東莞市第五人民醫院

臨床診療指南

燒傷與創面修復外科分冊

燒傷整形科編著

2015-4-1

［在此處鍵入文檔的摘要。摘要通常是對文檔內容的簡短總結。在此處鍵入文檔的

摘要。摘要通常是對文檔內容的簡短總結。］

第一章總論..............................................................4

第一節概述..........................................................4

第二節臨床過程......................................................4

第二章早期處理..........................................................8

第一節院前處理......................................................8

一、現場急救..........................................................8

二、轉運............................................................10

三、成批燒傷傷員的分流..............................................12

第二節急診處理.....................................................12

第三章燒傷休克的診斷與防治............................................17

第一節發病機制及病理生理..........................................17

第二節診斷........................................................19

一、發病特點.........................................................19

二、病史..........................................................19

三、體征..........................................................19

四、監測指標.........................................................20

第三節防治........................................................21

第五章燒傷感染.........................................................28

第一節膿毒癥的概念................................................28

第二節病原菌變化動態與常見菌......................................28

第三節病原菌侵人途徑..............................................29

一、創面感染.....................................................29

二、靜脈導管感染................................................29

三、呼吸道感染..................................................29

四、腸源性感染..................................................29

第四節防治........................................................30

-、非侵襲性感染................................................30

二、侵襲性感染..................................................31

三、動、靜脈導管感染............................................33

四、燒傷繼發呼吸系統感染........................................34

第六章燒傷創面的愈合過程與處理..........................................36

第一節愈合過程......................................................36

第二節處理..........................................................38

第七章特殊部位燒傷.......................................................48

第一節頭面部燒傷..................................................48

第二節手燒傷.......................................................51

第三節會陰部燒傷.....................................................52

第四節吸入性損傷..................................................53

第五節消化道燒傷..................................................57

第八章特殊原因燒傷.....................................................57

第一節電燒傷.......................................................57

第二節化學燒傷.....................................................63

