危重患者病情觀察興安盟中等職業教育中心

薩如拉案例分析

患者李某，意識清醒，因嚴重肺炎入院，入院后遵醫囑予以吸氧、心電監護及藥物治療，住院第四天突然呼吸困難，血氧飽和度下降，陳護士發現時呼叫患者時能回應，也能正確回答問題，不過很快進入睡眠狀態。家屬堅定的認為患者病情加重是護士病情觀察不到位引起的。最終醫院無法撇清責任，只能賠償。危重患者病情觀察的內容意識狀態

所謂的意識是大腦功能活動的綜合表現，是對環境的知覺狀態。正常人意識清醒：語言流暢，表達準確。反應敏捷、思維合理。定向力正常，情感活動正常等。而任何原因引起大腦對高級神經中樞有損害的時候就會出現意識障礙。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。

病情觀察的內容--意識狀態嗜睡嗜睡是最輕度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m睡眠狀態，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識模糊意識障礙程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙

昏睡：昏睡是指患者處于熟睡狀態，不易喚醒。壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激可喚醒患者，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態。

昏迷是最嚴重的意識障礙，可分為：1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應；瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在；

2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應。病情觀察的內容--意識狀態分類臨床表現嗜睡

是輕度的意識障礙。病人持續地處于睡眼狀態，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊

意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙?；杷?/p>

接近不省人事的意識狀態，病人處于熟睡狀態，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏迷

是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷，（2）深昏迷病情觀察的內容--生命體征

生命體征是評估生命活動質量的重要征象，在患者病情觀察中占重要地位，貫穿于患者護理的全過程。生命體征包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，當機體患病時，生命體征變化最為敏感，護士應密切觀察。

生命體征的觀察體溫呼吸

應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。

血壓脈搏應觀察頻率、節律和強弱。應觀察呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。病情觀察的內容--正常瞳孔

正常瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側等大等圓。在自然光線下，直徑一般為2～5mm。瞳孔對光反應靈敏，在光亮處瞳孔縮小，昏暗處瞳孔擴大。

病情觀察的內容--異常瞳孔兩側瞳孔大小不等:提示腦疝早期瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者

雙側瞳孔縮小瞳孔徑直<2mm，稱瞳孔縮小常見于有機磷農藥中毒、氯丙嗪中毒