結核性腹膜炎掌握熟悉結核性腹膜炎的病理類型及治療了解結核性腹膜炎的診斷及鑒別診斷結核性腹膜炎的病因、發病機制學習目標主要內容一、概述二、病因和發病機制三、病理五、并發癥九、治療四、臨床表現六、輔助檢查十、預防七、診斷八、鑒別診斷十一、預后十二、健康教育案例女性，18歲。腹脹、低熱、乏力半年。查體：腹壁柔韌感，全腹輕壓痛，移動性濁音(+)。肝脾未及。腹水檢查為淡血性滲出液，PPD(+)。最可能的診斷是？一、概述

結核性腹膜炎是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。本病可見于任何年齡，好發于中青年，女性多見，男女比約為1:2。二、病因和發病機制繼發于肺結核或體內其他部位的結核病，由結核分枝桿菌感染腹膜引起。

感染途徑：直接蔓延結核分枝桿菌感染腹膜的途徑以腹腔內的結核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結結核、輸卵管結核、腸結核等為常見的原發病灶血行播散少數病例由血行播散引起，常可發現活動性肺結核主要感染途徑三、病理根據本病的病理解剖特點，可分為三型，以前兩型為多見滲出型粘連型干酪型在本病發展的過程中，上述兩種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。結核性腹膜炎（腹腔鏡）腹膜表面散布粟粒樣小結節，纖維素增生及粘連三、病理1.滲出型

腹膜充血，水腫并有灰白色粟粒樣結節，可融合成較大的結節或斑塊。腹腔內有不等量漿液性滲出液，呈草黃色，少數為血性。偶見乳糜性腹水。腹水吸收后有不同程度的纖維組織增生，腹膜增厚。三、病理2.粘連型

大量纖維組織增生和蛋白沉積使腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連可發生腸梗阻。三、病理3.干酪型

多由滲出型或粘連型演變而來，可兼具上述兩型病例特點，并發癥常見。以干酪壞死病變為主，壞死的腸系膜淋巴結參與其中，形成結核性膿腫。小房樣病灶可向腸管、腹腔或陰道穿破而形成竇道或瘺管。四、臨床表現因原發病灶與感染途徑不同、機體反應性及病理類型的不同而異

多起病緩慢，早期癥狀輕以至不易被發現

少數起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主四、臨床表現一、癥狀（一）全身癥狀結核毒血癥：常見。主要為低熱或中度熱，呈弛張熱或稽留熱，可有盜汗。高熱伴明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型或合并粟粒型肺結核等。后期可出現營養不良，出現消瘦、水腫、貧血、舌炎等育齡婦女可出現停經與不育。四、臨床表現一、癥狀（二）消化系統癥狀腹痛：常為隱痛或鈍痛，多位于臍周、下腹或全腹；并發腸梗阻時可出現陣發性絞痛；干酪樣病灶破潰或急性腸穿孔可出現急性腹膜炎。腹瀉與便秘：由于腹膜炎癥引起腸功能紊亂出現腹瀉，一般每日3～4次，呈糊狀便。有時腹瀉與便秘交替出現。腹脹：可與結核毒血癥或腹膜炎伴腸功能紊亂造成的營養不良所致的脂肪肝或肝結核引起肝腫大相關，也可由腹水引起。四、臨床表現二、體征1.腹部壓痛、反跳痛：一般輕微；少數壓痛嚴重，伴反跳痛；2.腹部揉面感：多見于粘連型。3.腹水：少量至中等量，滲出型多見。4.腹部包塊：多見于粘連型或干酪型，常位于臍周。多由粘連的腸曲、腫大的腸系膜淋巴結、增厚的大網膜或干酪樣壞死物聚集而成。5.其他并發腸梗阻、腸穿孔、瘺管形成時有相應的體征。肝大并不少見，可由營養不良所致脂肪肝或肝結核引起。五、并發癥腸梗阻：最為常見，多發生在粘連型腸穿孔：在腸梗阻的近端可發生腸瘺：一般多見于干酪型，往往同時有腹腔膿腫形成，干酪型的膿腫可向腹壁、腸管、膀胱等處穿破形成六、實驗室和其他檢查一、血液檢驗

部分病人輕、中度貧血。

血白細胞多正常，少數腹腔結核病灶急性擴散或干酪型患者，白細胞總數及中性粒細胞增高。

血沉升快，提示病變活動。六、實驗室和其他檢查二、結核菌素（PPD）試驗或T-SPOT試驗

呈強陽性有助于本病診斷，但不能確診本病。六、實驗室和其他檢查三、腹水檢查多為草黃色滲出液，少數為渾濁或淡血性，偶見乳糜性；比重＞1.018；蛋白質定性試驗陽性，定量＞30g/L；白細胞升高＞500×106/L，以淋巴細胞或單核細胞為主；腹水腺苷脫氨酶活性常增高，但需排除惡性腫瘤，如測定ADA同工酶ADA2升高則對本病診斷有一定特異性；普通細菌培養結果應為陰性，結核分枝桿菌培養的陽性率很低。六、實驗室和其他檢查四、腹水B超