一、硫酸燒傷.....................................................64

二、硝酸燒傷.....................................................65

三、氫氟酸燒傷..................................................66

四、倍酸鹽燒傷..................................................67

五、浪燒傷.......................................................67

六、氯乙酸燒傷..................................................68

七、氨燒傷.......................................................68

八、氯化鋼燒傷..................................................69

九、硫酸二甲酯燒傷..............................................69

十、苯酚燒傷.....................................................70

十…、苯的氨基和硝基化合物燒傷.................................71

十二、石灰燒傷..................................................71

十三、電石燒傷..................................................72

十四、瀝青燒傷..................................................72

十五、黃磷燒傷..................................................73

十六、三氯化磷燒傷..............................................74

十七、汽油浸泡燒傷..............................................74

第三節放射性燒傷..................................................75

第四節上肢熱壓傷..................................................77

第九章復合傷...........................................................78

第一節燒傷復合傷..................................................78

第二節放射復合傷..................................................80

第十章燒傷瘢痕的防治..................................................82

第一節病因和分類..................................................82

第二節防治........................................................84

第十一章冷傷..........................................................91

第一節局部凍結性冷傷（凍傷）......................................91

第二節局部非凍結性冷傷............................................98

第三節全身性冷傷..................................................99

第四節預防.......................................................101

第十二章燒傷病人的鎮靜鎮痛治療.......................................102

第一節疼痛機制及對機體的影響.....................................102

第二節反映疼痛的指征.............................................102

第三節燒傷病人麻醉及鎮痛、鎮靜藥物的選擇及治療方案............102

第四節鎮痛效果評判...............................................104

第十三章壓瘡..........................................................104

第十四章糖尿病足......................................................107

第十五章下肢靜脈性潰瘍...............................................114

第十六章自身免疫性疾病并發潰瘍.......................................117

第十七章結核性潰瘍....................................................118

第十八章放射性潰瘍...................................................119

第十九章瘢痕潰瘍......................................................121

第二十章外科術后切口不愈含...........................................122

第二十一章竇道與矮管.................................................123

第一章總論

第一節概述

燒傷一般系指由于熱力如沸液（水、油、湯）、熾熱金屬（液體或固體）、火

焰、蒸氣和高溫氣體等所致的人體組織或器官損傷。皮膚是人體最大的器官，包裹

