第十三章胸部疾病病人的護理肺癌病人的護理2肺癌：指源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，又稱支氣管肺癌。發病年齡大多在40歲以上，男性居多。在工業發達國家和我國大城市，肺癌的發病率已居男性腫瘤發病的首位。但近年來，女性肺癌的發病率和死亡率上升較男性更為明顯。肺癌病因吸煙接觸放射類物質大氣污染職業（長期吸入有害氣體或粉塵）遺傳基因突變肺癌發病的一個重要因素病理分類病理組織學小細胞癌非小細胞癌鱗狀細胞癌（鱗癌）腺癌大細胞癌腫瘤位置中心型肺癌周圍型肺癌起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者中心型肺癌周圍型肺癌直接擴散淋巴轉移血行轉移1.一般情況：評估患者年齡、性別、職業、有無吸煙史和被動吸煙史、吸煙的時間和數量等。護理評估2.既往史：有無肺部疾病史，如肺結核等；有無其他伴隨疾病，如高血壓、慢性支氣管炎等。3.家族史了解家庭中有無肺癌病人。護理評估早期表現1早期肺癌往往無任何癥狀，隨癌腫增大后可有咳嗽、血痰（中心型肺癌多見）。咳嗽最常見，為刺激性干咳或少量黏液痰。血痰通常為痰中帶血或斷續地少量咯血，大量咯血少見。若繼發肺部感染，可有膿性痰，痰量增加。當大支氣管不同程度阻塞，可出現胸痛、胸悶、氣促、哮鳴、發熱等癥狀。護理評估晚期表現2肺癌晚期可出現發熱、體重減輕、食欲減退、倦怠及乏力等全身癥狀。還可出現癌腫壓迫、侵犯鄰近氣管、組織或發生遠處轉移的征象。護理評估壓迫癥狀壓迫喉返N聲音嘶啞壓迫食管吞咽困難上腔V壓迫綜合征胸腔積液、胸痛、上肢水腫、上肢靜脈怒張、上肢運動障礙壓迫頸交感NHorner綜合征護理評估轉移癥狀腦轉移頭痛骨轉移骨痛肝轉移肝區疼痛護理評估晚期表現2肺癌晚期可出現發熱、體重減輕、食欲減退、倦怠及乏力等全身癥狀。還可出現癌腫壓迫、侵犯鄰近氣管、組織或發生遠處轉移的征象。少數病人出現非轉移性全身癥狀，如杵狀指、骨膜增生等骨關節病綜合征、重癥肌無力、男性乳房發育等副癌綜合征。護理評估心理——社會狀況當病人被診斷為肺癌時，會產生對癌癥的恐懼，同時面對手術及其他治療帶來的不良反應及高額費用而感到焦慮、擔憂、無助甚至絕望。輔助檢查護理評估痰細胞檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。1病人痰細胞學檢查找到癌細胞即可確診。輔助檢查護理評估影像學檢查發現肺癌最主要的一種方法。2胸部X線和CT檢查可見肺部塊狀陰影，邊緣不清或呈分葉狀，周圍有毛刺。5%-10%無癥狀肺癌可在X線檢查發現，CT可發現X線隱藏區的早期肺癌病變。輔助檢查護理評估纖維支氣管鏡檢查診斷肺癌最可靠的手段。3診斷中心型肺癌的陽性率較高，可直接觀察到癌腫大小、部位及范圍，并可鉗取或穿刺病變組織做病理學檢查。處理原則手術治療化學治療放射治療靶向治療綜合治療中醫中藥和免疫治療最重要和最有效的治療手段小細胞癌效果最好敏感性：小細胞癌>鱗癌>腺癌氣體交換障礙與肺組織病變、手術、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、肺膨脹不全、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關。焦慮與恐懼與擔心手術、疼痛、疾病的預后等因素有關。營養失調與腫瘤引起機體代謝增加、手術創傷等有關。潛在并發癥肺不張、出血、感染、心律失常、支氣管胸膜瘺等。護理措施術前護理術后護理健康教育術前護理呼吸道管理1指導并勸告病人停止吸煙，術前應戒煙2周以上。護理措施改善肺泡的通氣與換氣功能，預防手術后感染維持呼吸道通暢，注意觀察痰液的量、顏色、黏稠度及氣味。痰液黏稠者可配合超聲霧化。注意口腔衛生，嚴格控制感染。指導病人練習腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，以促進肺復張。術前護理改善營養，減輕焦慮2術前伴營養不良者，經腸內或腸外途徑補充營養，以改善其營養狀況。增強機體抵抗力，并促進術后恢復。護理措施病情觀察1監測生命體征，每15分鐘測1次，麻醉蘇醒，且血壓脈搏平穩后改為0．5～1小時測1次。術后護理護理措施同時觀察病人神志、面色、末梢循環情況。檢查切口敷料有無血性液滲出，局部有無皮下氣腫。體位護理2病人未清醒前取平臥位，頭偏向一側；清醒且血壓穩定者，可改為半臥位，以利于呼吸和引流。術后護理護理措施肺段切除術或楔形切除術者，盡量選擇健側臥位。一側肺葉切除者，如呼吸功能尚可，可取健側臥位；如呼吸功能較差，則取平臥位。全肺切除術者，避免過度側臥，可取1/4側臥位，以預防縱隔移位和壓迫健側肺而致呼吸循環功能障礙。血痰或支氣管瘺管者，取患側臥位。