染病原體來自于:病人體內或者體表的正常菌群或者條件致病菌〔人體的黏膜、皮膚等部位〕常成為內源性感染微生物“貯藏庫〞潛在活化〔HSV、CMV、TB〕

主動移位細菌移位被動移位菌群失調〔二重感染〕可預防性感染難以預防性感染醫院希望治愈患者，但醫院也是感染的發源地。具有挖苦意義的是，醫院感染如今是世界上某些地方導致死亡的首位原因，而醫學的開展在一定程度上難辭其咎。——?1996年度世界衛生報告——戰勝疾病，促進開展?“最重要的是,醫院不能給病人帶來傷害！〞——南丁格爾ICU感染控制：做我們能做的事ICU感染特點〔感染現狀〕醫院感染發生率高ICU病人數占住院人數極小的比例，但其醫院感染病例數卻占全院醫院感染病例總數的20%以上。ICU患者發生醫院感染的部位以下吸道為首位醫院感染的病原菌中以G-

桿菌為主，G+

球菌及真菌有上升趨勢耐藥菌占多數ICU感染特點〔感染成因〕1.病人的易感性(1)年齡:年齡<2歲及≥60歲是醫院感染發病的高危年齡。(2)各種根底病:在綜合ICU中，患有糖尿病、肝硬化、腫瘤、腎功能衰竭等根底病者易發生醫院感染。(3)疾病的嚴重程度:病人疾病的嚴重程度與醫院感染呈明顯的相關性。(4)免疫抑制劑、Hz受體拮抗劑及質子泵抑制劑的應用(5)抗菌藥物的使用2.侵入性操作侵入性操作使得防御屏障被破壞，插管繁多成為病原微生物入侵的門戶。3.環境及醫療儀器的污染4.腸外營養完全胃腸外營養破壞了腸道菌群的微生態平衡，正常菌群的生物拮抗作用被削弱，成為醫院感染的危險因素。醫院感染的預防與控制一、ICU的建筑布局〔一〕限制人員的出入〔二〕建立健全各項規章制度，標準管理〔三〕加強教育培訓，提高管理水平二、醫院感染的管理、預防與控制醫院感染的管理、預防與控制醫院感染的管理、預防與控制

規定了醫院隔離的管理要求、建筑布局與隔離要求、醫務人員防護用品的使用和不同傳播途徑疾病的隔離與預防。易感人群感染源傳播途徑感染鏈--感染在醫院內傳播的三個環節，即感染源、傳播途徑和易感人群。

傳播途徑包括空氣傳播接觸傳播飛沫傳播染感院醫其他標準預防staodardprecaotion針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及平安注射。也包括穿戴適宜的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。標準預防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原那么。醫院感染的管理、預防與控制標準預防措施預計會接觸到患者的血液、體液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套。接觸不同患者時要換手套，脫手套后要洗手。進行任何有血液或體液濺出的操作時，要加穿不透水的隔離衣、戴口罩、護目鏡或者面罩。在標準預防的根底上，醫院應根據疾病的傳播途徑〔接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播〕，結合本院的實際情況，制定相應的隔離與預防措施。一種疾病可能有多重傳播途徑時，應在標準預防的根底上，采取相應傳播途徑的隔離與預防。隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。釋義：醫院感染的預防與控制醫院感染的預防與控制醫院感染的預防與控制醫院感染的預防與控制1、醫院及科室應提供人、財、物的支持，預防和控制多重耐藥菌傳播。2、醫務人員應掌握并實施預防和控制多重耐藥菌傳播的措施，院感科提供咨詢。3、強化抗菌藥物的合理使用，減少耐藥菌以及多重耐藥菌的產生和篩選。4、各臨床科室應加強對多重耐藥菌病例的監測工作，對感染病人及時留取標本送檢。5、建立多重耐藥菌病例監測及報告制度，微生物室在檢測到以上異常耐藥模式時及時通知院感科，院感科應在8小時內書面反響到臨床科室，臨床科室按要求做好控制和預防措施，如果是醫院感染必須在24小時內上報醫院感染管理科。多重耐藥菌預防與控制SOP6、預防和控制多重耐藥菌傳播設立醒目的藍色隔離標識，并告知工作人員和病人有關本卷須知，減少病房內的傳播；病人隔離于單間或隔離于同一病房；醫療護理病人或處置污染物品時要戴手套、預計明顯接觸時穿隔離衣；離開時，須脫下防護用品并洗手；一般醫療器械應專用，使用后須消毒備用；該病人周圍物品、環境和醫療器械，每天嚴格用1000mg/L含氯制劑清潔消毒；多重耐藥菌預防與控制SOP該病人如去其他部門檢查或轉診，應有工作人員陪同，并告知相應科室以便采取相應傳播控制措施；盡量限制探視人群，并囑探視者執行嚴格的洗手和手消毒制度，必要時穿隔離衣；可復用物品用后雙層黃色收納袋收集，封口，標識醒目，送相關部門處理；醫療廢物雙層黃袋收集，袋外標識清楚，密閉轉運，無害化處理；連續3次標本〔每次間隔>24h〕培養陰性，可解除隔離；多重耐藥菌預防與控制SOP〔五〕嚴格無菌操作〔六〕嚴格于衛生醫院感染的預防與控制醫院感染的預防與控制那么到底如何洗手、手消毒,保持手衛生呢?