在體表，因而首先造成皮膚損傷，嚴重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼、關節、神

經、血管，甚至內臟，也可傷及黏膜被覆的部位，如眼、口腔、食管、胃、呼吸道、

肛門、直腸、陰道、尿道等。應當指出的是，燒傷不僅是局部組織的損傷，而且在

一定程度上可引起全身性的反應或損傷，尤其是大面積燒傷，全身各系統、組織均

可被累及，因此，有人將“燒傷”稱為“燒傷病”。嚴重燒傷后，立即出現廣泛的

全身性炎性反應，成為以后病情發展的基礎。也有人稱燒傷為創傷后炎性反應性疾

病。

由于電能、化學物質、放射線等所致的組織損害與熱力引起的一般病理變化、

臨床過程相近，因此臨床上習慣將它們所致的組織損傷也稱為燒傷。但由于各類燒

傷在病理變化、全身影響、病程、轉歸、預后等方面各具有特殊性，彼此之間均有

一定的區別。故在診斷、分類統計上應明確分為熱力燒傷、電（流）燒傷、化學（性）

燒傷和放射（性）燒傷。臨床上習慣所稱的“燙傷”，系指由于熱液（沸湯、沸水、

沸油）、蒸氣、鋼水等所引起的組織損傷，也是熱力燒傷的一種。

第二節臨床過程

根據燒傷的病理生理和臨床特點，一般將其臨床過程分為三期。

一、體液滲出期

除損傷的一般反應外，無論燒傷的深淺或面積的大小，傷后迅速發生的變化均

為體液滲出。較小面積的淺度燒傷，體液滲出主要表現為局部組織水腫，即使有時

滲出體液較多，但經過自身的調理，對有效循環血量的影響可不明顯。大面積燒傷

（一般指H度、HI度、IV度燒傷，燒傷創面面積成人在30%、小兒在15%以上者），

若搶救不及時或不當，自身不能調理而迅速發生體液喪失時，由于循環血量明顯下

降，導致血流動力的改變，進而發生休克。因此乂稱此期為“休克期”，系指燒傷

面積較大者而言。

導致體液滲出的主要病理生理變化為燒傷區及其周圍或深層組織的血管內皮細

胞損傷，全身毛細血管擴張和通透性增加，大量血漿樣液體自血液循環滲人組織間

隙形成水腫或自創面滲出，因而喪失了大量的水分、鈉鹽和蛋白質（主要為白蛋白）。

這些變化在嚴重燒傷時不僅發生在局部，亦可不同程度地見于身體未燒傷的部位及

內臟；同時，因燒傷深度不同，局部表現也不一致。I度燒傷，主要表現是血管擴

張、皮膚發紅和疼痛，水腫較少。n度燒傷，主要表現是燒傷區及其周圍發生水腫,

燒傷越深則水腫越重，水腫滲出液積聚于表皮與真皮間，則形成水皰。水皰表皮剝

脫后，在淺II度創面，由于真皮層直接外露，充血的創面滲出較多、較紅，溫度較

高，并因感覺神經末梢暴露而產生劇痛；在深II度創面，則由于壞死的部分真皮層

仍附著于創面，故顏色淡紅或白中透紅，滲出較少，溫度較低，感覺遲鈍。在HI度

燒傷，因全層皮膚被毀形成焦痂，故干燥無滲液和疼痛，壞死組織下血管擴張并有

血栓形成。in度燒傷創面無滲液，但燒傷區及其周圍水腫一般較n度為重。燒傷水

腫的嚴重程度尚因部位與組織結構而異，如身體低垂部位水腫較重；頭頸部血液循

環豐富且組織疏松，故水腫較劇，尤其小兒更為顯著。IV度燒傷組織燒焦壞死。

在毛細血管通透性改變的同時，燒傷區及其周圍組織雖未致死，但因水腫壓迫、

血栓形成等而缺血、缺氧，導致細胞膜功能改變與細胞代謝障礙，無氧代謝增加I,

K+自細胞內移出，Na+和Ca2+則進入細胞內，導致細胞內水腫和超載，從而加重水、

電解質代謝與酸堿平衡失調。缺血、缺氧嚴重者，尚可有大量血管活性物質、凝血

活酣等釋出，進一步使毛細血管擴張與通透性增加，血流緩慢、淤滯，滲出增多，

甚至導致血管內凝血、微循環障礙，細胞壞死。它們又反過來加重組織缺氧，形成

惡性循環。

此外，由于皮膚的破壞，失去了控制水分蒸發的屏障，故在大面積燒傷時，II

度、in度創面蒸發的水分甚多，這也是引起體液喪失不可忽視的因素。

由于大量體液外滲，燒傷休克為低血容量性休克。表現為低血漿容量、血濃縮、

低蛋白血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒等。其發生機制與血流動力學方面的改變,

諸如因循環血量下降所引起的心排出量降低、血壓下降及組織血液灌注不良、微循

環變化等，與失血性休克基本相同。不同的是，燒傷后體液從毛細血管滲出以至大

量喪失有一發展過程，因此為人體的代償和治療創造了條件、贏得了時間。人體的

代償方式大致有：

1.通過主動脈弓和頸動脈竇的反射，以及釋放大量兒茶酚胺等，使心率增快，

周圍和內臟血管收縮，以增加回心血量及有效循環血量。

2.醛固酮分泌增多，使鈉排出量減少，間接地有利于血容量的維持。

3.小動脈收縮后，毛細血管內靜水壓降低；同時由于水和電解質從血管內滲出

的速度較蛋白質為快，膠體滲透壓暫時相對較高，有利于從未燒傷區域內將組織間

液轉入血管內。

4.抗利尿激素增多，使尿量減少。

5由于口渴，飲水量增多等。

體液滲出期’的關鍵是余克的防治。根本的問題是如何改善血管通透性，減少或

防止滲出。近年來，國內外學者對這一問題進行過不少實驗研究，例如應用抗炎癥

介質、抗細胞因子、抗氧自由基藥物及中草藥等，它們均具有一定的抗滲作用，但

是大多數只是在致傷前用藥效果才較明顯，不切合臨床實際。此外，血管通透性增

加的因素涉及諸多的炎癥介質、細胞因子等，較復雜，不是單一因素的作用。因此,

在積極維護人體本身調節功能的基礎上，及早進行補液治療，迅速恢復循環血量，

改善組織血液灌注和缺血、缺氧，宜采取抗炎、抗自由基和保護細胞等綜合措施，

防治燒傷休克。燒傷后，體液喪失的速度一般以傷后2-8小時為高峰，至傷后18-24

小時速度減緩。當然燒傷面積越大，喪失速度也越快，休克發生的時間也越早。因

此，要爭取時間，在休克未發生或未發展至嚴重階段前，積極進行治療，迅速補充

血容量，增加心排出量等，以改善組織血液灌注，休克多可被糾正或防治。

此期中常見的內臟并發癥為急性腎衰竭、肺水腫、急性肺功能不全、腦水腫、

應激性潰瘍等，應注意防治。但它們的發生多與嚴重休克有關，因此積極防治休克

的本身，也是預防這些內臟并發癥的重要措施。HI度和IV度燒傷時，紅細胞因熱

力而直接被破壞，除可導致繼發性貧血外，尚可由于嚴重血紅蛋白尿，加重早期腎

功能障礙，甚至引起急性腎衰竭，應及早防治。

嚴重燒傷后不久，心排出量即有明顯下降。以往多認為是血容量減少、回心血

量不足所引起。近年動物實驗表明，心排出量下降常發生于血漿容量下降之前下降

程度也與之不成比例。因此認為燒傷后心排出量下降并非完全因血漿量減少所引起,

