腰椎間盤突出的診治黃澤鑫許樹柴陳伯健劉洪亮概況1886年，Kocher首次發(fā)現(xiàn)了椎間盤突出。1934年，Mixter和Barr通過CT檢查才確定腰椎間盤突出為“坐骨神經(jīng)痛”的主要病因。腰椎間盤突出開始被醫(yī)學界所重視。人的一生中，70%-80%有過腰痛的經(jīng)歷。腰痛的首次發(fā)作在25歲左右，35歲明顯，40-45歲達到高峰，發(fā)病率呈上升趨勢。（多發(fā)生于青壯年，男性多于女性）腰椎間盤突出是引起腰痛的主要原因之一。解剖結(jié)構(gòu)椎間盤連接椎體，使椎體具有一定活動度脊柱吸收震蕩的結(jié)構(gòu)，起著彈性墊作用維持脊柱生理曲度使椎體表面承受相同的力具有一定的可塑性維持側(cè)方關節(jié)突一定的距離和高度保持椎間孔的大小保持脊柱的高度病因1.椎間盤退行性變—青春期開始退變髓核脫水失去彈性、張力2.損傷—包括急性或者慢性損傷造成纖維環(huán)破裂3.職業(yè)—重體力勞動者、舉重運動員、司機（長期處于顛簸狀態(tài)）椎間盤壓力升高加速退變4.妊娠—整個韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)椎間盤膨出5.遺傳6.先天性腰椎畸形臨床分型根據(jù)椎間盤突出方向分型：

—后方突出

—前方突出

—椎體內(nèi)突出根據(jù)椎間盤突出物與神經(jīng)根的關系分型：

—肩上型

—腋下型

—肩前型根據(jù)椎間盤破裂的程度分型：

—膨出型

—突出型

—脫出型

—游離型臨床分型1.后方突出：最常見，可引起腰痛伴下肢放射性疼痛。根據(jù)椎間盤突出方向分型：臨床分型3.椎體內(nèi)突出：形成許莫氏結(jié)節(jié)。臨床分型根據(jù)椎間盤突出物與神經(jīng)根的關系分型：1.肩上型：突出物位于神經(jīng)根外上方。2.腋下型：突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方。3.肩前型：突出物位于神經(jīng)根正前方。臨床分型根據(jù)椎間盤破裂程度分型：膨出型—纖維環(huán)未破裂，纖維環(huán)均勻超過椎體邊緣。突出型—纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整，髓核局限性向椎管內(nèi)突出。脫出型—纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂，髓核突入椎管內(nèi)。游離型—脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。臨床癥狀1.腰痛：多見持續(xù)性鈍痛，腰部各方向活動受限。2.下肢放射性痛：可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，沿坐骨神經(jīng)走行放射性痛。當高位腰椎間盤突出時，可發(fā)生腹股溝或大腿前側(cè)疼痛。3.馬尾綜合征：中央型腰椎間盤突出，會陰部麻木，排尿排便不利，甚至二便失禁。體征1.腰部畸形—緩解神經(jīng)根受壓，腰部被動維持于某種體位。—首先發(fā)生前屈，后可發(fā)生側(cè)屈。體征4.直腿抬高試驗或加強試驗陽性—患側(cè)下肢直腿抬高不超過60°，出現(xiàn)下肢放射性疼痛。—抬高至最大限度，降低約5-10°，足背伸加壓，出現(xiàn)下肢放射性疼痛，特異性高，排除肌髂脛束、腘繩肌或膝關節(jié)后側(cè)關節(jié)囊緊張所造成的直腿抬高試驗陽性。體征5.股神經(jīng)牽拉試驗或跟臀試驗陽性股神經(jīng)牽拉試驗：俯臥位，患側(cè)膝關節(jié)伸直，將患肢小腿上提，使髖關節(jié)處于過伸位，出現(xiàn)大腿前方痛即為陽性。提示L2/3或L3/4神經(jīng)根受壓。跟臀試驗：俯臥位，屈曲膝關節(jié)，使足跟接近臀部。活動中出現(xiàn)腰部和大腿前側(cè)放射性疼痛為試驗陽性，提示股神經(jīng)受到刺激。跟臀試驗體征6.健側(cè)直腿抬高試驗陽性或屈頸試驗陽性健側(cè)直腿抬高試驗陽性：健側(cè)直腿抬高誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，提示有較大的中央型椎間盤突出。屈頸試驗陽性：患者仰臥，也可端坐或者直立位，檢查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈，若下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性。體征7.腱反射異常：—出現(xiàn)膝反射、跟腱反射減弱。8.皮膚感覺異常：—突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)相應神經(jīng)根支配區(qū)域的皮膚感覺減退或麻木。9.肌力異常：—L3、L4神經(jīng)根受累時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮。—L5神經(jīng)根受累時，趾伸肌肌力減弱。—S1神經(jīng)根受累時，足跖屈肌力減弱。膝反射跟腱反射神經(jīng)根支配區(qū)域責任椎定位根據(jù)臨床體征定位責任椎：神經(jīng)根分布區(qū)域圖影像檢查—CT影像檢查—MRI診斷（1）腰腿痛，疼痛沿坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)放射（2）坐骨神經(jīng)分布區(qū)皮膚麻木（3）直腿抬高試驗陽性（4）有肌力減弱或萎縮、感覺障礙、腱反射減弱等4個體征中2個（5）CT、MRI提示：腰椎間盤突出前4項中有2項+第5項即可診斷。鑒別診斷腰椎間盤突出需與以下疾病相鑒別：腰椎椎管狹窄急性腰扭傷腰椎骨折腰椎滑脫腰椎結(jié)核梨狀肌綜合征鑒別診斷與梨狀肌綜合征相鑒別：由于梨狀肌充血、血腫、痙攣、肥厚，刺激或壓迫坐骨神經(jīng)，引起臀部酸脹、疼痛，伴大腿后側(cè)或小腿后外側(cè)放射性疼痛，甚至活動受限等為主的臨床綜合征。梨狀肌緊張試驗：患者躺在床上，仰臥位，將患肢伸直外旋，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。鑒別診斷與腰椎滑脫相鑒別：