什么叫手衛生？包括洗手、衛生手消毒和外科手消毒手衛生—

國際關注的最重要的感染控制措施USA率先制定了“手衛生指南〞。WHO已在2005年10月10日也正式公布了“手衛生指南〔高級手稿〕〞。我國“醫務人員手衛生標準〞2021年12月1日實施。手衛生應遵循以下原那么：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用洗手液(或皂液)和流動水洗手手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。洗手或使用速干手消毒劑指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環境及物品后。處理藥物或配餐前。洗手＋衛生手消毒指征接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。本卷須知應注意清洗指甲、指尖、指甲縫和指關節等部位。注意徹底清洗戴戒指等飾物的部位。注意隨時清潔水龍頭及方式。應使用清潔水清洗和沖洗雙手。第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行

第六步指尖在對側掌心前后擦洗六部洗手法外科洗手方法與要求洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓直至消毒劑枯燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。手衛生合格的判斷標準：衛生手消毒：10cfu/cm2外科手消毒：5cfu/cm2你知道嗎10月15日是“國際洗手日〞2005年世界衛生組織提出2021年正式設立今年是第四個“國際洗手日〞

〔七〕合理使用抗菌藥物濫用抗菌藥物是引起細菌耐藥的主要因素，廣譜或超廣譜抗菌藥物的應用使多重耐藥菌產生增多，給重癥感染的治療帶來了困難。合理應用抗菌藥物的宗旨是平安、有效。核心是有效，條件是平安。醫院感染的管理、預防與控制〔八〕建立有效的細菌監測系統醫院建立耐藥性監測網絡，對常見病原菌進行耐藥性監測，以指導臨床醫師合理選用抗菌藥物。定期對ICU內患者感染的病原體進行分析，以便及時掌握細菌種類及細菌耐藥的變遷。細菌耐藥譜的發布有助于提醒臨床醫師與管理者對抗菌藥物的合理使用和監管。醫院感染的管理、預防與控制〔九〕環境消毒ICU環境是耐藥菌的重要儲藏所，耐藥菌通過患者污染的空氣、物體外表可使易感宿主獲得感染，因此，要重視環境的定期消毒。醫院感染的預防與控制空氣普通ICU空氣開窗通風、機械通風是保持室內空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。建議每日上、下午開窗通風1～2次，每次20～30分鐘；自然通風不良時，應安裝通風設備，如風機、風扇等增加通風動力，到達通風換氣目的；不宜開窗通風如室外塵埃密度較高時，可使用動態空氣消毒器，但要正確估算儀器的數量和安放位置，并進行效果評價；不建議紫外線照射或消毒劑噴灑方法消毒空氣。潔凈ICU空氣