而是燒傷血漿中可能存在心肌抑制因子和毒害因素，使心肌受抑制或損害，收縮力

減低。不僅動物實驗已證明燒傷早期心肌細胞已有明顯損害，而且在臨床上燒傷患

者早期心肌醐譜也顯著升高。因此，嚴重燒傷患者應盡早考慮心力的扶持。

體液滲出持續時間一般為36-48小時，嚴重燒傷時可延至48小時以上甚至72

小時丁隨后血流動力方面趨于穩定，毛細血管通透性大多逐漸恢復正常，水腫液開

始回收，組織水腫逐漸消退，創面變干燥。此時臨床上習慣稱為“水腫回收期”。

在大面積燒傷患者，血液可出現稀釋現象，尿量與尿鈉排出增多。在體液滲出期，

如補液速度過快、過多，或體液回吸收時仍繼續大量輸液，則有發生循環血量過多

和腦水腫、肺水腫和腹腔間隙綜合征的危險。回收時間因燒傷嚴重程度及有無繼發

創面感染而異。沒有感染的小面積燒傷，2-3天即可完成；大面積深度燒傷特別是

并發感染者，有時可延續2?3周。

二、急性感染期

燒傷創面的壞死組織和含有大量蛋白質的滲出液，是細菌的良好培養基。在深

度燒傷區的周圍，還因血栓形成致局部組織發生缺血和代謝障礙。人體的抗感染因

素如白細胞、抗體和抗感染藥物均難以到達局部，更有利于細菌的繁殖。因此繼休

克后或在休克的同時.，急性感染是對燒傷患者的另一個嚴重威脅。燒傷越深，面積

越大，感染機會也越多，感染越重。

創面為感染的主要來源，細菌來源一般為傷后污染，包括接觸環境和傷員本身

呼吸道、消化道細菌的污染等。其中又以接觸污染為多；其次是殘留在殘存毛囊、

皮脂腺和周圍健康皮膚皺褶中的細菌。近年的研究已證明，在嚴重燒傷時，由于應

激反應和缺血、缺氧，腸道黏膜屏障失控，腸道細菌和內毒素可突破黏膜屏障，經

淋巴液、血液遷移至全身，并可到達燒傷創面，導致腸源性感染。

細菌一經在創面立足（最早可在傷后6-8小時開始）即迅速繁殖，并向四周和

深處蔓延，開始表現為急性蜂窩織炎、急性淋巴管炎等局部感染。如果患者全身情

況較好或燒傷面積較小、較淺，局部感染經過適駕治療后可被控制3-5天自行消退。

否則，感染可繼續發展，除可引起膿毒癥狀、創面加深、水腫回收延緩等外，嚴重

者尚可出現敗（菌）血癥，或向創面深部健康組織侵襲形成“燒傷創面膿毒癥”等

全身性感染。傷后3-10天，正值水腫回收期，患者經休克打擊后，內臟和身體各種

功能尚未及調整，局部肉芽屏障尚未臻形成；體液重新分布，尤其是回吸收過程中

尚可能將水腫液中所含的大量有害物質，包括炎癥介質、細胞因子、毒素等帶入。

這不僅使人體抵抗力處于低潮，而且可促使全身炎癥過度反應的發生和發展，有利

于細菌的入侵，更加之機體免疫防御系統受到燒傷的嚴重打擊，也陷于紊亂狀況，

致免疫失衡。與抗感染能力密切相關的免疫系統的各組成部分在傷后，尤其是傷后

早期（急性期）也遭受了不同程度的損害。在體液免疫方面，雖然血中免疫球蛋白

含量的減少不甚顯著，但針對新抗原的抗體形成存在一定障礙；具有凋理和殺死細

菌功能的補體傷后早期被激活消耗，以至水平下降；具有非特異性調理作用的血中

纖維結合蛋白也有明顯降低。此外，血中還會出現可能來自受損組織或其他來源的

具有抑制作用的因素，被認為是導致免疫功能紊亂的原因之一。在細胞免疫方面，

居于抗感染第一線的中性粒細胞，其吞噬和殺菌能力傷后均有所減弱；執行特異性

免疫功能的淋巴細胞，尤其是T細胞的某些亞群（如輔助性T細胞等）嚴重受抑，

而抑制性T細胞乂處于被激活狀態，更加重了免疫功能的被抑制；既參與非特異性

免疫（如異物的廓清等），又參與特異性免疫，被認為與機體防御功能關系密切的

單核-吞噬細胞系統也呈現功能上的明顯紊乩。以上種種是導致機體對入侵微生物易

感性增加，致使感染易于發生，且一旦發生又難以控制的主要原因之一。尤其是患

者休克渡過不平穩，或合并嚴重吸入性損傷、其他創傷或中毒等，更易于發生全身

性感染。

一不難看出，急性感染在水腫回收期為高潮，隨后其發生率雖有所下降，但緊接

著進入溶痂期，焦痂或痂皮開始“自溶脫痂”，富含蛋白質的溶解組織又是細菌生

長的良好條件，故一直延續到傷后3-4周，待健康肉芽屏障形成后，感染的機會才

逐漸減少。

感染的預防，尤其是全身性感染的預防是此期的關鍵。但此期中內臟等并發癥

的發生也最多見，常見的有肺部感染、因感染所引起的腎功能障礙、心功能不全、

燒傷應激性潰瘍、肝功能不全、中毒性腦病、腦水腫、凝血功能障礙等，特別是多

器官功能障礙（或衰竭）綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,mods或

multipleorganfailuresyndrome,MOFS）o并發癥往往與全身性感染互為因果，彼此乂

相互關聯，因此其防治在此期中也占有重要地位。

燒傷感染的預防，特別是嚴重大面積燒傷的預防，是一個復雜的問題。如上所

述，涉及的方面較多，但主要原則如下：

1.積極維持機體本身的抗病能力，例如及早防治休克，使缺血、缺氧性損害減

低到最低程度等。

2.及早移除壞死組織，減少有害物質。

3.及早封閉創面。

4.加強代謝調理和營養支持。

5.合理應用抗生素。

三、修復期

此期包括創面修復與功能修復。創面修復過程在創面出現炎癥改變后不久就開

始。I度燒傷，3-5天痊愈，脫屑，無瘢痕。淺H度燒傷，由于生發層僅部分被毀，

如無感染，1-2周痊愈或“痂下愈合”，也不遺留瘢痕。深II度燒傷，如無感染，

經3-4周后，有可能依靠殘存皮膚附件的上皮再生，將創面覆蓋愈合，故有時亦可

“痂下愈合”。但由于創面在未被增殖的上皮小島覆蓋以前已有一定量的肉芽組織

形成，故愈合后可產生瘢痕。而in度燒傷或嚴重感染的n度燒傷，由于皮膚附件完

全被毀，創面只能由四周創緣的上皮向內生長覆蓋。因此，創面較大時，如不經植

皮，多難自愈，有時可形成頑固性慢性潰瘍。愈合后生成大量瘢痕。

無論深n度燒傷的痂皮或in度、iv度燒傷的焦痂，大多在傷后2?3周或更長

時間開始與肉芽組織分離，自溶脫痂。已如前述，此時不但有大量壞死組織液化，

感染機會增多，而且脫痂后大片肉芽組織外露，大量體液喪失，可能造成代謝紊亂,

如脫水、缺鉀、低蛋白血癥、貧血等。如不及早去除焦痂或痂皮（切痂或削痂），

用植皮等方法消滅創面，將影響人體抵抗力和導致全身性感染的發生。

促使創面早期愈合是本期的關鍵。加強控制感染、加強營養和扶持人體修復功

能等都很重要。

深度創面愈合后產生的瘢痕有瘢痕增生、攣縮畸形、痛性瘢痕等，均需要有一

個功能鍛煉和整形矯正的過程以恢復功能；內臟也需要一個修復過程；此外嚴重大