腰椎滑脫是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。—伴或不伴外傷史—可分假性滑脫和真性滑脫—腰背部疼痛—偶伴有下肢放射疼痛—X片可相鑒別鑒別診斷與腰椎結(jié)核相鑒別：多有低熱，盜汗體重減輕可發(fā)現(xiàn)原病灶（肺結(jié)核）結(jié)核抗體陽性，PPD試驗（+）椎體破壞可伴有下肢放射疼痛治療

急性期：解除神經(jīng)根受壓；慢性期：增強脊柱的穩(wěn)定性；消腫消炎，松解粘連。鞏固療效，減少復發(fā)。

大多數(shù)腰椎間盤突出患者可通過保守治療緩解癥狀！！！

保守治療—一般治療（臥床休息）—牽引治療（臥位、立位、倒立位）—藥物治療（消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等）—物理治療（—針灸治療（夾脊穴、膀胱經(jīng)穴等）—推拿治療（—運動治療（吊單杠、游泳等）—封閉治療（得保松+利多卡因）

手術治療—經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術（PELD）—后路椎間盤鏡髓核摘除術（MED）—開窗減壓髓核摘除術—半椎板切除椎間盤摘除術—全椎板切除椎間盤摘除術一般治療1.絕對臥床休息臥硬板床，做免負荷運動臥位<坐位<站位，減輕椎間盤內(nèi)壓，有利于消腫，緩解癥狀仰臥屈髖屈膝60°-90°，減輕腰椎間盤壓力，防止突出加重不超過1周下床活動時，佩戴腰圍限制活動（1-3個月）牽引治療2.腰椎牽引增大椎間隙以及椎間孔內(nèi)徑，減輕負荷，有利于突出的髓核回縮后縱韌帶張力增加，向前推壓椎間盤體重的1/4-1/3臥位牽引、立位牽引以及倒立牽引每次20-30min，每日1-2次，7-10天一療程藥物治療非甾體消炎止痛藥—塞來昔布膠囊（西樂葆）、扶他林、依托考昔神經(jīng)營養(yǎng)藥—甲鈷胺片（彌可保）藥膏外用貼敷—必艾得、二號膏、消痛貼膏等激素類藥物—甲強龍、地塞米松等脫水劑—甘露醇、七葉皂苷鈉其他抗骨質(zhì)疏松藥—骨化三醇、鈣爾奇、阿倫磷酸鈉等針灸治療針灸：主要穴位有腰部夾脊穴，足太陽膀胱經(jīng)穴。主要作用是抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、緩解痙攣。治則：健腰通經(jīng)活絡主穴：腎俞、腰眼、腰陽關、委中加減：寒濕加用腰俞、陰陵泉、昆侖腎虛加用次髎、命門、志室、太溪、三陰交血瘀加用膈俞、支溝、陽陵泉、人中操作：毫針刺法，或平補平瀉，或針后加灸，或用刺血拔罐法，每日一次，每次留針30分鐘，10次一療程。小針刀治療小針刀療法：松解勞損和痙攣的肌群、韌帶減輕神經(jīng)根刺激和壓迫。推拿治療解除腰背部肌肉痙攣拉寬椎間隙，減低椎間盤壓力增加椎間盤外壓力調(diào)整椎體小關節(jié)突，松解粘連促進損傷的神經(jīng)根恢復功能放松手法：滾、揉、撥、推、點按、擦、拍法腰部斜板法或旋轉(zhuǎn)復位法切記，脊髓型腰椎間盤突出不宜使用推拿治療！！！運動治療①五點支撐法平臥于硬板床上，用頭，雙腳，雙肘5點支撐，將臀部抬起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復20次/組，2-3組/天。運動治療②四點支撐法（拱橋支撐法）平臥于硬板床上，用雙腳，雙手4點支撐，呈拱橋狀。保持10秒，重復20次/組，2-3組/天。