維持呼吸道通暢3常規給予鼻導管吸氧2～4L/min，并根據血氣分析結果調整給氧濃度。術后護理護理措施病人清醒后立即鼓勵并協助其深呼吸和咳嗽，每1～2小時一次，咳嗽前給病人叩背，叩背時由下向上，由外向內輕叩震蕩。呼吸道分泌物黏稠者可用糜蛋白酶、地塞米松等藥物行超聲霧化。對于咳痰無力、呼吸道分泌物滯留的病人用鼻導管行深部吸痰。維持胸腔引流通暢4定時觀察胸腔引流管是否通暢，注意負壓波動，定期擠壓，防止堵塞。術后護理護理措施全肺切除術后病人的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態，以保證術后患側胸壁有一定的滲液，減輕或糾正縱隔移位。但要根據胸腔內壓力的改變酌情放出適量的氣體或液體，以維持氣管、縱隔于中間位置。每次放液量不超過100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導致心臟停搏。維持體液平衡和補充營養5嚴格掌握輸液量和速度，全肺切除術后應控制鈉鹽攝入量，24小時補液量控制在2000ml內，速度宜慢，以20～30滴/分鐘為宜，并記錄出入液量，維持液體平衡。術后護理護理措施當病人意識恢復且無惡心現象，拔除氣管插管后無任何不適即可開始飲水。腸蠕動恢復后可開始進食，飲食宜高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化。活動與休息6目的是預防肺不張，改善呼吸循環功能。術后護理護理措施麻醉清醒后，可協助病人進行臂部、軀干和四肢的輕度活動，每4小時1次，術后第1日開始作肩、臂的主動運動，如術側手臂上舉、爬墻及肩關節旋前旋后運動，使肩關節活動范圍逐漸恢復至術前水平，防止肩下垂。術后生命體征平穩后，鼓勵患者早期下床活動。護理措施并發癥的觀察與護理7術后護理護理措施01出血02肺炎和肺不張03心律失常04支氣管胸膜瘺護理措施密切觀察病人的生命體征，定時檢查傷口敷料及引流管周圍的滲血情況，胸腔引流液的量、顏色和性狀。如出現引流液每小時100～200ml，有鮮血及血凝塊，應考慮活動性出血，并立即通知醫師，在監測中心靜脈壓下加快輸血、補液速度，遵醫囑給予止血藥，必要時做好開胸探查止血準備。01出血護理措施病人表現為煩躁不安、不能平臥、心動過速、體溫升高、發紺、呼吸困難等癥狀，血氣分析顯示低氧血癥。應鼓勵患者咳嗽排痰，痰液黏稠者予以超聲霧化，必要時行鼻導管深部吸痰，病情嚴重時可行氣管切開。02肺炎和肺不張護理措施多發生于術后4日內，全肺切除術后的病人約20%可出現心動過速、心房纖顫等心律失常表現。術后應持續心電監護，如有異常，立即報告醫師。03心律失常遵醫囑酌情使用抗心律失常藥，并密切監測。護理措施是肺切除術后嚴重的并發癥之一，表現為術后3～14日仍可從胸腔引流管持續引出大量氣體，病人有發熱、刺激性咳嗽、呼吸困難等癥狀。可用亞甲藍注入胸膜腔，病人咳出帶有亞甲藍的痰液即可確診。一旦發生，立即報告醫師；并置病人于患側臥位，使用抗生素預防感染，繼續行胸腔閉式引流。04支氣管胸膜瘺護理措施健康教育1.早期診斷40歲以上人群應定期進行胸部X線普查，尤其是反復呼吸道感染、咳血痰者，應提高警惕，作進一步的檢查。2.讓病人了解吸煙的危害，力勸戒煙。3.保持良好的口腔衛生，預防呼吸道感染。術后一段時間內避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧、化學刺激物接觸。4.出院后定期復查。如有進行性疲倦、傷口疼痛、劇烈咳嗽、咯血等癥狀，應考慮復發的可能，及時返院復診。食管癌病人的護理3食管的第一處狹窄位于食管的起始處，距離中切牙約15CM食管的第二處狹窄位于食管與左主支氣管交點處，距離中切牙約25CM食管的第三處狹窄位于食管穿過膈的食管裂孔處，距離中切牙約40CM食管癌：是指發生在食管上皮組織的惡性腫瘤。我國是世界上食管癌高發地區之一，男性多于女性。食管癌多位于胸中段，下段次之，上段較少。分類病理分型髓質型最常見蕈傘型潰瘍型縮窄型（硬化型）腔內型髓質型管壁明顯增厚并向腔內外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起蕈傘型瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內蕈傘狀突起潰瘍型潰瘍大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕縮窄型（硬化型）瘤體形成明顯的環行狹窄，較早出現阻塞腔內型瘤體呈巨大腫塊，有時帶蒂呈息肉樣向管腔內生長分類組織分型鱗狀細胞癌最多見腺癌未分化癌較少見，惡性程度高直接擴散淋巴轉移血行轉移應注意詢問病人有無長期飲烈性酒、吸煙、進食過快、食物過硬、過熱等。