臨床腸內營養相關基本概念及耐受性問題

臨床營養的新概念（PE與EN聯合營養）

臨床營養腸外營養中心靜脈，包括PICC

周圍靜脈腸內營養作用治療腸瘺痊愈支持減少手術并發癥要素型非要素型疾病特異型組件型途徑胃腸泵應用輸液泵應用

低蛋白血癥型營養不良惡性營養不良突發嚴重疾病，外觀及人體測量值基本正常低蛋白血癥免疫功能受損消瘦型營養不良外觀消瘦,體重及人體測量值↓↓血清蛋白及免疫功能基本正常營養不良的分類混合型營養不良應激饑餓臨床人體測量常用指標體重上臂圍上臂肌圍三頭肌皮褶厚度腰圍、臀圍、腰臀比值握力營養評價—人體測量體重：過度降低或增加可視為營養不良６個月１０％１個月５％理想體重的±20%體質指數（ＢＭＩ）＝體重／［身高（米）］２三頭肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表體內脂肪儲備量上臂肌圍（AMC）：

上臂中點周徑（cm）—3.14*TSF(mm)體格檢查重點

頭發面色眼唇舌齒

齦浮腫皮膚指甲心血管系統消化系統神經系統WHO專家委員會建議特別注意下列13個方面：評估方法體重體重變化體重/身高指數(BMI)人體測量分析(BIA)氮平衡氮平衡（g/d）=24h攝入氮量-24h排出氮量正氮平衡：氮攝入量>排出量負氮平衡：氮攝入量<排出量氮平衡狀態：氮攝入量=排出量氮平衡判斷體內蛋白質合成與分解代謝程度（凱氏定氮法測定24小時排出物中的含氮量）氮需要量舉例：每日氮丟失的平均量（克）。小手術：4g闌尾切除術：5g膽囊切除術：7g胃部份切除術：13g腹膜炎：16g大手術，膿毒癥：22g多發性創傷：27g營養不良診斷的參考指標

參數正常值范圍營養不良

輕度中度重度

體重（理想%）>9080-9060-79<60

BMI18.5-2317-18.416-16.9<16

TSF（理想%）

>9080-9060-80<60

白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20

總淋巴細胞（*109/L）>15001200-1500800-1200<800

氮平衡（g）

+1-5--10-10-15<-15

腸內營養口服營養管道營養安全性價比好符合生理

腸內營養的適應證經口攝食不能、不足或禁忌胃腸道疾病包括短腸綜合征，胃腸道瘺，炎性腸病，胰腺疾病，結腸手術其他：術前或術后營養補充、肝腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等經口服攝食不足或不能實施

非故意的體重丟失

6個月內體重丟失>10%

3個月內體重丟失>5%

營養攝入減少>500kcal/天腸內營養的應用原則

如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分 功能的腸道

----給予途徑與配方的完美結合

如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

----給予途徑的藝術如果腸道功能正常就應該使用腸道胃腸功能消化吸收主要在小腸上段胃腸道消化和吸收有強大的儲備胃腸吸收不良運動障礙胃腸功能障礙腸道運動蠕動推動食物種類影響腸道運動腸道運動加快影響水分和電解質吸收，導致腹瀉腸道運動不良可導致EN制劑得不到充分消化運動形式吸收不良的原因腸內營養并發癥

代謝并發癥水電平衡、酸堿平衡微量元素、維生素、礦物質必需脂肪酸缺乏高血糖

低磷血癥再喂養綜合癥胃腸并發癥惡心、嘔吐消化吸收異常腹脹腹瀉便秘機械并發癥置管喂養管管道阻塞誤吸再喂養綜合癥

再喂養綜合征是指在長期饑餓后提供再喂養(包括經口攝食、腸內或腸外營養)所引起的、與代謝異常相關的一組表現,包括嚴重水電解質失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等。預防的關鍵在于逐漸增加營養素攝入量，包括口服及靜脈途徑。禁止攝入含糖量多的食物與飲品，可用少糖奶制品替代；禁止大量輸入葡萄糖液，可用脂肪乳劑或氨基酸制劑，從而減少糖在熱卡中的比例；還要進行補磷、補鉀、補充維生素B1。饑餓后的營養補充應該遵循“先少后多、先慢后快、先鹽后糖、多菜少飯、逐步過渡”二十字原則，一周后再恢復至正常需要量。

