COPD患者圍術(shù)期麻醉管理副標(biāo)題序言當(dāng)今，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）已成為老年人常見病之一，在青海地區(qū)尤為多見。晚期COPD患者出現(xiàn)重度阻塞性通氣功能障礙、通氣血流比例失調(diào)和肺功能低下的狀況，給麻醉科醫(yī)生的圍術(shù)期管理帶來困難。COPD是一種以氣流受限為特性的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。其確切病因尚不清晰，但部分學(xué)者認(rèn)為，COPD與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。病因COPD常見病因有如下幾種：第一，吸煙是重要危險(xiǎn)原因，也是改善肺功能的關(guān)鍵原因；第二個(gè)病因是大氣污染，青海地區(qū)的大氣污染沒有北京、上海等都市嚴(yán)重，不過COPD仍然高發(fā)，因此大氣污染不是重要原因；第三個(gè)病因是氣道高反應(yīng)性；病因第四，感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要原因，當(dāng)肺部反復(fù)感染時(shí)，出現(xiàn)肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下降、粘液分泌增多、纖毛運(yùn)動(dòng)減退等病理體現(xiàn)，導(dǎo)致氣道重塑和氣流受限；第五個(gè)原因是遺傳原因，例如先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡時(shí)，肺組織彈力纖維被破壞，導(dǎo)致肺氣腫發(fā)生。

病因氧化應(yīng)激是COPD的發(fā)病機(jī)制之一。部分研究成果表明，香煙煙霧和其他吸入顆粒被人體吸取后會(huì)產(chǎn)生氧化物。經(jīng)檢測(cè)，COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激標(biāo)志物（如過氧化氫）水平明顯增長(zhǎng)，而內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降。氧化應(yīng)激使肺組織產(chǎn)生炎癥基因被激活，抗蛋白酶失活，刺激粘液高分泌，糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降等不利影響。病因COPD的病理生理變化包括氣流受限、氣體限閉、氣體互換異常、粘液高分泌、纖毛功能障礙、肺動(dòng)脈高壓和系統(tǒng)性效應(yīng)。雖然在COPD的發(fā)生和發(fā)展過程中存在支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞匯集、粘液分泌、血漿滲出物、中央和外周氣道平滑肌收縮以及運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過度等可逆原因，但由于氣道纖維化性、肺泡破壞使彈性回縮力減弱、肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉等不可逆原因的作用，COPD氣流受限是不完全可逆。高原低氧環(huán)境對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響高原地區(qū)罹患呼吸系統(tǒng)疾病者人數(shù)眾多，經(jīng)胸片檢查發(fā)現(xiàn)幾乎每個(gè)患者肺部都存在或輕或重的病變：從最初僅有多痰癥狀演變成肺動(dòng)脈高壓和肺心病，更有甚者，到了晚期咳不出痰，從而導(dǎo)致無菌性炎癥，這才是最可怕的。呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)給高原地區(qū)的麻醉科醫(yī)生帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

高原低氧環(huán)境對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響青海地區(qū)平均海拔2,000米，正常人動(dòng)脈血氧飽和度伴隨海拔升高而減少。手術(shù)患者脈搏氧飽和度在90%左右屬于正常，一般不會(huì)予以處理。正常成年人的脈搏氧飽和度數(shù)值也就在95%左右（表1、表2）。這是由于長(zhǎng)期居住在高海拔地區(qū)的居民，體內(nèi)逐漸變成缺氧狀態(tài)所致。

高原低氧環(huán)境對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響高原低氧環(huán)境對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響高原低氧環(huán)境對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響慢性缺氧導(dǎo)致肺組織構(gòu)造發(fā)生變化，而肺組織變化將直接影響通氣和換氣功能，體現(xiàn)為呼吸頻率、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）、肺總量（TLC）增長(zhǎng)，肺活量（VC）下降，肺呈過度充氣狀態(tài)。慢性缺氧引起肺血管構(gòu)造重建、肺循環(huán)阻力增長(zhǎng)、壓力增高導(dǎo)致右心功能損害（肺心病），使全麻后患者更易發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥，因此圍手術(shù)期管理尤為重要。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備包括非藥物治療、藥物治療和氧療。非藥物治療又包括戒煙、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)鍛煉三方面內(nèi)容。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理戒煙吸煙是誘發(fā)COPD的重要原因之一。