ICS11.020CCSC05團 體 標 準T/CACM1610—2024糖尿病“三師共管”診療模式應用指南Standardforco-managementofDiabetesunderthreedisciplines2024061120240621中華中醫藥學會發布T/CACM1610—2024T/CACM1610—2024II目 次前言 II引言 Ⅳ112范引文件 13語定義 14三共”療范 24.1適人群 24.2“師管門療流程 25三共”要內容 4內泌醫主療內容 4中師要療容 4健管師要內容 46西協診療 4中醫同療則 4中醫同療商與床策 57本置 57.1人配及力求 57.2設配置 77.3場配置 77.4信化理件臺的置 88同別療構診設置 88.1設原則 88.2綜性院 8中院/西結醫院 8社衛醫服心/鎮生院 99導位示單實施位設立 910診度 9自層療生構轉至級療構標準 9自級療構回至層療生構標準 1011層床策持統管平臺 1012量制考核 10參考獻 11T/CACM1610—2024T/CACM1610—2024IIII前 言GB/T1.1—20201請注意本文件中的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由中華中醫藥學會基層糖尿病防治專家指導委員會、廈門大學附屬第一醫院/廈門大學醫學院提出。本文件由中華中醫藥學會歸口。（本文件指導專家（按姓氏筆畫排序：仝小林（中國中醫科學院、寧光（（（（（本文件專家組成員（按姓氏筆畫排序：馬麗（新疆維吾爾自治區中醫醫院、王占祥（廈門大學（（（（（（（（（（、T/CACM1610—2024T/CACM1610—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII朱敏（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院、劉小溪（遼寧中醫藥大學附屬醫院、劉長勤（廈門大學（（（（（（（（（（（、（（（福田（（（（（、陳文珊（廈門廈港街道社區衛生服務中心、陳世波（中國中醫科學院廣安門醫院（（（（（（（（北（（、（（（（（（、黃延芹（山東中醫藥大學附屬醫院、黃祥鳳（南安市中醫院、黃琦（浙江省中醫院、黃（（（（引 言1（2019—200年2000％202年版（2022）2012糖尿病“三師共管”診療模式自創立以來，在全國試點實踐下不斷完善。目前，全國范圍內已有10個省市、81家不同類別、等級的醫療機構參加糖尿病“三師共管”試點推廣工作。本文件的制定，旨在將“三師共管”診療模式標準化、規范化，為內分泌科醫師、中醫師和健康管理師共同照護糖尿病患者提供臨床規程，達到優化患者代謝指標、提高生活質量和防治并發癥的目的。T/CACM1610—2024T/CACM1610—2024PAGEPAGE10糖尿病“三師共管”診療模式應用指南范圍本文件沒有規范性引用文件。下列術語和定義適用于本文件。3.1糖尿“師管診模式 co-managementofdiabetesunderthreedisciplines主要由內分泌科醫師、中醫師和健康管理師（全科醫師、家庭醫師）3.2三師 threedisciplines內分泌科醫師、中醫師和健康管理師多個相關專業所組成的“三師”團隊。中醫院的內分泌科中醫師與基層醫療衛生機構接受過糖尿病專科培訓、糖尿病相關中醫理論和中醫適宜技術培訓的全科醫師、家庭醫師兼具糖尿病專科知識與中醫診療技術，既是內分泌科醫師又是中醫師，與健康管理師組成“三師”團隊。3.3健康理師 healthcaremanager負責健康和疾病的監測、分析、評估以及健康維護、健康促進的專業人員。注：糖尿病“三師共管”門診的健康管理師可由經過糖尿病專科培訓的護士、營養師、全科醫師、康復醫師、健康管理師等擔任。“三師共管”診療規范適宜人群如下：糖尿病“三師共管”門診。患者提前網上或電話預約。健康管理師提前致電提醒患者攜帶相關診療資料，必要時囑家屬協助患者，告知其共同參與。由健康管理師現場登記患者基本信息。核查患者資料，測量患者身高、體重及生命體征，協助患者填寫相關評估量表。內分泌科醫師、中醫師和健康管理師依次詢問患者糖尿病相關病史內容。內分泌科醫師針對患者情況進行必要的體格檢查、化驗檢查，向患者解讀檢查報告，根據患者的病情和意愿提出具體治療方案。（。三師團隊以患者為中心，綜合評估患者病情，與患者溝通，協商討論治療方案，制定明確的臨床決策，指導患者實施臨床決策及告知相關注意事項。健康管理師進行復診預約。“三師共管”線上持續管理。“三師共管”門診診療流程圖見圖1。圖1糖尿病“三師共管”診療模式流程圖中醫師重點關注影響患者代謝指標與生活質量的臨床癥狀及體征，其主要職責包括：中國傳統健身運動：五禽戲、八段錦、太極拳等傳統運動，歷史悠久，醫療保健功效卓越，“三師共管”團隊成員在診療過程中應遵守以下原則：具體如下：（“三師共管”團隊應至少具備內分泌科醫師、中醫師及健康管理師角色的醫護人員。健康管理師應具備護理、營養、心理、運動康復等方面的專業知識。醫護人員均須完成國家或地方組織的參照國家和行業基層指南進行的相關培訓并取得合格證書。