中心靜脈穿刺置管術及其臨床應用

概述中心靜脈穿刺置管術，是監測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液、給藥途徑的方法，已廣泛應用于臨床麻醉、ICU監測，并成為急診科醫生的基本技能之一。（二）禁忌癥

●局部皮膚、組織破損、感染者。

●有出血傾向者。

●鎖骨下靜脈穿刺置管術○解剖：腋靜脈的延續，起于第一肋骨的外側緣，成人長約3~4cm，鎖骨中點稍內位于鎖骨與第一肋骨之間，胸鎖關節處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈。鎖骨下靜脈解剖示意圖一鎖骨下靜脈解剖示意圖二鎖骨下靜脈解剖示意圖三▲鎖骨下路缺點：△誤傷鎖骨下動脈：穿刺過深時，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內血腫，甚至假性動脈瘤。△穿破胸膜和肺組織：如果針干與胸壁皮膚角度過大有可能。

▲鎖骨下路體位△平臥，最好取頭低足高位15~25度（Trendelenburg’sposition），以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓，從而使插管時避免發生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強。△兩肩胛骨之間墊小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。△面部轉向穿刺對側鎖骨下路體位（一）鎖骨下路體位（二）▲鎖骨下路穿刺點選擇△鎖骨中內1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm。也可由鎖骨中點附近進行穿刺。

▲鎖骨下路操作步驟要點△嚴格遵循無菌操作原則：△針與皮膚呈30°~45°角向內向上穿刺，朝向胸骨上窩。△邊進針邊抽吸使管內形成負壓，一般進針4cm可抽到回血。△保持斜面向下，以利導絲或導管推進入上腔靜脈。△插管深度：12cm~15cm

△妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。

30°~45°角，向內向上向胸骨上窩邊進針邊抽吸，負壓，進針4cm左右針斜面向下，置入導絲

皮膚皮下擴張器擴張置入導管妥善固定，敷貼覆蓋●頸內靜脈穿刺置管○解剖：起源于顱底，被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側，下行至胸鎖關節處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈

頸內靜脈解剖示意圖二○穿刺進路頸內靜脈穿刺的進針點和方向，根據頸內靜與胸鎖乳突肌的關系，可分為▲前路▲中路▲后路三種

▲頸內靜脈穿刺置管（中路）△去枕仰臥位，最好頭低15°~30（Trendelenburg體位），保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉向對側。

△確定穿刺點：胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點，環狀軟骨水平，距鎖骨上3~4橫指以上。左手觸及頸動脈，在其外側。△穿刺針進入皮膚后保持負壓，直至抽出靜脈血。△插入引導絲（如用普通注射器則撤去注射器，從針頭處插入引導絲）△導絲進入15cm左右退出穿刺針。△插入擴張管：繃緊皮膚，沿導絲插入擴張管，旋轉擴張管擴張皮膚。△沿引導絲插入導管（成人13~15cm為宜）

△退出導絲△固定，覆蓋●股靜脈穿刺置管○穿刺點選擇：腹股溝韌帶中點下方2－3cm處，觸摸股動脈博動，搏動處內側0.5～1cm。

橈動脈穿刺置管術及其臨床應用

（一）適應癥●直接動脈血壓監測：危重及大手術尤其心臟手術病人。●動脈采血進行實驗室檢查：如血氣分析和動脈血乳酸濃度的測定等。●選擇性動脈造影：●注射抗腫瘤藥物，行區域性化療：●動脈輸液、輸血：重度休克及危重病人。（二）禁忌證

●出血傾向：●穿刺局部感染：●A11en試驗陽性：A11en試驗●橈動脈穿刺前應進行A11en試驗●陽性者不應穿刺●A1len試驗方法：○病人舉臂握拳○壓迫橈、尺動脈○放下手臂，松開握拳，解除尺動脈壓迫○觀察手指的顏色○Allen試驗陰性：5s內手掌由蒼白變紅○Allen試驗陽性：長于5s手掌的顏色仍不能變紅側枝循環操作步驟示意一操作步驟示意二操作步驟實戰圖○手的位置和穿刺點：左手橈骨莖突近端動脈搏動處

○消毒、局麻○穿刺：○穿刺、置管：慢慢進針，穿到血后，盡量放平再向前推進1mm左右置入導管○退出針心，連接管道：注意事項：○穿刺點應選擇動脈搏動最明顯處：○肝素液持續沖洗留置導管：（速度為3ml／h，肝素濃度為2u／ml），以保證管道通暢，避免局部血栓形成和遠端栓塞。○置管時間不宜超過4d，以防發生導管源性感染。○拔針后局部用紗布或棉球壓迫止血，以防形成血腫。

電除顫

●電除顫（電復律）：高能量電脈沖通過心臟，使全部心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟電活動暫時停止，然后由最高自律性起搏點（竇房結）發出沖動，重新主導心臟節律。這種治療方法稱為電除顫，亦稱電復律。

●分類：根據除顫儀電脈沖的釋放是否與患者心電R波同步，電除顫可以分為同步電除顫與非同步電除顫。○同步電除顫：除顫儀電脈沖釋放由患者心電R波控制，電脈沖恰好落在R波降支上，從而避開心肌的易損期。同步電除顫不能用于室顫。

○非同步電除顫：也叫異步電除顫，其電脈沖的釋放不受R波控制，主要用于治療各種原因造成的室顫。○電極板放置：兩塊電極板通常分別放置于左側乳頭外側與右側鎖骨下方，即“雙前位”。“APEX”（心尖）電極板，放置于左側乳頭外側，“STERNUM”（胸骨）放置于右側鎖骨下方。現在的除顫儀大多使用直流電除顫。

○電除顫是治療室顫的最有效方法！愈早實施成功率愈高，早期電除顫！○室顫是非同步電除顫的絕對和緊急適應證！○心肺復蘇與非同步電除顫的關系：

《2005AHA國際心肺復蘇與心血管急救指南》提倡心肺復蘇（CPR）與電除顫聯合使用，稱之為“關鍵性聯合”○《指南》推