面積深度燒傷愈合后，由于大部分汗腺被毀，人體散熱調節體溫能力變差，更需要

一個調整適應過程。因此，創面愈合以后的過程臨床上又稱為“功能恢復期”或“康

復期”，故有人將此期分為兩期，即“創面修復期”和“功能恢復期”。此期長短

不一，依病情而異，有的需要數月或數年；少數患者尚可發生并發癥或后遺癥，例

如骨關節畸形、尿路結石、心功能障礙、腦病、瘢痕惡性變等。

應強調指出，燒傷的臨床過程較復雜，三期之間互相重疊、互相影響。例如，

在體液滲出期不久，急性感染期與修復期即已開始；嚴重休克往住易導致全身性感

染的發生，而急性感染發生后又可影響休克的發生與發展，增加其嚴重性和治療的

困難；沒有感染的創面愈合早、瘢痕也少，相反，感染創面愈合延遲、瘢痕增多。

所有的燒傷也并不是都必須經過這三個過程，例如，淺H度燒傷如處理恰當，可以

痂下愈合；深度燒傷早期切痂植皮后可獲早期愈合等。

第二章早期處理

第一節院前處理

一、現場急救

燒傷的嚴重程度主要取決于燒傷總面積的大小和深度傷的多少，除燒傷因素自

身的強度外，另一個重要的因素取決于它作用于體表面的大小和持續時間的長短。

作用范圍廣則燒傷面積大；持續時間長、局部壓力大則燒傷深。因此，當傷員受傷

后應迅速脫離致傷源，以減少損傷面積和減輕損傷深度，并進行必要的緊急救護，

這是現場急救的基本原則。

（一）迅速脫離致傷源

致傷物（火焰、化學物質等）從接觸人體到造成損傷均有一個過程，只是時間

的長短不一而已。因此，現場急救要爭取時間使傷員迅速脫離致傷源，有效的現場

救護可減輕傷情。常用的滅火方法如下：

1.火焰燒傷衣服著火，應迅速脫去燃燒的衣服；或就地臥倒打滾壓滅火焰或以

水澆；或用衣、被等物撲蓋滅火。切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防增加頭面部燒傷

及呼吸道吸人性損傷。

2.熱液燙傷立即脫去熱液浸濕的衣服。

3.化學燒傷化學物質種類繁多，常見的有酸、堿、磷等。當化學物質接觸皮膚

后，其損傷程度與化學物質的濃度和作用時間有關。即濃度越高、時間越長對機體

的損傷越重。故受傷后應首先將浸有化學物質的衣服迅速脫去，并立即用大量水沖

洗，以稀釋和去除創面上的化學物質。生石灰燒傷應先用干布擦凈生石灰粉粒，再

用水沖洗，以免生石灰遇水產熱加重燒傷。磷燒傷應迅速脫去染磷的衣服，并用大

量水沖洗創面或將創面浸泡在水中以洗去磷粒。如無大量水沖洗或浸泡，則應用多

層濕布包扎創面，使磷與空氣隔絕，以防止磷繼續燃燒而加重損傷。禁用任何含油

質的敷料包扎，以免增加磷的溶解和吸收而發生嚴重的磷吸收中毒。

4.電燒傷應立即中斷電源，不可在未切斷電源時去接觸傷員，以免自身被電擊

傷。如傷員呼吸、心臟停搏，應立即現場進行體外心臟按壓術和人工呼吸，待呼吸、

心跳恢復后，立即送附近醫院進一步搶救。如由于電弧致衣服著火燒傷，首先應切

斷電源，然后按火焰燒傷的滅火方法滅火。

（-）現場急救

專科醫師往往難以及時趕到火災現場。因此，現場急救多依賴消防隊員和參加

滅火的群眾。正確的急救方法主要依靠消防隊員進行，平時即應對他們進行急救知

識的普及教育。

1.冷療熱力燒傷后立即用冷水或冰水濕敷或浸泡傷區，可以減輕燒傷創面損傷

的深度，并有止痛效果。近代研究認為冷療不僅可以減少創面余熱對尚有活力的組

織繼續損傷，而且可以降低創面的組織代謝，使局部血管收縮，滲出減少，從而減

輕了創面水腫程度，并有良好的止痛作用。故在燒傷現場急救中應強調冷療的重要

性。常用的冷療方法是傷后立即用大量自來水或清潔的河、塘水淋浴或浸泡，時間

20-30分鐘。冷療對中、小面積H度燒傷尤以肢體燒傷實施起來更方便。頭面等特

殊部位則以冰水或冷水濕敷。至于HI度燒傷，尤以大面積III度燒傷則無此必要。在

寒冷環境中進行冷療時需注意傷員的整體保暖和防凍。

2.合并傷燒傷合并其他外傷，如嚴重車禍、爆炸事故在燒傷同時多合并骨折、

腦外傷、氣胸或腹部臟器損傷，均應按外傷急救原則作相應的緊急處理。如用急救

包填塞包扎開放性氣胸、制止大出血和固定骨折的肢體等，并及時送附近的醫療單

位進一步搶救。有呼吸道梗阻者，在現場應立即行環甲膜切開（緊急情況下而又無

氣管切開條件時才可施行，且應注意勿傷及喉部以免以后發生喉狹窄），或用數根

注射器粗針頭通過環甲膜刺入氣管中，以暫時緩解呼吸道梗阻。

3.燒傷創面的保護傷員脫離事故現場后，應注意對燒傷創面的保護，防止再次

污染。可用紗布、三角巾、中單或用清潔被單、衣服等進行簡單包扎。在現場燒傷

創面的簡單處理中，應初步估計燒傷面積和深度。創面不可涂有顏色的藥物（如紅

汞、甲紫），以免影響后續治療中清創和對燒傷創面深度的判斷。對n度燒傷的水

皰一般不予清除，大水皰僅作低位剪開小洞或穿刺引流。盡可能保留泡皮的完整性,

它是II度燒傷創面很好的保護膜。

4.鎮靜、止痛燒傷病人傷后多有不同程度的疼痛和躁動，應予適當的鎮靜、止

痛。對輕度傷員可口服止痛片或肌注哌替咤、嗎啡等。大面積燒傷病人由于傷后滲

出組織水腫，肌注藥物吸收較差，多采用藥物稀釋后靜脈滴注，藥物多選用哌替咤

或與異丙嗪合用。應慎用或不用氯丙嗪，因該藥用后使心率加快影響休克期復蘇的

病情判斷，且有擴血管作用，在血容量不足時，易發生血壓急劇下降。對小兒、老

年患者和有吸人性損傷或顱腦傷的病人，應慎用或不用哌替噓和嗎啡，以免抑制呼

吸，可用地西泮、苯巴比妥或異丙嗪等。

5.液體治療燒傷病人在傷后2天內，由于毛細血管通透性增加致血容量不足。

其嚴重程度與傷后時間和燒傷的嚴重程度密切相關。燒傷面積小發生血容量不足的

程度輕，傷員自身可代償；當燒傷面積大至一定程度，機體代償失調時，病人則發

生低血容量性休克。輕中度燒傷可口服燒傷飲料（每片含氯化鈉0.3g,碳酸氫鈉

0.15g,苯巴比妥0.03g,糖適量，每片沖開水100ml）或含鹽飲料，但不宜喝白開水

或無鹽飲料以免發生水中毒。重度燒傷傷員應予以靜脈補液（血漿或血漿代用品、

平衡鹽液和等滲鹽水等），并盡快送到就近的醫療單位救治。

6.注意事項現場救治后應對每個病人寫簡單的醫療文書，包括姓名、性別、年

齡、單位、受傷時間、初估燒傷面積和深度、做過何種特殊處理，供送達的醫療單

位救治參考。對于嚴重燒傷傷員或成批燒傷傷員，應及時向上級衛生主管部門通報,

并申請專科技術力量支援。

二、轉運

燒傷病人尤其是重病人應到就近的醫療單位治療。因為嚴重燒傷病人在未得到