運動治療③三點支撐法（拱橋支撐法）平臥于硬板床上，用頭，雙腳3點支撐，將臀部撐起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復20次/組，2-3組/天。運動治療④飛燕點水法俯臥于硬板床上，頭，雙上肢，雙下肢后伸，腹部接觸床的面積盡可能小，呈飛燕狀。保持10秒，重復20次/組，2-3組/天。封閉治療封閉部位：硬膜外、骶管、神經(jīng)根、責任椎旁、痛點封閉藥物：得保松+利多卡因手術治療經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療后路椎間盤鏡手術治療開窗減壓半椎板切除全椎板切除融合螺釘固定腰椎間盤突出的預防腰椎間盤突出的預防中醫(yī)對本病的認識

屬“腰痛”或“腰腿痛”、“痹證”的范疇。病因則認為與損傷、腎虧、風寒濕邪有關。中醫(yī)古籍對本病的論述也甚多，記載也較豐富。中醫(yī)

1、風濕痹證

主證：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)比利，反復發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊、弦緩。

治法：祛風除濕，蠲痹止痛

方藥：獨活寄生湯加減

獨活15桑寄生30杜仲24牛膝15黨參24當歸20熟地黃20

白芍15川芎9桂枝15茯苓20細辛5防風10秦艽15

蜈蚣3條烏梢蛇30辯證分型

2、寒濕痹阻

主證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，隨靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便溏，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。

治法：溫經(jīng)散寒，祛風通絡

方藥：附子湯加減熟附子15桂枝20白術15黃芪30白芍15杜仲20

鹿角霜15狗脊15茯苓15當歸15仙茅15烏梢蛇20辯證分型

3、濕熱痹阻證

主證：腰髖腿痛，痛處伴有熱感、或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

治法：清利濕熱，通絡止痛

方藥：清火利濕湯

羚羊角15（先煎）龍膽草10梔子10黃柏15

車前草20茵陳蒿20桑枝30防己20

薏苡仁30桃仁10蒼術10蠶砂15

木通10

辯證分型

4、氣滯血瘀主證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄黃。脈沉澀。

治法：行氣活血，通絡止痛

方藥：復元活血湯加減大黃10（后下）桃仁10當歸10紅花5

穿山甲10柴胡15甘草10天花粉15辯證分型

5、腎陽虛衰主證：腰腿痛纏綿日久，反復發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕涼，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色蒼白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)。

治法：溫補腎陽，溫陽通痹

方藥：溫腎壯陽方熟附子15骨碎補15巴戟天15仙茅15杜仲20

黃芪30當歸10烏梢蛇20白術15血蝎5

桂枝10辯證分型

6、肝腎陰虛