第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護理第三節(jié)消化性潰瘍病人的護理湖州衛(wèi)校內(nèi)科教研組學習重點消化性潰瘍病人的身體狀況；并發(fā)癥的觀察要點；常用治療藥物及用藥護理；病人飲食護理及健康指導。學習難點消化性潰瘍的發(fā)病機制。學習方法注重胃潰瘍與十二指腸潰瘍的區(qū)別，在比較中理解消化性潰瘍身體狀況、并發(fā)癥和護理措施，提高觀察、分析、歸納和總結(jié)能力。學習重點與難點概述1護理評估2護理診斷及合作性問題3護理目標4主要內(nèi)容護理措施5護理評價6概述1概念流行病學資料臨床特點發(fā)病機制概念

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(GU)和十二腸潰瘍(DU)，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。

正常胃及十二指腸消化性潰瘍示意圖消化性潰瘍內(nèi)鏡下潰瘍灶臨床特點慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹部疼痛。

消化性潰瘍是全球常見疾病，約10%的人患過此病，可發(fā)生于任何年齡，十二指腸潰瘍多見于青壯年，胃潰瘍多見于中老年，后者的發(fā)病年齡比前者約遲10年。臨床上十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見。流行病學資料

消化性潰瘍是多因素疾病，是因黏膜自身防御/修復因素與黏膜侵襲因素之間失去平衡的結(jié)果。

黏膜自身防御/修復因素：黏液/碳酸氫鹽屏障、黏膜屏障、豐富的黏膜血流、上皮細胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。

發(fā)病機制

消化性潰瘍是多因素疾病，是因黏膜自身防御/修復因素與黏膜侵襲因素之間失去平衡的結(jié)果。

黏膜侵襲因素：幽門螺桿菌感染、非甾體抗炎藥、胃酸和胃蛋白酶的消化作用、膽鹽及乙醇等，其中幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍最主要的病因，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。

發(fā)病機制發(fā)病機制胃潰瘍形成主要機制十二指腸潰瘍形成主要機制第三章消化系統(tǒng)疾病任何原因使黏膜自身防御/修復因素減弱及（或）侵襲因素增強，則會損害胃腸黏膜，導致潰瘍發(fā)生。胃潰瘍和十二指腸潰瘍在發(fā)病機制上有不同之處，前者主要是防御-修復因素減弱，后者主要是侵襲因素增強。

發(fā)病機制護理評估2健康史心理-社會狀況身體狀況輔助檢查治療要點幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)和研究

20世紀80年代，Warren和Marshall發(fā)現(xiàn)了人類胃內(nèi)感染幽門螺桿菌。現(xiàn)已確認幽門螺桿菌是慢性胃炎的主要病因、消化性潰瘍的重要致病因素、胃癌的高危因素、胃黏膜相關(guān)組織淋巴瘤的重要病因。現(xiàn)已總結(jié)出根除幽門螺桿菌的有效療法。幽門螺桿菌被根除后，消化性潰瘍復發(fā)率由過去的70%～80%下降到10%以下，以往被認為是終生疾病的消化性潰瘍已有可能被徹底治愈。1．癥狀規(guī)律性上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀。部分病人以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍臨床特點表現(xiàn)為慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹部疼痛。身體狀況慢性過程：腹痛長期反復發(fā)作，可達數(shù)年至十數(shù)年周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解期相交替。發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病。節(jié)律性疼痛：多數(shù)病人上腹痛具有節(jié)律性，節(jié)律性的消失提示可能發(fā)生并發(fā)癥。身體狀況2．體征活動期上腹部可有局限性輕壓痛。緩解期無明顯體征。身體狀況胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點的比較胃潰瘍十二指腸潰瘍疼痛的部位中上腹或劍突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛的時間疼痛的性質(zhì)常在餐后約1h發(fā)生，經(jīng)1～2h后逐漸緩解，較少發(fā)生夜間痛多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感常在兩餐之間，至下次進餐后緩解，故又稱空腹痛、饑餓痛，部分病人于午夜發(fā)生，稱夜間痛多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感疼痛的節(jié)律性進食-疼痛-緩解疼痛-進食-緩解練一練1．消化性潰瘍最主要的病因是()A.服用阿司匹林B．幽門螺桿菌感染C.遺傳D．飲食不當E．大量飲酒答：B2．下列各項中，不屬于胃腸黏膜損害因素的是（）A．非甾體類藥物B．刺激性飲食C．過度精神緊張D．吸煙E．前列腺素答：E練一練3．十二指腸潰瘍發(fā)生的原因是（）A．黏膜細胞更新旺盛B．胃酸自我調(diào)節(jié)C．損害因素增強D．表皮生長因子增強E．前列腺素過多答：C4.在下列消化性潰瘍的發(fā)病機制中最重要的因素是（）A.吸煙B.飲食失調(diào)C.反流的膽汁D.胃酸和胃蛋白酶E.藥物，如非甾體類消炎藥答案:D練一練1.典型胃潰瘍病人上腹部疼痛節(jié)律性特點是()A.疼痛一進食一緩解B．進食一緩解一疼痛C.緩解一疼痛一進食D．進食一疼痛一緩解E．疼痛一進食一疼痛答：D2．十二指腸潰瘍疼痛的特點是（）A．餐后即痛，持續(xù)2小時后緩解B．餐后1小時開始，持續(xù)2小時后緩解C．餐后2小時開始，持續(xù)2小時后緩解D．餐后3～4小時開始，進餐后緩解E．無規(guī)律性答：D3．并發(fā)癥（1）出血：