此外，鼓勵綜合性醫院及基層醫療衛生機構積極三師共管團隊的組成、資質要求見表1。表1三師共管團隊的組成、資質要求三師團隊組成資質要求綜合性醫院內分泌科醫師中級及以上職稱中醫師中級及以上職稱健康管理師糖尿病專科培訓的護士、營養師、全科醫師、康復醫師、健康管理師中醫院內分泌科中醫師*中級及以上職稱健康管理師糖尿病專科培訓的護士、營養師、全科醫師、康復醫師、健康管理師基層醫療機構全科醫師初級及以上職稱健康管理師糖尿病專科培訓的護士、營養師、全科醫師、康復醫師、健康管理師或公共衛生醫師注：可參照綜合性醫院，由內分泌科醫師與中醫師協同診療。人員技能要求如下：便攜式血糖儀、糖化血紅蛋白檢測儀、血清生化分析儀、血細胞分析儀、尿常規分析儀、糞常規分析儀、尿微量白蛋白分析儀[以測定尿白蛋白/肌酐（ACR）為宜]、血壓計、身高體重計、腰臀圍測量軟尺。128Hz10g（電腦、工作手機、移動WIFI、筆、桌牌、流程單等。“三師共管”診室應設置在相對安靜、舒適的區域，可根據科室規模、人員數量及臨床實際情況圖2圖2“三師共管”糖尿病門診推薦模式圖微信小程序或APP）“三師共管”門診應由內分泌科與中醫科協商設置。門診診室建議設置在內分泌科門診、中醫科門診或專家（特需）門診等，組成以內分泌科醫師、中醫師、健康管理師為主的“三師”團隊。鼓勵內分泌科“西學中”專科醫師或中西醫結合醫師積極參與“三師共管”門診，以期兼備內分泌科醫師和中醫師的作用。健康管理師可由通過糖尿病專科培訓的護士、營養師、全科醫師、康復醫師或健康管理師擔任。/“三師共管”門診應由內分泌科或內科設置。門診診室應設置在內分泌科門診或內科門診診區，組成以內分泌科中醫師及健康管理師為主的“三師”團隊。健康管理師可由通過糖尿病專科培訓的護士、營養師、全科醫師、康復醫師或健康管理師擔任。/“三師共管”門診應由社區衛生醫療服務中心或鄉鎮衛生院內科設置，門診診室應設置在內科門診診區，組成以全科醫師或全科中醫師及健康管理師為主的“三師”團隊。建議基層醫療衛生機構選派全科醫師或全科中醫師在指導單位內進行規定時間的糖尿病專科培訓，選派健康管理師在指導單位參與“三師共管”診療模式的醫療機構，包括各級綜合性醫院、中醫院、中西醫結合醫院、專科醫院、基層社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院等均為“三師共管”實施單位。糖尿病“三師共管”診療模式的開展采取自主申請方式，業務主管部門審核，由中華中醫藥學會基層糖尿病防治專家指導委員會指導開展工作。中華中醫藥學會基層糖尿病防治專家指導委員會根據實施單位的等級、服務能力和輻射范圍設立“三師共管”指導單位和示范單位。通過建立糖尿病“三師共管”門診，開展糖尿病中西醫協同診療服務。具體如下：糖尿病急性并發癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病慢性并發癥（視網膜病變、腎臟病、神經病變、糖尿病足或周圍血管病變等）3b（eGFR＜60mL·min-1·1.73m-2）（UACR≥300mgg；糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性疼痛、糖尿病足潰瘍或嚴重畸形等]。其他如經基層醫療衛生機構醫師判斷患者需轉診至上級醫療機構處理的情況。具體如下：其他“三師共管”在基層醫療衛生機構引入臨床決策支持系統(CDSS)，利用大數據和人工智能算法分析和解讀，輔助醫師進行糖尿病的診斷和治療決策，減少漏診和誤診的風險；根據患者的臨床特征和治療反應情況，提供個體化的治療方案，幫助基層衛生人員制訂更為精準的藥物選擇、用藥劑量、飲食建議、運動計劃等，從而提高治療效果；作為溝通聯絡平臺，實現疑難病例的在線會診和定期質量評估，進一步優化診療方案。CDSS參考文獻DiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee.4.ComprehensiveMedicalAmericanEvaluationandAssessmentofComorbidities:StandardsofMedicalCareDiabetes-2022[J].DiabetesCare,2022,45(Suppl1):S46-S59.BattelinoT,DanneT,BergenstalRM,etal.ClinicalTargetsforContinuousGlucoseMonitoringDataInterpretation:RecommendationsFromtheInternationalConsensusonTimeRange[J].DiabetesCare,2019,42(8):1593-1603.DaviesMJ,D'AlessioDA,FradkinJ,etal.ManagementofHyperglycemiainTypeDiabetes,2018.AConsensusReportbytheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD)[J].DiabetesCare,2018,41(12):2669-2701.LiX,LiZ,LiuC,etal.Evaluationofthethree-in-oneteam-basedcaremodelhierarchicaldiagnosisandtreatmentpatternsamongpatientswithdiabetes:aretrospectivecohortstudyusingXiamen'sregionalelectronichealthrecords[J].BMCHealthServRes,2017,17(1):779.RiddleMC,CefaluWT,EvansPH,etal.ConsensusReport:DefinitionandInterpretationofRemissioninTypeDiabetes[J].DiabetesCare,2021,44(10):2438-2444.ShiX,HeJ,LinM,etal.ComparativeEffectivenessofTeam-BasedCareWithandWithoutaClinicalDecisionSupportSystemforDiabetesManagement:AClusterRandomizedTrial[J].AnnInternMed,2023,176(1):49-58.J2016(07):7-9.曾雁冰,陳帆,吳杰龍,等.慢性病分級診療“三師共管”知信行影響因素分析[J].中華2017,33(6):408-413.[J].2017,16(11):851-856.[J].山東大學學201957(8):89-94+109.中國衛生事業管理,2017,34(08):566-569.陳寶欣,忽群,孫明偉,等.家庭醫生團隊“三師共管”社區老年慢性病健康管理模式構J202017(15):164-168.D2018.[14][D]2019.[15]陳凌煒.鼓浪嶼社區分級診療的實踐與效果分析[J].現代醫院管理,2016,14(04):10-12.[16]陳申榮.分級診療改革政策實施效果的量化評估[D];廈門大學,2019.[J]2021,29(16):4-6.陳燕玲.廈門三師共管模式在高血壓合并糖尿病患者中的作用[J].中國醫藥指南,2023,21(29):124-126.陳意萍.智能化平臺的家庭醫生團隊“三師共管”慢性病管理模式的構建與效果[J].中醫202129(20):191-192.何暑.家庭醫生團隊“三師共管”社區老年慢性病健康管理模式的構建與應用[J2021,29(09):205-206.花清梅,張紫冠,于靈靈,等.廈門市"三師共管"模式下高血壓管理效果評價[J].中華高2020,28(07):671-675.D2018.黃濱,季旭東,王生燕,等.鄉鎮衛生院糖尿病專科醫師-社區全科醫師-護士聯合管理模式[J]2020,19(1):83-85.黃濱,劉靜,季旭東,等.生活方式干預改善糖耐量異常人群胰島素敏感性的效應[J].中2020,11(21):44-47.[25]黃柳.分級診療的廈門"樣本"[J].中國醫院院長,2017(1):74-77.(2022J2023,15(2):91-96.D2018.[28][N].2023-11-15.李津,黃濱,王生燕,等.不同糖尿病管理模式下防治糖尿病腎病的前瞻性研究[J].中華2019,31(12):1497-1500.2[J]201016(4):310-313.J2016,14(04):16.[J].中2020,19(1):79-82.林芬,吳允章,林海南.廈門市“高友網、糖友網”患者的三師共管模式探討及效果評價[J].2018,21(25):3133-3138.林海南,等.廈門市“高友網、糖友網”患者的“三師共管”模式探討及效果評價[J].中2018,21(25):3133-3138.劉華.分級診療的三足鼎立——從廈門模式看分級診療的技術應用[J].中國數字醫學,2016,11(11):114-117.[C].20152015:345-350.D2016.[38][J]2015,18):56-63.[39]劉文生.廈門:強基固本,上下聯動[J].中國醫院院長,2015(18):64-68.[40]劉文生.楊叔禹的“慢性病分級診療”事業[J].中國醫院院長,2015,000(018):69-72.[41]劉遠立.重心下沉分級診療——廈門市的“三師共管”模式(節選)[J].現代醫院管理,2016,14(4):14-15.呂韻,景日澤,王德猛,等.家庭醫生簽約服務的激勵機制內涵分析——基于廈門市“三J2021,24(16):1995-2002.2[J]201916(2):204-207.彭宇明,張鐵軍.基于“互聯網+三師共管”的高血壓慢病管理研究與應用[J].中國數字醫學,2021,16(03):62-65+41.2017,33(27):2140-2143.唐國寶,姜杰.廈門市"三師共管"家庭醫生簽約模式的實踐與效果探討[J].2018,17(7):510-513.J2016,19(22):2624-2627.唐國寶,楊叔禹.分級診療視角下公立醫院改革探索[J].現代醫院管理,2016,14(4):7-9.唐國寶,楊叔禹.廈門市“三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