此外，吸煙自身也導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)。戒煙會(huì)給COPD患者帶來諸多益處，包括緩和臨床癥狀、減輕炎癥反應(yīng)和減少心血管合并癥風(fēng)險(xiǎn)，不過急診手術(shù)患者術(shù)前無法戒煙（表3）。因此，臨床醫(yī)生需要加大戒煙的宣傳力度，普及不吸煙和戒煙對(duì)身體有益的理念。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理COPD患者圍術(shù)期麻醉管理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持COPD患者因呼吸困難而做功較多，約三分之一患者合并不一樣程度的營(yíng)養(yǎng)不良。這些患者需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，首選口服營(yíng)養(yǎng)支持，目的是維持體重指數(shù)（BMI）在20～25kg/m2。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以明顯增長(zhǎng)COPD患者的體重和肌力，提高生活質(zhì)量。對(duì)于肌肉容量局限性的COPD患者，在為期4個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上輔以康復(fù)訓(xùn)練，可明顯改善下肢肌力和運(yùn)動(dòng)耐量。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練合用于病情嚴(yán)重程度在中度以上的COPD患者，內(nèi)容包括如下方面：①教育患者使用對(duì)的的咳嗽、排痰措施和縮唇呼吸等；②心肺功能訓(xùn)練，包括伸曲訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)等。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)個(gè)體狀況，在專業(yè)人員指導(dǎo)下循序進(jìn)行。雖然存在氣短癥狀，也應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。肺部康復(fù)訓(xùn)練可以減少COPD患者的住院次數(shù)。術(shù)前進(jìn)行心肺功能訓(xùn)練可有效提高COPD患者的活動(dòng)耐量、減少其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理藥物治療包括支氣管擴(kuò)張藥、祛痰藥、糖皮質(zhì)激素和抗生素的應(yīng)用。

支氣管擴(kuò)張藥支氣管擴(kuò)張藥物在慢阻肺前期非常有效，首選吸入治療。短效制劑適合所有COPD患者，長(zhǎng)期有效制劑合用于中度以上患者。術(shù)前予以支氣管擴(kuò)張劑治療可減輕癥狀、改善肺功能。術(shù)前持續(xù)使用吸入支氣管擴(kuò)張劑的COPD患者推薦維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理祛痰藥針對(duì)慢性支氣管炎和COPD患者，只要有明確的咳嗽、咳痰癥狀，肺部CT有支氣管擴(kuò)張?bào)w現(xiàn)，肺功能在GOLD2級(jí)以上，伴有或不伴有有關(guān)呼吸困難癥狀均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥物。祛痰治療可減輕癥狀，減少COPD急性加重，部分改善肺功能。術(shù)前祛痰治療配合心肺功能訓(xùn)練可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理糖皮質(zhì)激素COPD急性加重者常在支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，可減輕氣道炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)；首選吸入治療，也可全身給藥。術(shù)前1周使用布地奈德并配合使用支氣管擴(kuò)張藥可以明顯改善肺功能并減輕癥狀，可有助于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。長(zhǎng)期使用激素治療需警惕潛在風(fēng)險(xiǎn)，如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等問題。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理抗生素COPD患者出現(xiàn)呼吸困難增長(zhǎng)、痰量增多、膿痰增多，或同步有兩個(gè)癥狀出現(xiàn)即提醒有急性加重。COPD急性加重常由細(xì)菌或病毒感染所致，其中半數(shù)以上由細(xì)菌感染引起。此時(shí)，除一般治療外一般還需加用抗生素治療?？股氐倪x擇應(yīng)以當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性為基礎(chǔ)。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理初步可予以經(jīng)驗(yàn)性治療，同步應(yīng)進(jìn)行痰液或其他肺部獲取物培養(yǎng)，以鑒定病原菌的種類及藥物敏感性。在我們國(guó)家抗生素的使用把控非常嚴(yán)格，不過在手術(shù)開始30分鐘前為防備感染，應(yīng)用抗生素。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理氧療氧療是COPD住院患者的基礎(chǔ)性治療，其目的是維持靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓≥60mmHg或脈搏氧飽和度＞90%。在青海地區(qū)，重度缺氧患者通過氧療（吸純氧1L/min，持續(xù)吸氧3天，每天16個(gè)小時(shí)），肺功能會(huì)有驚人的改善。