護理評估了解病人的營養狀況；有無慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病等食管疾病。注意了解是否生活在食管癌的高發區及有無家族史。護理評估早期癥狀常不明顯，偶有吞咽食物梗噎感、停滯感或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛。早期1護理評估中晚期2隨著病情發展，出現典型癥狀，即進行性吞咽困難。先是難咽干的食物，繼而半流質，最后滴水難進。病人逐漸消瘦、乏力及營養不良。護理評估中晚期2癌腫侵及喉返神經出現聲音嘶啞；累及氣管，形成食管氣管瘺，出現嗆咳和肺部感染；侵入主動脈，潰爛破裂時，可引起大量嘔血；晚期出現惡病質。若有肝、腦等臟器轉移，可出現鎖骨上淋巴結腫大、肝大、胸水、腹水等轉移體征。護理評估心理—社會狀況當病人被診斷為食管癌，并出現進行性加重的進食困難及對治療預后的擔憂，使病人產生不同程度的焦慮、恐懼、悲哀或絕望感。輔助檢查護理評估食管吞鋇造影早期可見食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現象；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動中斷；小龕影。1輔助檢查護理評估脫落細胞學檢查我國發明，用于普查篩選。2帶網氣囊食管細胞采集器做食管拉網查脫落細胞，早期陽性率可達90%以上。輔助檢查護理評估內鏡檢查纖維食管鏡檢查可直視腫塊部位及形態，鉗取活檢可以確診。3輔助檢查護理評估CT胸、腹部CT檢查能顯示食管癌向管腔外擴散的范圍及淋巴轉移情況，輔助判斷能否手術切除。4處理原則手術治療化學治療放射治療內鏡治療綜合治療免疫治療早、中期食管癌首選方法中醫中藥治療切除癌腫和上下5cm范圍內的食管及所屬區域的淋巴結，然后將胃體提升至胸腔或頸部與食管近端吻合，或用一段結腸或空腸與食管吻合。體液不足與吞咽困難、水分攝入不足有關。營養失調與進食不足、消耗增加有關。潛在并發癥肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺、乳糜胸等。護理措施術前護理術后護理健康指導術前護理營養支持和維持水、電解質平衡1能進食者，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食。護理措施若病人僅能進食流質而營養狀況差，可遵醫囑補充液體、電解質或提供腸內、腸外營養。術前護理呼吸道準備2吸煙者，術前2周勸其嚴格戒煙，指導并訓練病人有效咳嗽和腹式深呼吸，以減少術后呼吸道分泌物，預防肺部并發癥的發生。護理措施術前護理腸道準備3①術前1周遵醫囑口服抗生素。護理措施②術前3日改流質飲食，術前1日禁食。③對進食后有滯留或反流者，術前3日每晚以生理鹽水100ml加抗生素經鼻胃管沖洗食管。④擬結腸代食管手術的病人，術前3～5日口服腸道抗生素，如甲硝唑、慶大霉素等；術前2日進食無渣流質飲食，術前晚行清潔灌腸后禁飲禁食。⑤手術日晨常規置胃管或一并置十二指腸營養管。術前護理心理護理4加強與病人及家屬的溝通，仔細了解病人對疾病和手術的認知程度，了解病人的心理狀況。營造安靜舒適的環境，以促進睡眠。護理措施飲食護理1①由于術后早期吻合口處于充血期，故術后應嚴格禁飲禁食3～4日，行胃腸減壓，并注意經靜脈補充營養。術后護理護理措施②術后3～4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后、拔除胃管。拔管24小時后若無呼吸困難、胸內劇痛等吻合口瘺癥狀時，可開始進食。先試飲少量水，若無異常，術后5～6日可給全清流質飲食，術后10日左右給半流質飲食，術后3周病人可進普食。飲食護理1③應注意少食多餐，進食量不宜過多，速度不宜過快，避免進食生、冷、硬食物。術后護理護理措施④食管癌、賁門癌切除術后，囑病人進食后2小時內勿平臥，睡眠時將床頭抬高，以免胃液反流至食管，致反酸、嘔吐等癥狀出現。⑤食管-胃吻合術后病人，應少量多餐，以免出現胸悶、進食后呼吸困難。胃腸道護理2①妥善固定胃管，并經常擠壓，保持引流通暢。術后護理護理措施②胃腸減壓期間，嚴密觀察引流液的量、性狀及顏色并準確記錄。術后6～12小時可從胃管內抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色逐漸變淺。若引流出大量鮮血，病人出現煩躁、血壓下降、脈搏細速等吻合口出血癥狀，應立即通知醫師并配合處理。胃腸道護理2③每日記錄胃管插入長度，若胃管脫出，應立即報告醫師，并嚴密觀察，不應盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。術后護理