恰當的處置前不宜搬動，特別是長途轉運的傷員未作適當治療者，極易發生休克，

不恰當的轉運常可使病人在途中發生意外，或雖到達目的地但病人已處于嚴重休克

狀態。有的傷員雖勉強渡過休克期，但機體防御功能已嚴重受損，回收期極易發生

侵襲性感染和多臟器功能不全或衰竭。故應特別強調休克期應就地治療，可以請有

經驗的醫師會診，指導搶救，待燒傷休克期過后轉運較安全。但基層醫院條件太差

時也應靈活處理，在積極抗休克的同時聯系快速平穩的運輸工具，一旦血容量補足,

休克已得糾正，在繼續補液的同時迅速轉運到有燒傷專科的醫院治療。

（一）轉送時機

1.燒傷面積30%以下的淺度燒傷傷員休克發生率低，可根據當地條件，隨時后

送。

2.燒傷面積30%-49%的傷員經輸液治療后，應在傷后8小時內送到指定醫院。

3.燒傷面積50%-69%的傷員應在補液充分、確認無休克后送到指定醫院，或就

地抗休克治療情況相對穩定后，在傷后24小時后送。

4.燒傷面積70%以上的傷員原則上就地抗休克，待休克期渡過且病情穩定后送。

如確無條件就地治療，應于休克糾正后在繼續補液的同時選用快

速、平穩的運輸工具后送到有燒傷專科的醫院。

以上各點可作為成人傷員后送時機的參考，在具體決定傷員轉運時還應考慮到

傷員的具體情況和后送條件。已發生休克的傷員，不論其燒傷面積和深度如何，均

應在原單位進行抗休克治療，待休克糾正后才考慮后送。

（二）轉送工具的選擇

對于一般輕、中度燒傷傷員來說，后送工具無嚴格要求，但對重傷員，則應盡

可能選用速度快、顛簸少、途中能有治療和緊急處理設施的后送工具。飛機、火車

和汽車等是常用的后送工具，但各有其優缺點：飛機、火車適用于長途后送；汽車

適用于短途后送。應根據當時的條件，組織好運輸工具。隨著我閨國民經濟的發展,

交通運輸業已有了迅速發展，高速公路網的建設，民用航空的發展為傷員轉送提供

了良好的條件。不能單純以轉運距離來確定運輸工具，必須結合傷員輕重、經濟能

力和道路狀況等綜合判斷。如轉運距離200公里，在高速公路僅2小時即可到達，

而在質量差的沙石公路上4小時也未必能到達。對危重病人而言，車輛轉運途中2

小時不能到達者，如經濟條件好者應爭取用空運。空運傷員所用的飛機分直升機和

固定翼飛機。直升機可就近起降，接運傷員方便，在發達國家大型醫院的房頂多建

有停機坪供直升機起降，我國已有少數醫院建有停機坪。隨著我國國民經濟的發展,

建有停機坪的醫院將越來越多。固定翼飛機具有航程遠的優點，可以不著陸飛行十

余小時，遠達萬里之外。但它必須機場起降，因此增加傷員的搬運次數。二者的選

擇主要取決于空運的距離，距離在500km以內用直升機，超過500km用固定翼飛

機。直升飛機和救護車運送燒傷傷員各有優缺點，應視當時、當地的條件而定。一

般約2小時車程者仍以救護車為宜。

（三）轉送前處理

1.鎮痛、鎮靜一般可用哌替咤或嗎啡，但有顱腦外傷或吸入性損傷者忌用，

可選用地西泮。后送前應避免用冬眠合劑，以防后送途中發生體位性低

血壓。

2.創面處理應妥善保護創面，現場急救未經包扎或包扎不良者，應以清潔

被單或消毒敷料予以包扎。包扎良好者可不予處理。切忌用塑料布包扎或覆蓋創面,

因其不透氣，致使創面發生浸漬而加速創面感染。

3.補液根據傷員的不同情況，分別予以口服含鹽飲料和靜脈補液。對重傷

員和后送途中時間較長者，應準備好途中輸液。

4.其他對有合并傷者，應予適當處理。如：骨折應予固定；有合并中毒者,

應予處理；中、重度呼吸道燒傷者，應予氣管切開或環甲膜穿刺，以防窒息；為了

便于了解休克情況，應留置尿管；此外，為預防感染，還應根據傷情分別投以抗生

素，應常規應用青霉素（過敏試驗陰性者），以預防溶血性鏈球菌感染。

（四）轉送途中注意事項

后送的主要目的是使傷員能順利、安全地到達指定的醫療單位，以便接受

正規的專科治療。因此尚需注意如下問題：

L冬季防寒，夏季防暑。

2.用飛機后送傷員時?，將傷員橫放，或起飛時傷員頭應向機尾，降落時傷

員頭應轉向機頭，并應常規給病人吸氧（高空氣壓低），以防體位性低血壓或腦缺

血。

3.后送途中，一般傷員可少量多次口服燒傷飲料或含鹽飲料。但應注意避

免飲用過多，以免發生嘔吐、腹脹甚至急性胃擴張。有下列情況之一者應靜脈輸液:

⑴重度燒傷傷員：不論有否休克征象。

⑵已出現休克征象的傷員：應待休克糾正后再轉運。

（3）有明顯消化道功能紊亂（嘔吐、腹脹）不能繼續口服補液者。

4.途中進行補液為防止因顛簸滴管內充滿液體，妨礙觀察滴數，簡單的方

法是將滴管上方的輸液膠管盤-小圈，則滴管內不會因顛簸而充滿液體。

5.后送途中應攜帶必需的急救器材和藥品，如氣管切開包、各種急救藥和

氧氣等。

三、成批燒傷傷員的分流

成批傷員的分流利大于弊。集中治療便于指揮管理，但燒傷專科醫護人

員、專科床位和藥品器材的不足是難以克服的矛盾。應根據當地的醫療條件和專科

水平綜合判定，在條件不具備時可考慮盡早就近分流。不同醫院所能承受的傷員數

可以相差甚遠。

第二節急診處理

一、診斷

傷員到達急診室后應了解受傷原因及經過、院前處理情況，對傷員進行全面檢

查，初估燒傷面積和深度，判斷有無吸人性損傷和合并傷，完成門、急診病歷，對

傷員做出及時正確的診斷。

(1)病史

病史采取除姓名、性別、年齡、職業、單位、籍貫、家庭住址和聯系人等一般

資料外，還應詳細了解致傷原因、受傷經過、受傷時間、周圍環境、何時受傷、傷

后接受過什么治療、轉運工具、途中時間和補液情況，包括液體的質、量和尿量,

并初估燒傷面積和深度，詢問病人聽其聲音是否嘶啞，這些資料對正確診斷和治療

均十分重要。也應了解既往病史。

(-)燒傷面積的估計

目前國內常用的燒傷面積估計方法有兩種：中國九分法和手掌法。這些方法均

為國人實測大量人體數據所得。中國九分法與國外Wallace九分法相比，兩者不同

之處是Wallace九分法將臀部劃歸軀干，且軀干不包括會陰；而中聞九分法將臀部

劃歸下肢，而軀干含會陰。所以中國九分法雙下肢包括臀部(5%)為45%,軀干包括

會陰為27%+1%;而Wallace九分法雙下肢不包括臀部為36%,軀干包括臀部為36%。

中國九分法適用于大面積燒傷的面積估計，手掌法適用于小面積燒傷的估計。臨床

上兩種方法常相互配合使用。

L中國九分法將人體體表面積按解剖部位分為9%的倍數，共計11個

部位面積占比％分計合計

頭頸部頭39%9%*1

面3

頸3

雙上肢手518%9%*2

前臂6

上臂7

-AJC.