消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道出血最常見的病因。出血引起的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量，輕者僅表現(xiàn)為黑糞、嘔血，重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，甚至低血容量性休克。身體狀況黑糞嘔血出血并發(fā)癥3．并發(fā)癥（2）穿孔：最嚴重的并發(fā)癥。1）常位于十二指腸前壁或胃前壁，2）穿孔后引起急性彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，腹肌強直，有明顯壓痛和反跳痛，體征：肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克。輔助檢查：腹部x線：膈下游離氣體身體狀況3．并發(fā)癥（3）幽門梗阻

主要由十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起。表現(xiàn)：上腹飽脹不適，餐后加重，反復大量嘔吐，嘔吐物含酸酵性宿食。嚴重頻繁嘔吐可致脫水和低鉀低氯性堿中毒。體征：上腹部空腹振水音、胃蠕動波以及空腹抽出胃液量超過200ml是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)。

身體狀況梗阻并發(fā)癥

幽門梗阻幽門狹窄3．并發(fā)癥（4）癌變

少數(shù)胃潰瘍可癌變。對長期慢性胃潰瘍病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈，糞便隱血試驗持續(xù)陽性者，應(yīng)警惕癌變。身體狀況癌變癌變1．胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查

確診首選的方法，胃鏡檢查可直接觀察潰瘍的部位、病變大小、性質(zhì)，并可在直視下取活組織作組織病理學檢查和幽門螺桿菌檢測。2．X線鋇餐檢查胃鏡檢查

潰瘍的X線直接征象是龕影，對潰瘍有確診價值。輔助檢查胃鏡檢查第三章消化系統(tǒng)疾病胃體潰瘍第三章消化系統(tǒng)疾病胃角潰瘍第三章消化系統(tǒng)疾病幽門管潰瘍第三章消化系統(tǒng)疾病十二指腸球部潰瘍第三章消化系統(tǒng)疾病十二指腸潰瘍活動期十二指腸潰瘍愈合期十二指腸潰瘍瘢痕期龕影3．幽門螺桿菌檢測

4．糞便隱血試驗

隱血試驗陽性提示潰瘍有活動性，如胃潰瘍病人持續(xù)陽性，提示有癌變可能。輔助檢查

治療要點治療原則：消除病因+緩解癥狀+愈合潰瘍+防止復發(fā)+防治并發(fā)癥藥物治療：抑制胃酸分泌的藥物：H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑保護胃黏膜藥物：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物。

治療要點根除幽門螺桿菌治療：三聯(lián)療法（兩種抗生素+抑酸藥或枸櫞酸泌鉀）。手術(shù)治療：對于大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍疑有癌變及正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍可選擇。護理診斷及合作性問題3

慢性疼痛：腹痛

與胃酸刺激潰瘍面引起化學炎癥反應(yīng)有關(guān)

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量上消化道出血

焦慮與潰瘍反復，遷延不愈或出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)

知識缺乏缺乏相關(guān)自我護理的知識

潛在并發(fā)癥上消化道出血

潛在并發(fā)癥上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變

練一練1．消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是()A.出血B．穿孔C.梗阻D．癌變E．肝性腦病答：A2．消化性潰瘍合并穿孔常見于()A．胃潰瘍B．十二指腸潰瘍C．急性糜爛性胃炎D．急性腐蝕性胃炎E．慢性萎縮性胃炎答：B練一練1．胃潰瘍與十二指腸潰瘍的主要鑒別依據(jù)是（）A．疼痛部位B．胃液分析C．有無反酸D．疼痛性質(zhì)E．胃鏡檢查答：E2．x線鋇餐檢查胃潰瘍的主要診斷依據(jù)是()A．龕影B．變形C．僵硬D．痙攣E．缺損答：A 護理措施5一般護理并發(fā)癥護理病情觀察用藥護理