開始喂養速度太快？無論什么時候，喂養速度應緩慢增加！對長期未實施口服或腸內營養的患者，起始喂養速度應更慢例如：長期腸外營養治療患者應采用喂養泵持續喂養！為什么患者會發生腹瀉？

食物的組成？

采用含膳食纖維腸內營養！

長時間禁食后，緩慢增加含膳食纖維腸內營養

采用正常或低脂肪含量的膳食配方

膳食不耐受？

改變處方組成

膳食中脂肪含量過高？為什么患者會發生腹瀉？

血糖控制不良的糖尿病患者:

優化血糖濃度!采用喂養泵持續喂養!采用糖尿病配方!（如瑞代）(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者:

基礎疾病治療!采用含膳食纖維腸內營養!為什么患者會發生腹瀉？

代謝紊亂？低白蛋白血癥(<3０g/L):營養不良患者經常發生!采用高蛋白腸內營養配方!!（如瑞高）采用喂養泵進行持續腸內喂養為什么患者會發生腹瀉？

實驗室指標？

腹瀉的對策減慢輸注速率，采用輸注泵

降低滲透壓(選擇低滲透壓的產品）

建議使用富含膳食纖維的腸內營養配方

檢查血白蛋白濃度

檢查食物溫度

抗生素誘發的腸炎？X-ray腸炎？

衛生？(操作系統，食物，水)

容量超載?

減低輸注速率!!減少總液體量!!

改用輸注泵控制的連續管飼喂養減少一次性入量，改成緩慢滴注!為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感？

胃排空延遲?

小腸營養(e.g.十二指腸-空腸喂養管)

-PEG,PEJ

-PEG(胃腸減壓)

-空腸造口(NCJ)使用胃腸道動力促進藥物!(e.g.嗎丁啉，西沙比利)始終采用泵輸注方式，開始喂養時喂養劑量應小!!右側體位有利于胃內容物通過幽門為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感？

臥床患者？

如有可能，增加運動!!

患者體位?

抬高床頭部位!!(約30°~45°)

持續喂養過程中，或推注后保持30~60分鐘為什么患者有飽脹感,惡心感與嘔吐感？

.原因？為什么患者會發生誤吸？

吞咽困難?

抬高床頭部位!!

(約30°~45°)

持續喂養過程中或推注后持續30~60分鐘

正常唾液的吸除!

口腔清潔!患者什么時候會發生誤吸？

意識障礙?

抬高床頭部位!! (約30°~45°) 采用泵動力輸注的連續管飼喂養方式!

采用空腸喂養管!

e.g.JetPEG(空腸喂養同時胃腸減壓) 定期對護理隊伍及家庭成員的培訓!!

患者什么時候會發生誤吸？

管道移位?

(常發生于鼻胃管-太粗？)

鼻管:

定期檢查鼻管位置!! PEG:

仔細移動喂養管!切勿發生扭轉!!

患者什么時候會發生誤吸？有/無內鏡輔助長期內鏡輔助外科手術胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養胃造口十二指腸/空腸喂養空腸造口喂養管飼途徑選擇

需要腸內營養短期鼻飼管經皮導管

喂養管材質管道材質聚氨酯

？硅膠

？PVC?喂養泵的應用預防EN并發癥惡心、嘔吐、腹瀉管道堵塞減輕護理工作量危重患者腸內營養輸注的精確動力腸內營養輸注泵臨床使用推薦意見對接受2~3周及以上EN，或長期（〉6M）采用PEG進行EN的患者推薦使用輸注泵輔助。（A）對危重癥患者（如短腸綜合癥，IBD，部分腸梗阻，腸瘺，急性胰腺炎等），重大手術后患者在剛接受EN時，推薦使用腸內營養輸注泵。（A）血糖波動較大的患者，推薦使用腸內營養輸注泵。（A）中華醫學會場內腸外營養分會，2008腸內營養輸注泵臨床使用推薦意見老年臥床患者進行EN，推薦使用EN輸注泵。（B）對輸入EN的“速度”較為敏感的患者，推薦使用。（D）下述情況均推薦使用輸注泵：包括當EN液粘度較高時（如高能量密度的EN液），進行直接十二指腸或空腸喂養時，當喂養強調以準確時間為基礎（在限定時間內輸注完成）時，為避免在短時間內輸注大劑量，高滲透壓的營養液時，家庭EN。（D）中華醫學會場內腸外營養分會，2008腸內營養輸注泵操作指南腸內營養輸注泵是專門為EN支持設計的，不能用于其他目的（如藥物輸注），也不能被其他用途的輸注泵所替代。使用腸內營養輸注泵的人員必需接受專門的訓練。腸內營養輸注泵應具備以下要求：1：使用方法清晰明確，面板按鍵操作簡單，易于使用。2：使用時較為安靜。3：具有“聲音/視覺”雙報警裝置。在輸注管內有空氣，梗阻等妨礙輸注速度時及液體輸注完成時均可報警。4：微電腦控制，可提供準確的液體輸注。5：可以先設定輸注量和連續輸注速度。6：使用交/直流電源，同時配備可充電電池。7：可于床旁輸注，也可以放入隨身口袋供需移動的患者使用。8：不易傾倒的設計，平穩性好。營養風險篩查能量與基本底物供給營養途徑選擇腸內營養開始時間腸內營養配方選擇腸內營養輸注管道選擇腸內營養輸注方式選擇腸內營養支持監測腸內營養支持調整腸內營養支持輸注停止神經系統疾病營養支持操作規范共識1.營養風險篩查神經系統疾病患者，尤其是伴有吞咽困難患者或危重神經疾病患者進行營養風險篩查。（A級推薦）