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理在高原醫(yī)學(xué)中，富氧環(huán)境是麻醉科醫(yī)生的有力幫手。COPD患者經(jīng)氣管插管，純氧治療兩、三個(gè)小時(shí)后，肺功能可以得到提高。因此，全麻不僅為手術(shù)發(fā)明條件，也為患者進(jìn)行了通氣治療。但麻醉科醫(yī)生同步需要警惕高濃度吸氧也許導(dǎo)致二氧化碳潴留的風(fēng)險(xiǎn)。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理麻醉評(píng)估麻醉評(píng)估包括病史回憶、體格檢查和試驗(yàn)室檢查。病史是重中之重，麻醉科醫(yī)生要理解患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，吸煙史、疾病誘發(fā)及緩和原因和治療史，重點(diǎn)要理解咳嗽持續(xù)的時(shí)間，煙齡以及痰量。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理青海地區(qū)的小朋友有一種特殊病史——唇腭裂，也許與高原缺氧或是先天局限性有關(guān)。唇腭裂手術(shù)規(guī)定在小朋友半歲之內(nèi)進(jìn)行，不過到了冬天，幾乎所有小朋友都會(huì)出現(xiàn)肺部癥狀。假如由于呼吸系統(tǒng)疾病，患兒未能得到及時(shí)的外科干預(yù)治療，這對(duì)患兒畢生都會(huì)有影響。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理體格檢查包括體型及外貌、呼吸狀況和胸部聽診。試驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、心電圖和血?dú)夥治?。試?yàn)室檢查只是判斷病情的根據(jù)，并不是判斷手術(shù)能否進(jìn)行的關(guān)鍵。部分高齡患者無法進(jìn)行肺功能檢查，可嘗試屏氣試驗(yàn)、測(cè)量胸腔周徑、吹火柴試驗(yàn)和吹氣試驗(yàn)等簡(jiǎn)易肺功能試驗(yàn)（表4）。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理COPD患者圍術(shù)期麻醉管理肺灌注顯像可預(yù)測(cè)肺切除后肺功能，即FEV1的術(shù)后預(yù)測(cè)值（PPO—FEV1）。PPO—FEV1＜1L提醒術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增高，對(duì)于術(shù)前存在肺部病變的肺葉切除患者，PPO—FEV1比FEV1愈加敏感。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理麻醉措施麻醉措施選擇的原則為呼吸循環(huán)干擾少、止痛和肌松效果好、手術(shù)不良反射阻斷滿意、術(shù)后清醒恢復(fù)快和術(shù)后并發(fā)癥少。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理我們來看幾種常用麻醉方式。椎管內(nèi)麻醉多用于下腹部及下肢手術(shù)，鎮(zhèn)痛和肌松效果好，但呼吸控制困難。全麻量占到手術(shù)總量60%～65%，全麻便于術(shù)中管理、充足氧供，但影響通氣及氣道調(diào)控等機(jī)制。若麻醉管理不佳，患者也許發(fā)生術(shù)中清醒，術(shù)后清醒延遲、躁動(dòng)不安等狀況。神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小，但可致呼吸肌無力及咳嗽反射克制。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理全麻VS神經(jīng)阻滯對(duì)于COPD患者，全身麻醉伴隨術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)；與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉可減少慢阻肺患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。對(duì)其他患者人群的研究也顯示出類似成果，即區(qū)域阻滯麻醉在減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率方面優(yōu)于全身麻醉。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理因此，對(duì)于COPD患者，條件容許時(shí)應(yīng)盡量選擇神經(jīng)阻滯技術(shù)。由于膈神經(jīng)阻滯可減少50%肺功能，因此COPD患者慎用或禁忌使用也許阻滯膈神經(jīng)的頸叢阻滯和肌間溝臂叢阻滯。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理全身麻醉VS硬膜外—全身復(fù)合麻醉對(duì)于接受胸腹部大手術(shù)的COPD患者而言，接受硬膜外-全身復(fù)合麻醉（和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛）者麻醉藥消耗少、拔管早，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、肺功能恢復(fù)更快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減少和死亡率低。對(duì)其他患者人群的研究也顯示復(fù)合硬膜外麻醉（鎮(zhèn)痛）具有一定的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于必須采用全身麻醉的COPD患者，狀況容許時(shí)提議復(fù)合硬膜外麻醉。