心理護理

健康指導

一般護理1．休息與活動

潰瘍活動期，癥狀較重或有并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息，以緩解疼痛等癥狀。潰瘍緩解期，鼓勵病人適當活動，勞逸結(jié)合，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，避免餐后劇烈活動。一般護理2．飲食護理

（1）進餐方式：

①規(guī)律進食，定時定量，以維持正常消化活動的節(jié)律，避免餐間零食和睡前進食，使胃酸分泌有規(guī)律。②少食多餐，避免過飽，少食可避免胃竇部過度擴張引起的促胃液素分泌增加，以減少胃酸對病灶的刺激，多餐可使胃中經(jīng)常保持適量的食物以中和胃酸，利于潰瘍面的愈合。③細嚼慢咽，以減少對消化道過強的機械刺激，同時咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀釋和中和胃酸的作用。一般護理2．飲食護理

（2）食物選擇：

①應(yīng)選擇營養(yǎng)豐富，易于消化的食物，如牛奶、雞蛋及魚等。②在潰瘍活動期，主食應(yīng)以面食為主，不習慣面食者以軟米飯或米粥替代。③脫脂牛奶具有中和胃酸作用，可適量攝取，宜安排在兩餐之間飲用，但不宜多飲。④脂肪攝取也應(yīng)適量。⑤避免食用對胃黏膜有較強刺激的生、冷、硬食物及粗纖維多的蔬菜、水果，如洋蔥、芹菜及韭菜等。⑥忌用強刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶、酸醋及辣椒等。

病情觀察觀察疼痛的規(guī)律和特點。監(jiān)測生命體征及腹部體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。對突發(fā)性腹部劇痛，應(yīng)注意有無穿孔的發(fā)生。對癥護理

腹痛除按常規(guī)給予護理外，還應(yīng)注意：①幫助病人認識和去除病因，對服用非甾體類抗炎藥者，若病情允許，應(yīng)立即停藥；避免暴飲暴食和進食刺激性食物；對嗜煙酒者，制定戒煙酒計劃。②指導病人緩解疼痛的方法，如十二指腸潰瘍表現(xiàn)為空腹痛或夜間痛時，應(yīng)指導病人進食堿性食物，或遵醫(yī)囑服用制酸劑；也可采用局部熱敷或針灸止痛等方法。用藥護理藥物種類常用藥物不良反應(yīng)注意事項堿性抗酸劑氫氧化鋁鋁碳酸鎂骨質(zhì)疏松、食欲不振、軟弱無力、便秘餐后1h和睡前服用，避免與奶制品同服。不宜與酸性食物及飲料同服Ｈ２受體拮抗劑西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁偶有精神異常、性功能紊亂一過性肝損害、頭痛腹瀉、皮疹等餐中或餐后即刻服用，或?qū)⒁蝗談┝吭谒胺茫c抑酸藥聯(lián)用時，兩藥間隔１h以上。靜脈給藥應(yīng)控制速度，避免低血壓和心律失常質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑頭暈蕁麻疹、皮疹、瘙癢及頭痛等偶有頭痛和腹瀉避免從事高度集中注意力的工作較為嚴重不良反應(yīng)時應(yīng)及時停藥1．抑制胃酸藥物用藥護理藥物種類常用藥物不良反應(yīng)注意事項硫糖鋁硫糖鋁便秘、口干、皮疹、眩暈、嗜睡宜在進餐前1h服用、不能與多酶片同服，以免降低兩者的效價前列腺素類藥物米索前列醇腹瀉、子宮收縮孕婦忌用膠體鉍枸櫞酸鉍鉀舌苔發(fā)黑、便秘、糞便呈黑色、神經(jīng)毒性餐前半小時口服，吸管直接吸入，不宜長期使用2．保護胃黏膜藥物用藥護理3．根治幽門螺旋桿菌的治療

質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍為基礎(chǔ)加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的兩種，組成三聯(lián)治療方案。

初次治療失敗者，可用質(zhì)子泵抑制劑、膠體鉍合用兩種抗生素的四聯(lián)療法。并發(fā)癥護理急性穿孔和瘢痕性幽門梗阻時，應(yīng)立即遵醫(yī)囑做好各項術(shù)前準備。急性幽門梗阻時，注意觀察病人嘔吐量、性質(zhì)、氣味，準確記錄出入液量，禁食水、行胃腸減壓，保