有條件者安置氣流方向從上到下的獨立空氣凈化系統；氣體交換每小時至少12次，負壓隔離病室氣體交換每小時至少6次；加強對過濾網和回風口的日常維護。墻面和門窗

應保持無塵和清潔，更不允許出現霉斑。通常使用清水擦洗即可，但有血液或體液污染時，應立即使用消毒劑擦拭；各室抹布應分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置；不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。地面所有地面包括走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，天用清水或清潔劑濕式擦拭，每個拖布清潔面積不超過20m2；多重耐藥菌流行或有醫院感染爆發時，使用消毒劑擦拭，每天至少2次；不同區域〔污染與半污染區、清潔區〕使用的清潔工具，應分開放置，每天至少消毒1次；地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時，應立即使用消毒劑擦拭；不宜在室內及走廊鋪設地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑。醫療與生活物品醫療器械如呼吸機、監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、心電圖機，尤其是頻繁接觸的外表如儀器的按鈕、操作面板，建議用75％酒精擦拭，每天1次；護理站桌面、患者的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天擦拭消毒。使用腐蝕性的消毒劑如含氯制劑，作用一定時間后應盡快使用清水擦拭；因出院、轉科(院)、死亡等離開后，對患者床單元應使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應定期使用75％酒精擦拭消毒；物體外表沒有明確污染時，只需用干凈的清潔用具，用清水擦拭即可；有明顯污垢時，如血跡、痰跡、嘔吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋作用30分鐘，然后對整個區域進行有序的擦拭消毒。當疑有醫院感染爆發或耐藥菌流行時，應使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，每日2次；每日清潔消毒應按順序進行：從治療室即清潔區開始，依次為辦公室、值班室、病房、走廊、廁所，最后是盥洗間即污染區。〔十〕提高機體免疫防御功能、〔十一〕加強根底護理，特別是意識喪失昏迷患者的皮膚、口腔護理，注意患者的體位更換、翻身叩背等綜合性護理，以防止肺、皮膚等部位的感染。注意病人各種留置管路的觀察，局部護理與清潔消毒〔十二〕加強醫院感染監測目標監測、環境監測醫院感染的管理、預防與控制呼吸機相關性肺炎〔VAP)導管相關性血流感染導尿管相關性泌尿道感染ICU重點部位醫院感染預防病人必須是經氣管切開或氣管插管接受機械通氣啟動MV≥24h后發生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內發生的肺炎。呼吸機相關肺炎VAP定義1、控制胃內容物返流：2、改進應激性潰瘍防治方法3、聲門下分泌物的引流4、控制氣管導管生物膜的形成：5、選擇性消化道脫污染6、改進營養支持治療方法7、合理使用抗生素一、減少或消除口咽部及胃腔病原菌

的定植和吸入VAP預防二、切斷外源性傳播途徑1洗手：醫務人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。吸痰前、后，醫務人員必須遵循手衛生規那么。VAP預防2、共用器械的消毒滅菌呼吸機管道的污染是VAP病原體的重要來源呼吸機螺紋管每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時那么應及時更換；濕化器添加滅菌注射用水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時作為污水去除。VAP預防3、患者及病原體攜帶者的隔離MRSA、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥的革蘭氏陰性桿菌感染的患者或帶菌者應予以隔離。感染的患者亦應當予隔離。VAP預防三、加強機體免疫防御功能四、嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣

VAP預防導管相關血流感染〔CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI〕是指帶有血管內導管或拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱〔>38℃〕、寒顫或低血壓等感染表現。除血管導管外沒有其他明顯的感染源。導管相關血流感染〔CRBSI〕CRBSI預防一、插管時的預防控制措施1.深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌操作要求2.穿刺部位的選擇3.采取有效的皮膚消毒方法

發生CR-BSI危險性依次為：股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈。

鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優勢。

二、插管后的預防控制措施1.敷料的選擇應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。2.防止過于頻繁更換敷料,以免增加感染時機更換間隔時間：無菌紗布為2d，專用貼膜1-2次/周。醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生標準。CR-BSI預防3.保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干前方可注射藥物。4.在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，預防導管內血栓形成。CR-BSI預防5、緊急狀態下的置管，假設不能保證有效的無菌原那么，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。CR-BSI預防6、疑心患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養。7、醫務人員應當每天對保存導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。CR-BSI預防8.置管更換時間

不需要定期更換中心靜脈導管。但是隨著導管留置時間的延長，導管護理操作增加，CRBSI發生仍然有增大的可能，血管內導管應盡早拔除。