可發現腹水或局部包裹性積液、腹膜增厚或網膜粘連；可定位穿刺少量腹水或包裹性積液。六、實驗室和其他檢查五、X線檢查胃腸鋇劑檢查可見腹膜粘連、腸結核、腸腔外腫塊、腸瘺等征象腹平片可見到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結結核胸片可發現肺結核、胸膜炎等六、實驗室和其他檢查六、腹腔鏡可見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色粟粒樣結核結節漿膜渾濁粗糙、失去光澤，粘膜充血水腫活組織檢查病理有確診價值腹腔鏡檢查禁用于有廣泛腹膜粘連者。七、診斷有下列情況要考慮本病：①中青年（尤其是女性），有結核病史，伴有其他器官結核病證據；②長期發熱原因不明，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹壁柔韌感或腹部包塊；③腹水為滲出液性質，以淋巴細胞為主，普通細菌培養陰性，ADA（尤其是ADA2）明顯增高；④X線胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等征象及腹部平片有腸梗阻或散在鈣化點；⑤PPD試驗呈強陽性或T-SPOT陽性。典型病例可作出臨床診斷，予抗結核治療（2周以上）有效可確診。八、鑒別診斷1、與產生腹水的疾病鑒別①腹腔惡性腫瘤（腹膜轉移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤）：腹水找到癌細胞腹膜轉移癌可確診。原發性肝癌或肝轉移癌、惡性淋巴瘤在未有腹膜轉移時，腹水細胞學檢查為陰性，此時主要靠B超、CT等檢查尋找原發灶。腹腔鏡檢查或可助診斷。八、鑒別診斷1、與產生腹水的疾病鑒別②肝硬化腹水：多為漏出液，伴失代償期肝硬化典型表現。合并感染（原發性細菌性腹膜炎）時腹水可為滲出液性質，但腹水細胞以多形核為主，腹水普通細菌培養陽性。如腹水白細胞計數升高但以淋巴細胞為主，普通細菌培養陰性，而有結核病史、接觸史或伴有其他器官結核病灶，應注意肝硬化合并結核性腹膜炎可能。八、鑒別診斷1、與產生腹水的疾病鑒別③其他疾病引起的腹水：慢性胰源性腹水、結締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等。八、鑒別診斷2、與腹痛為主的疾病鑒別①急性腹痛：結核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶破潰而引起急性腹膜炎，或因腸梗阻而發生急性腹痛，此時須與常見外科急腹癥鑒別：如胃腸穿孔、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎膽石癥、腹腔臟器破裂、輸尿管結石等。②慢性腹痛：慢性腹痛患者起病緩慢，病程長，病因復雜，與急性腹痛的病因又常相互交叉，常造成診斷上的困難。八、鑒別診斷3、與以腹部腫塊為主的疾病鑒別如腹腔腫瘤、克羅恩（Crohn）病、回盲部結核、子宮肌瘤、腫大臟器、腸套疊、腸扭轉、幽門梗阻等。4、與以發熱為主的疾病鑒別如傷寒、惡性組織細胞病、系統性紅斑狼瘡、敗血癥、淋巴瘤等。九、治療目的：

及早給予合理、足夠療程的抗結核化學藥物治療，以達到早日康復、避免復發和防止并發癥九、治療1、抗結核化學藥物治療

①

注意早期、聯合、適量、規律和全程應用的原則。一般先以異煙肼、利福平

、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治療2個月，病情控制后，繼續以異煙肼和利福平治療4

個月，總療程為6個月。

②對于一般滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長時間，病人可能會自行

停藥，而導致復發，故必須強調全程規則治療。

③對粘連型或干酪型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進入病灶達到應有濃度

，病變不易控制，故應加強抗結核化療的聯合應用，并適當延長抗結核的療程。九、治療2、腹水的治療

大量腹水時，可適當放腹水以減輕癥狀。在放腹水后，于腹腔內注入鏈霉素、醋

酸可的松等藥物，每周一次，可以加速腹水吸收并減少粘連。九、治療3、手術治療

手術適應證包括：

①并發完全性腸梗阻或有不全性腸梗阻經內科治療而未見好轉者；

②急性腸穿孔，或腹腔膿腫經抗生素治療未見好轉者；

③腸瘺經抗結核化療與加強營養而未能閉合者；

④本病診斷有困難，與急腹癥及腹內腫瘤鑒別確有困難時，可考慮剖腹探查。九、治療4、嚴重結核毒血癥的治療

在應用有效的抗結核藥物治療的基礎上，亦可加用腎上腺皮質激素，以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發生。十、預防積極預防治療肺結核對其他部位結核應盡早診斷治療并發結核性腹膜炎者，治療過程注意預防并發癥堅持抗結核藥物治療，達到徹底治愈，預防復發對肺、腸、腸系膜淋巴結、輸卵管等結核病的早期診斷與治療，是預防本病的重要措施。十一、預后腹水型預后好粘連型預后次之干酪性預后較差嚴重肺結核粟粒性肺結核合并腦膜炎者預后差女性輸卵管結核可引起不孕不育十二、健康教育健康教育

休息不宜勞累，病情嚴重時，