（Nutritionriskscreening,NRS）2.能量與基本底物供給

急性重癥腦損傷患者急性期的應激性代謝變化劇烈，每日能量消耗增加；糖原分解增強，利用下降；蛋白質分解增加，合成下降（急性相反應）。此時能量供給或基本底物比例不適當可能加重機體代謝紊亂和臟器功能障礙，并導致不良結局。背景與證據推薦意見輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非臥床患者：25~35Kcal/kg/d，糖脂比=7∶3~6∶4，熱氮比=100~150∶1。輕癥臥床患者：20~25Kcal/kg/d，糖脂比=7∶3~6∶4，熱氮比=100~150∶1。重癥（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）急性應激期患者：20~25kcal/kg/d，糖脂比=5∶5，熱氮比=100∶1（D級推薦）。3.營養途徑選擇

首選腸內營養，包括經口和管飼喂養（鼻胃管、鼻腸管和經皮內鏡下胃/腸造瘺）。（A級推薦）

4.營養開始時間

發病后7天內盡早開始腸內喂養。（A級推薦）5.營養劑型選擇

腸內營養制劑的成份和特點腸內營養成分：氮源(氨基酸、短肽、整蛋白)、脂肪、糖類、微量元素、維生素、電解質和礦物質等組成。1、氨基酸型：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。如：維沃、愛倫多2、短肽型：需少許消化液幫助吸收，有少量纖維素成分。如：百普力、百普素3、整蛋白型：口感好，需要完全消化，才能吸收。如：能全力、安素、瑞代、瑞能、瑞高、瑞素5.營養劑型選擇

9種情況的營養制劑選擇胃腸道功能正常（最好是含有膳食纖維的整蛋白標準配方，A級推薦）

消化或吸收功能障礙便秘限制液體入量

糖尿病或血糖增高（有條件時選用糖尿病適用型配方，A級推薦）高脂血癥和血脂增高低蛋白血癥（選用高蛋白配方，B級推薦）

糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者（選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方緩慢泵注，B級推薦）補充丙氨酰谷氨酰胺病情復雜

谷氨酰胺Glutamine(Gln)谷氨酞胺(glutamine,Gln)被認為是一種條件性的必需氨基酸在分解代謝應激條件下內源性Gln生成不能滿足機體增長的需要有文獻表明，在重癥患者中，Gln的血漿濃度比正常人低有臨床研究已成功地證實了腸外補充Gln在減少重癥病人并發癥率方面的作用Gln的生理功能降低高分解代謝促進蛋白質合成提高機體免疫功能保護腸粘膜屏障加快創面愈合等促進胃粘膜己糖胺和葡萄糖胺的合成Gln在重癥患者中的作用Gln與腸粘膜屏障及腸道細菌易位Gln降低機體的高代謝反應Gln對急性肺損傷的保護作用Gln在重癥胰腺炎(SAP)治療中的作用Gln與膿毒癥及其免疫和抗感染作用6.營養輸注管道選擇

短期（＜4周）

首選鼻胃管喂養。（A級推薦）不耐受鼻胃管喂養或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養。（B級推薦）長期（＞4周）有條件情況下選擇經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）喂養。（A級推薦）7.營養輸注方式

床頭持續抬高≥30°（C級推薦）容量從少到多：首日500ml，盡早（2~5日內）達到全量速度從慢到快