軀干刖1327%9%*3

后13

會陰1

雙下肢臀545%9%*5+1

足7

小腿13

大腿21

小兒的軀干與雙上肢所占體表面積的百分比與成人相同，但頭頸與雙下肢

所占比例隨年齡增長而有所不同，至12歲時大致與成人相同。故12歲以下兒童頭

頸與雙下肢所占體表面積的百分比按下列公式計算：

頭頸部面積（％）=9+（12—年齡）%

雙下肢面積（％）=46-（12—年齡）%

2.手掌法（成人與小兒均適用）傷員手指并攏，全手掌面積約為全身體表

面積的1%,如傷員手與醫護人員手大小相似，也可用醫護人員的手掌估計，此法

對小面積燒傷的估計較為方便。

3.注意事項

⑴估計燒傷面積時，應將I度、淺II度、深山度及W度燒傷面積分別計算,

以便于治療參考。

（2）不論使用哪一種方法估計，應力求近似，并用整數記錄，小數點后數字

四舍五入。

⑶如果燒傷面積過大，為了便于計算，也可估計健康皮膚面積，然后在總

體表面積中（100%）減去健康皮膚面積的百分數即可。

⑷吸入性損傷傷員需另行注明，但不計算燒傷面積。

（三）燒傷深度的診斷

燒傷深度判斷是燒傷嚴重程度診斷的重要組成部分。由于各個國家學者的

學術觀點和臨床經驗不同，醫學文獻曾對此提出過不同的標準。一般均以皮膚燒傷

分二度為標準。尚有根據燒傷深度超越皮膚不同深度提出的其他不同的分度法，有

的竟多達八度。

影響較大的是在三度分法的基礎之上發展起來的三度四分法，普及的面最

廣，在國際上得到認同。國內基本采用此法，其使用已經過半個世紀，在臨床上發

揮了一定的作用。

近年來，國際上對原診斷提出修正。基本變化是把超越皮膚和皮下的深度

燒傷定位為四度，形成四度五分法。這一學術動向已經在上世紀90年代我國的著

作中得到反映，這實際上反映了國內對原采用的診斷標準已經不能適應臨床要求、

希望進行修訂的呼聲和意見。

1.燒傷深度診斷標準的定位燒傷深度是損傷程度的基本特點，以病理變化

為基礎。臨床應用要依靠其臨床表現來反映其內在實質。臨床治療是在上述基礎之

上提出的治療上的思考，II度分為深、淺和深H度與IH度共屬深度，以及深H度和

III度之間的混合度，都是進一步考慮治療需要所派生出來的深度表達形式。其基礎

是II度創面可能自行愈合，深度創面具有手術治療指征。

2.燒傷深度診斷標準定位的修正新的歷史時期對燒傷外科提出了新的要

求，發展了新的治療方法。對十分嚴重的深度燒傷，即深達肌層和骨骼，特別是基

本上損傷到重要的深部組織，具有嚴重的組織缺損，有重要的血管和神經等組織暴

露，難以采用游離皮片進行修復，而需要實行皮瓣移植或組織重建技術，進行保護、

填充深度燒傷的缺損和功能修復。這就是在提高生活質量的要求下，對嚴重燒傷發

展了各種不同手術的治療方法。這一趨勢在燒傷界得到認可，有關治療在燒傷臨床

得到廣泛采用和普及。為此，就有必要為這一治療方法明確手術治療的指征，即在

診斷上需要明確一定的深度標準。也就是說，在原有的深度診斷標準深度燒傷的檔

次中，再派生出一個適應使用皮瓣移植或組織重建手術的燒傷深度。以此作為發展

四度五分法的基礎，符合臨床實際需求。

另外，有些更為嚴重的燒傷已達無法采用皮瓣進行修復的程度，以肢體的遠端

最為典型。對此，臨床上需要實行械肢手術。為了不增加臨床分級和爭取最大的可

能保留肢體，嚴格掌握截肢（指）適應證，此次修訂把這類損傷暫放在四度范圍。

⑴四度五分法的組織學劃分：

1）1度燒傷：病變最輕。一般為表皮角質層、透明層、顆粒層的損傷。有時雖

可傷及棘層，但生發層健在，故再生能力活躍。常于短期內（3-5天）脫屑痊愈，

不遺留瘢痕。有時有色素沉著，但絕大多數可于短期內恢復至正常膚色。

2）II度燒傷：

A.淺II度燒傷：包括整個表皮，直到生發層，或真皮乳突層的損傷。上皮的再

生有賴于殘存的生發層及皮膚的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如無繼發感

染，一般經過一兩周后愈合，亦不遺留瘢痕。有時有較長時間的色素改變（過多或

減少）。

B.深II度燒傷：包括乳頭層以下的真皮損傷，但仍殘留有部分真皮。由于人體

各部分真皮的厚度不一，燒傷的深淺不-，故深n度燒傷的臨床變異較多。淺的接

近淺n度，深的則臨界in度。但由于有真皮殘存，仍可再生上皮，不必植皮，創面

可自行愈合。這是因為在真皮下半部的網織層內，除仍存有毛囊、汗腺管外，尚分

布著為數較多的汗腺，有時還有皮脂腺。它們的上皮增殖，就成為修復創面的上皮

小島。也因為如此，創面在未被增殖的上皮小島被覆以前，已形成一定董的肉芽組

織，故愈合后多遺留有瘢痕，發生瘢痕組織增殖的機會也較多。如無感染，愈合時

間一般需三四周。如發生感染，不僅愈合時間延長，嚴重時可將皮膚附件或上皮小

島破壞，創面須植皮方能愈合。

3）111度燒傷：系全層皮膚的損傷，表皮、真皮及其附件全部被毀。

4）IV度燒傷：深及肌肉甚至骨骼、內臟器官等，故曾有人將燒傷深及肌肉、骨

骼或內臟器官者定為V度燒傷。早期，深在的IV度損傷往往被燒損而未脫落的皮膚

遮蓋，臨床上不易鑒別。由于皮膚及其附件全部被毀，創面巳無上皮再生的來源，

創面修復必須有賴于植皮及皮瓣移植修復，嚴重者須行截肢術。

⑵四度五分法的臨床表現：

1）1度燒傷：乂稱紅斑性燒傷。局部干燥、疼痛、微腫而紅，無水皰。3-5天后,

局部由紅轉為淡褐色，表皮皺縮、脫落，露出紅嫩光滑的上皮面而愈合。

2）II度燒傷:

A.淺II度燒傷：局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成，內含淡黃色（有時為淡

紅色）澄清液體或含有蛋白凝固的膠狀物。將水皰剪破并掀開后，可見紅潤而潮濕

的創面，質地較軟，疼痛敏感，并可見無數擴張、充血的毛細血管網，表現為顆粒

狀或脈絡狀。傷后1-2天后更明顯。在正常皮膚結構中，乳頭層與網織層交界處有

-血管網，稱皮膚淺部血管網，并由此發出分支伸入每個乳頭內。淺II度燒傷時，

它們擴張充血，故臨床表現為顆粒狀或脈絡狀血管網。淺H度燒傷波及乳頭層時，

多為脈絡狀血管網，少有顆粒狀。

B.深II度燒傷：局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰。將壞死表皮

去除后，創面微濕、微紅或白中透紅、紅白相間，質較韌，感覺遲鈍，溫度降低，

并可見粟粒大小的紅色小點，或細小樹枝狀血管，傷后L2天更明顯。這是因為皮

膚淺部血管網已凝固，所見紅色小點為汗腺、毛囊周圍毛細血管擴張充血所致。因

此燒傷越淺，紅色小點越明顯；越深，則越模糊。少數細小血管，則系位于網織層

內及網織層與皮下脂肪交界處的擴張充血或栓塞凝固的皮膚深部血管網。它們的出

現，常表示深n度燒傷較深。

3）山度燒傷：又稱焦痂性燒傷。局部蒼白、無水皰，喪失知覺、發涼。質韌似

皮革。透過焦痂常可見粗大血管網，與深n度細而密的小血管迥然不同。此系皮下

脂肪層中靜脈充血或栓塞凝固所致，以四肢內側皮膚較薄處多見。多在傷后即可出

現，有時在傷后1-2天或更長時間出現，特別是燙傷所致的印度燒傷，需待焦痂稍

干燥后方才顯出。焦痂的毛發易于拔除，拔除時無疼痛。若系沸水等所致的度燒傷，

壞死表皮下有時有細小水皰，撕去水皰皮，基底呈白色，質較韌。

4）IV度燒傷：黃褐色或焦黃或炭化、干癟，喪失知覺，活動受限，須截肢（指）

或皮瓣修復。

不同深度燒傷的臨床鑒別方法見表2-4o

表2-4不同深度燒傷創面的臨床鑒別方法

注：即將燒傷部位的毛發拔除1或2根，一般用于鑒別深H度與III度燒傷

（四）燒傷嚴重程度的分類

對燒傷嚴重程度的分類目的在于平、戰時的成批收容、組織搶救、后送及組織

人力和物力的安排，而不是治療的等級或標準。影響燒傷嚴重程度的因素眾多，如

傷前健康狀況、年齡大小、燒傷原因、燒傷部位、有無復合傷或中毒等，但目前仍

以燒傷的體表面積和深度作為主要依據。

1970年在上海召開的全國燒傷會議上提出燒傷分類標準，將成人燒傷嚴重程度

按照燒傷面積和深度分為輕、中、重、特重四類，這一分類方法，今天看來標準似

乎偏低，但在新標準出臺前，大家仍然使用。

1.燒傷嚴重程度的分類標準（1970年上海會議標準）中華醫學會燒傷外科學分

會正在制定新的分類法。

（1）輕度燒傷：燒傷總面積＜10%，無HI度燒傷。

⑵中度燒傷：燒傷總面積11%-30%或HI度燒傷面積＜9%。

⑶重度燒傷：燒傷總面積31%-50%或HI度燒傷面積10%-19%?

⑷特重度燒傷：燒傷總面積＞50%,或山度燒傷＞20%。

有下例情況之一，雖燒傷總面積或深度、面積不足重度燒傷標準也屬重度：①

全身情況較重或已有休克；②復合傷（嚴重創傷、化學中毒）；③中重度吸入性損

傷（呼吸道損傷波及喉頭以下者）。

2.燒傷嚴重程度的分類注意事項上述分類方法并非完善，有待進一步實踐與修

訂。故分類時應注意以下兒點：

⑴此分類方法僅表明成年人燒傷面積與深度的關系，對呼吸道燒傷（吸入性損

傷）、合并傷、復合傷雖也作了一般注釋，但仍嫌不夠具體，尤以年齡關系沒有任

何說明，因此估計嚴重程度與分類時，必須全面考慮。

（2）分類的目的：為了便于組織搶救、后送及人力物力的安排，而不是治療標準

的等級。即使是“輕度”傷員，也應細致觀察，以防“輕傷”有時出現重癥。

⑶分類人員除了分類外，如遇危重傷員，要結合具體情況指定專人立即進行搶

救。

⑷分類工作要力求準確。初估時不可能做到絕對準確，待傷員基本安置后，應

進行復查，及時糾正，加以修訂。

（五）燒傷合并傷

醫生通過病史詢問和體檢多能了解傷員是否有合并傷。無論何種原因所致的合

并傷，如嚴重車禍、爆炸事故或燒傷后跳樓逃生等同時合并骨折、腦外傷、氣胸或

腹部臟器傷，均應按外傷急救原則做相應的緊急處理。如用急救包填塞開放的氣胸、

制止大出血、簡單固定骨折等。患者住院后再會同有關專科進一步做相應的專科處

理。

二、決定門診治療或住院治療

傷員到達急診室后應依據大、中、小面積分別做恰當的處理。

（-）大面積燒傷傷員

1.旨先應立即建立靜脈通道和留置導尿管，同時抽血進行血型鑒定，查血生化、

肝腎功能、血常規，有條件的單位應做血氣分析、血黏度、血晶體及膠體滲透壓和

指定的特殊檢查（HIV、HCV）o根據燒傷面積初步計劃輸液的量、質和速度，保證

靜脈通道暢通。

2.簡單了解病史及傷后處理經過如傷后運送工具與途中處理，了解既往史，詢

問傷前體重。

3.簡單衛生整理去除臟衣物及污穢敷料，防止再次污染；初步估計燒傷面積和

深度，測量體溫、脈搏、血壓等主要生命體征，注意有無復合傷、中毒和吸人性損

傷，判斷傷情嚴重程度，決定是否需要緊急處理，如氣管切開和止血等。

4.導尿并留置導尿管測量每小時尿量和比重，觀察尿的顏色，并注意有無血紅

蛋白尿或血尿。

5.鎮痛、鎮靜可靜脈滴注異丙嗪或哌替噓（有腦外傷的病人禁用）。

6.氣管插管或切開有呼吸困難者立即氣管插管或氣管切開并吸氧，必要時用呼

吸機輔助呼吸。

7.創面處理病情穩定時行簡單清創，同時核對燒傷面積和深度，清創后對創面

酌情行包扎、半暴露或暴露療法；對環形縮窄性焦痂或痂下張力大者，尤其是手指,

應盡早切開減張，以防止遠端或深部組織缺血壞死或影響呼吸。

8.注射破傷風抗毒素（皮試陰性后）和使用抗生素。

9.住院治療應收人燒傷專科病房治療，如無燒傷專科可轉院至有燒傷專科的醫

院。

（二）中面積燒傷傷員

急診室的處理同大面積燒傷傷員，小兒應住院治療，成人原則上應住院治療，

但不強調一定要到燒傷專科住院，但對有合并傷或中毒的傷員應收入有燒傷專科的

醫院治療。

（三）小面積燒傷傷員

急診室的處理同大面積燒傷傷員2、3、6、7、8條，原則上門診治療，如有合

并傷或吸入中毒者應住院治療。

第三章燒傷休克的診斷與防治

第一節發病機制及病理生理

休克曾經是上世紀50年代以前大面積燒傷病人死亡的主要原因，目前其發病

率仍居燒傷引發的各種并發癥之首。在0前的治療水平和醫療條件下，休克期死亡

的燒傷病人已為數不多，但如果休克期渡過不平穩，組織缺血缺氧和再灌注損傷會

嚴重削弱病人的防御和修復能力，休克期的后續病程中合并嚴重侵襲性感染和多臟

器功能衰竭的機會就會大大增加，后者是當前燒傷病人的主要死亡原因。燒傷休克

的發病機制十分復雜，根據目前的研究，大致可歸納為以下幾個方面：

一