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理全身麻醉VS神經(jīng)阻滯—全身復(fù)合麻醉椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉可用于腹部手術(shù)麻醉；腰骶叢或其他外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可用于下肢手術(shù)麻醉。外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉也可減少麻醉藥的需求、術(shù)畢恢復(fù)更快、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，用于COPD患者具有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于必須全身麻醉，但椎管內(nèi)麻醉有禁忌或不適合的患者，提議復(fù)合外周神經(jīng)阻滯技術(shù)。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理麻醉藥物全身麻醉VS神經(jīng)阻滯—全身復(fù)合麻醉椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉可用于腹部手術(shù)麻醉；腰骶叢或其他外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可用于下肢手術(shù)麻醉。外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉也可減少麻醉藥的需求、術(shù)畢恢復(fù)更快、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，用于COPD患者具有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于必須全身麻醉，但椎管內(nèi)麻醉有禁忌或不適合的患者，提議復(fù)合外周神經(jīng)阻滯技術(shù)。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理靜脈麻醉藥?kù)o脈麻醉是高原地區(qū)常用的全麻藥物，靜脈麻醉藥常選擇丙泊酚、依托咪酯。與異氟醚、七氟醚相比，丙泊酚對(duì)支氣管平滑肌的松弛作用較弱。此外，COPD患者應(yīng)防止使用硫噴妥鈉，因其會(huì)增長(zhǎng)氣道敏感性和支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理鎮(zhèn)靜藥COPD患者全身麻醉期間使用右美托咪定可以提高氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、減少死腔通氣量、增長(zhǎng)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)接受機(jī)械通氣治療的COPD患者，丙泊酚鎮(zhèn)靜具有一定的支氣管擴(kuò)張作用。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理但對(duì)于非機(jī)械通氣患者，常用鎮(zhèn)靜藥如苯二氮?類、右美托咪定和丙泊酚有也許通過克制呼吸中樞的通氣反應(yīng)而增長(zhǎng)COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)。例如，苯二氮?類藥物用于改善COPD患者睡眠時(shí)可加重二氧化碳蓄積，應(yīng)慎用。全麻清醒期應(yīng)注意藥物的殘留鎮(zhèn)靜作用。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理阿片類藥物對(duì)于COPD患者而言，使用阿片類藥物也許會(huì)明顯增長(zhǎng)肺炎、肺炎有關(guān)性死亡和急診就診率。這也許與阿片類藥物對(duì)呼吸中樞的克制作用有關(guān)，提議選擇短效阿片類藥物且合理控制用藥劑量。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理肌松藥全身麻醉后的肌肉松弛藥殘存是導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增長(zhǎng)的重要危險(xiǎn)原因之一，提議對(duì)COPD患者使用中短效肌松藥且積極使用肌松拮抗劑。高原地區(qū)使用順式阿曲庫(kù)銨頻率較高，順式阿曲庫(kù)銨因其組胺釋放少、肌松恢復(fù)時(shí)間穩(wěn)定和不經(jīng)肝腎代謝，具有一定優(yōu)勢(shì)。羅庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨會(huì)誘發(fā)組胺釋放，增長(zhǎng)氣道高反應(yīng)性和支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

COPD患者圍術(shù)期麻醉管理局部麻醉藥COPD患者使用局麻藥并不是禁忌，霧化吸入利多卡因可以有效克制COPD患者的咳嗽癥狀且沒有明顯的副作用。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射小劑量利多卡因可以有效克制氣管插管引起的氣道反應(yīng)。COPD患者圍術(shù)期麻醉管理麻醉管理麻醉管理原則如下：①加強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)的監(jiān)測(cè)；②維持呼吸道暢通和足夠的通氣量；③維持循環(huán)穩(wěn)定，防止血壓過高過低，防止心律失常；④糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，防止輸液過量或局限性；COPD患者圍術(shù)期麻醉管理⑤盡量減少麻醉用藥量，全麻不適宜過深，椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍不適宜過廣。麻醉管理時(shí)應(yīng)注意兩個(gè)問題：第一，COPD患者在淺麻醉狀態(tài)下，受到刺激后氣道壓升高，氧飽和下降；第二，青海地區(qū)各級(jí)醫(yī)院的麻醉中監(jiān)測(cè)做得不到位。