病例討論馬忠山，男，44歲，甘肅天祝人

病史患者馬忠山因“左上腹痛5天、伴胸悶、氣短、腹脹3天〞入院。患者于5個月前因酒后摔傷左腹部，因腹痛逐漸緩解未做進一步診治。

入院查體：痛苦面容，強迫坐位，呼吸急促。瞼結膜輕度蒼白，腹中度膨隆，左上腹壓痛、反跳痛，脾區叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音消失，未見腸型及蠕動波。B超及CT均提示脾破裂，腹腔大量積液診斷性腹穿抽出不凝血。

術前診斷：閉合性腹部損傷脾破裂術前訪視：

患者痛苦面容，紫紺，強迫坐位，呼吸急促，瞼結膜輕度蒼白，腹中度膨隆。ASA5級〔E〕輔助檢查：

ECG:竇性心動過速119次／分，心電軸左偏，Ⅲ、AVF導聯R波極小結合臨床

B超及CT：均提示脾破裂，腹腔大量積液

胸部正位片及肺功能：因病重未做血常規(07-09：04)RBC:3.94×1012/LHb:134g/LHct:43.9%Plt:56×109/LMCH:111flMCH:34pgMCHC:305g/LWBC:10.7×109/L凝血功能APTT:26.9PT:15.5FIB:5.14肝腎功電解質：總膽紅素：38.0umol/l間接膽紅素：31.5umol/l直接膽紅素：6.5umol/lK+:3.72mmol/lNa+:133.4mmol/l術前用藥：

阿托品0.5mgim術前30分

入手術室生命體征：

HR:138bpmBP:181/106mmhgSPO2:56%

R≈40bpm麻醉前處置：鎮靜(Midazolam2mgiv)面罩吸氧.使SPO2升至9

0

%

預擴容,復方氯化鈉300mlivgtt備吸引器預防誤吸麻醉誘導Etomidate8mgFentanily0.2mgivVecuionium8mg面罩加壓給氧SPO2升至97%，氣管內插管順利，無返流誤吸。麻醉維持Fentanyl0.2mg切皮時靜脈推注Propofol及Refentanil持續泵入Vecuionium間斷靜脈推注手術術中剖腹探查，去除腹腔積血，探查見脾臟破裂，即行脾切除術、脾片移植術。血氣分析〔手術半小時后〕

PH:7.51PCO2:22mmHgPO2:112mmHgSaO2:99%Hct：43%BEecf:-5.4mmol/lBE(B):-3.5mmol/lHCO3-:

17.6mmol/lFiO2:90%麻醉管理：術中血流動力學平穩血氧飽和度維持在99-100%HR波動在120-104次/分BP:SBP:140-115mmHg,DBP:88-60mmHg之間麻醉機輔助呼吸12次/分，VT:500ml,FiO290%

術中血流動力學情況

術中出入量術中共出血約4000ml〔含腹腔積血〕術中尿量850ml術中使用血液回收機，共回收血液2100ml術中輸入復方氯化鈉1100ml，菲克血濃500ml，回輸自體血1500ml。總入量3100ml麻醉恢復手術完畢，麻醉減淺，淺慢自主呼吸，12次/分，VT300ml左右。簡易呼吸器輔助呼吸〔未接氧氣袋〕下送入麻醉恢復室，綜合監護，呼吸機輔助呼吸，參數不變。SPO285%.FiO2由40%→60%→100%，SPO287%。患者躁動，屢次予以鎮靜處理。轉入ICU鑒于患者病情危重，經與肝膽科醫生協商轉入ICU.ICU…入ICU即行綜合監護，呼吸機輔助呼吸。行床旁胸片兩次。一次臥位，另一次半臥位，均提示雙肺紋理多，左側肋膈角見斑片狀致密影，多系陳舊病灶；右側肋膈角淺鈍。印象：未見心肺明顯活動性病變。胸外科會診：考慮大創傷后ARDS.建議：1.控制液體入量，2.強心利尿，3.加強抗炎，4.保存氣管插管并行呼吸機輔助呼吸。呼吸機治療患者清醒，耐受氣管插管，呼吸機輔助呼吸SIMV方式，加PEEP2-8cmH2O，呼吸次數浮動于6-16次/分，氧濃度由高向低調〔60—35%〕，每日2次血氣分析。

見下：各項化驗指標動態列表

血氣分析動態列表Time07-10:5707-14:3107-15:3307-20:2508-06:1708-15:3709-07:1509-14:4910-06:1910-21:0011-06:3211-15:4712-06:3716-12:12Ph7.517.307.397.437.487.477.487.487.477.477.477.447.417.46Pco22236383931353030312633283736.8Po211249515756606271656469827154.6Ca0.890.810.881.031.051.131.050.990.940.881.020.70.950.95Glu641972121681631781491571458.35.06.2Lac0.52.42.41.51.82.21.51.81.11.31.71.30.9Hct4352495648494241403846424651Hco3-17.617.023.025.923.125.522.322.322.618.924.019.023.5BEecf-5.4-8.7-2.01.6-0.41.8-1.2-1.2-1.1-4.80.3-5.2-1.12.5BE(B)-3.5-7.9-1.61.30.52.2-0.3-0.4-0.3-3.50.9-3.9-0.83.4SO299808590919293959497959694FiO290100606050454540404033A-ado250261932932226822122617719017617817031.4PAO261466838037932027828524824925429525081.2PaO2／PAO20.180.070.130.150.160.210.210.290.240.310.270.320.6RI4.512.66.55.65.23.93.82.53.22.32.72.10.6

生化檢查動態列表Time07-07:1907-09:0408-06:1809-09:3414-06:07AST3419261820ALT2732292441TP67.357.553.452.956.6ALB40.532.931.126.933.6G26.824.622.32623A\G1.51.31.41.01.5K3.723.993.633.873.98Na133.4138140.2137.1142.3CL98.9102.8109.3102.5110.1UA483.1314.3190.7185.7257.6OSM259.67268.94271.92266.57276.27TBiL33.53824.815.0316.69IBiL31.516.111.2213.54DBiL6.58.73.813.15

血常規化驗動態列表timeWBC(×10/-9)RBC(×10/-12)Hb(g/L)HCT(%)MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/l)PLT(×10/-9)07-09:0407-15:2608-06:1809-09:3512-06：3416-06：0710.718.724.1823.112.39.43.945.245.14.264.895.1813417816614616417243.95851.143.753.156.2111110101102108108343432.534.333.533.2305307322334309306566752671502.2患者在ICU中經積極有效的治療和護理，各項指標接近正常，7月11日16:15脫機,吸氧3L/分，16:35拔出氣管插管，于2021-07-12日轉回病房。17日