教學查房-慢性阻塞性肺疾病急性發作并發呼吸衰竭查房目標掌握呼吸衰竭概念及臨床表現掌握呼吸衰竭觀察要點掌握呼吸衰竭病人的急救與護理措施一、疾病相關知識—概念呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流和原發于心排出量等致低氧因素。一、疾病相關知識—明確診斷呼吸衰竭

病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變呼吸衰竭病因一、疾病相關知識—病因1、氣道阻塞性病變

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等2.肺組織病肺炎、塵肺、嚴重肺結核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復發性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。一、疾病相關知識—病因4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導致急性呼吸衰竭。5.神經肌肉系統疾病肺部正常，原發疾病主要在腦、神經通路或呼吸肌，導致無力通氣。急性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭本節重點介紹按病程分型一、疾病相關知識—分類中樞神經系統可出現失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡心血管系統出現心律失常腦血管、冠狀動脈擴張,皮下淺表毛細血管和靜脈擴張.呼吸系統慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度↑輕度:通氣量↑重度:呼吸中樞受到抑制腎早期CO2↑→腎血管擴張、血流量↑→尿量↑嚴重CO2↑↑→腎血管痙攣、血流量↓→尿量↓一、疾病相關知識—CO2潴留對機體的影響一、疾病相關知識—缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質的影響嚴重缺O2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發“二氧化碳麻醉”時，出現淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現間歇樣呼吸。一、疾病相關知識—癥狀

發紺：

是缺氧的典型的主要表現。發紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態的影響。一、疾病相關知識—癥狀精神神經癥狀

輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退

缺氧加重煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導致的神經精神障礙癥候群，稱肺性腦病）一、疾病相關知識—癥狀循環系統癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數病人出現心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。一、疾病相關知識—癥狀消化和泌尿系統癥狀嚴重呼吸衰竭時可出現上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質血癥等肝腎功能損害癥狀，少數出現休克及DIC等。一、疾病相關知識—癥狀

血氣分析是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。

血pH電解質測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查一、疾病相關知識21有導致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現血氣分析：PaO2＜60mmHg，可伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流或原發性心排血量降低時，呼衰診斷即可成立。PaO2<60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH為Ⅱ型呼吸衰竭。一、疾病相關知識—診斷22一、疾病相關知識—治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發病、消除誘因預防和治療并發癥二、病史匯報姓名：王玉金門診號：022986069性別：男年齡：77歲診斷：1、Ⅱ呼吸衰竭2、

慢性阻塞性肺氣腫急性加重期3、慢性肺源性心臟病4、心功能III級二、病史匯報患者因“反復咳、痰、喘、悶30余年，再發加重4小時”于2016-11-1901:39由120及家屬送入急診科，既往有慢性阻塞性肺疾病30余年，心臟病史20年入室后予以抗炎、解痙平喘、營養腦細胞、減輕氣道高反應性等治療，急查血常規、生化、BNP、心梗三項、血氣分析，但患者胸悶、氣喘加重，對癥處理效果不理想，復查血氣示Ⅱ型呼吸衰竭，04:15護送入呼吸一科住院治療。2016-11-1901:39入室，采取半臥位，生理鹽水建立通路，予以氧氣吸入，做心電圖，測血糖12.9mmol/L，急查血。01:55分甲潑尼松龍琥珀酸鈉，尼可剎米應用。02:34血氣分析示：PH

7.234氧分壓：20.4mmHg二氧化碳分壓：116.7mmHg鉀2.96mmol/L白細胞10.93×109/L03:20呼吸科、ICU會診04:15入住呼吸一科二、急救措施

三、護理診斷

入院后主要護理問題?三、護理診斷營養失調睡眠型態紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關自理能力缺陷有皮膚完整性受損危險：與