肌腱的損傷和修復解剖基礎一、指屈肌腱解剖生理特點：

指屈肌腱具有彈性小、寡血供、低代謝等特點，并具有強耐壓、抗張、抗磨擦能力。

二、指屈肌腱的營養：

指屈肌腱的營養由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應。指屈肌腱的血液供應有明顯的節段性、分布不均性、偏側性，近側段血管來自滑膜鞘近端折返處及手掌內肌腱縱行血管的延續，遠側端由肌腱止腱處指骨及短腱紐的血管進入肌腱，中間段由長腱紐提供。肌腱掌側1/3-1/2的腱實質內基本無血管，僅靠滑液擴散營養

2肌腱的損傷和修復三、屈肌腱分區：（一）深肌腱抵止區（Ⅰ區）從中節指骨中份至深腱抵止點。（二）腱鞘區（Ⅱ區）從腱鞘開始至指淺屈肌的附麗處（即中節指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區”。3肌腱的損傷和修復（三）手掌區（Ⅲ區）腕橫韌帶遠側至肌腱進入腱鞘之前的區域。手掌內深肌腱的橈側有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。（四）腕管區（Ⅳ區）九條肌腱及正中神經擠在腕管內，空間較小，正中神經淺在，常與肌腱同時損傷。（五）前臂區（Ⅴ區）從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護，粘連機會少。4肌腱的損傷和修復四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止點斷裂多為戳傷，遠側指間關節突然屈曲而撕脫伸腱附著點，局部切割傷亦可割斷。表現為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折。（二）伸肌腱中央束斷裂屈指時，近側指間關節背側突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常進中央束與兩側均在手指長軸的背側，中央束斷裂后，側束仍要伸指作用，反使近側指間關節屈曲，遠側指間關節過伸，形成典型的“鈕孔”畸形。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱損傷。5肌腱的損傷和修復肌腱生理及愈合機制早在17世紀,Hunter聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。Potenza認為肌腱本身沒有修復能力,肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維來進行。6肌腱的損傷和修復20世紀90年代起,肌腱愈合的研究深入到細胞分子水平,顯微解剖研究發現肌腱有血液供應,肌腱內部血管網縱行于肌腱,形成連續的內在供血系統,而腱鞘內的肌腱血供是通過短腱紐和長腱紐的微血管完成,近腱鞘掌側1/3屈肌腱幾乎無血管分布,其營養主要來自于腱鞘的滑液作用,通過滑液營養,腱細胞分裂增殖,按腱軸方向排列而使斷端愈合。肌腱愈合存在內源性愈合和外源性愈合兩種機制,外源性愈合是造成肌腱粘連主要原因。7肌腱的損傷和修復手術方法各區修復要求：關于各區的修復方法,臨床上主要是對Ⅱ區持有不同觀點,其余各區修復方法進展不大。Ⅰ區指深屈肌斷裂在離止點1cm以內者可直接吻合,或行肌腱前移。8肌腱的損傷和修復Ⅱ區屈肌腱修復效果最不理想,由于Ⅱ區中指深淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內,修復后極易產生粘連。有學者認為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌,切除指淺屈肌。李秉勝等認為要同時修復指深淺屈肌,切除指淺屈肌時容易損傷腱紐,使指深屈肌腱血供減少,而影響肌腱愈合,加重粘連,同時要修復或重建滑車。9肌腱的損傷和修復Ⅲ區屈肌腱損傷要同時修復指深淺屈肌,蚓狀肌不需縫合,否則可能引起手部蚓狀肌亢進現象;Ⅳ區所有屈肌腱損傷均應修復,但須將腕橫韌帶作完全或部份切除;Ⅴ區所有屈肌都應早期修復,但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。11肌腱的損傷和修復肌腱損傷斷裂修復方法的進展手術縫合:肌腱損傷后應早期修復,目前常用的方法是直接手術縫合,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強度,以適應早期功能鍛煉的需要。而修復腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關,縫合強度與通過斷端的縫線數量呈密切正相關,但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。臨床上較常用的改良Kessler法,這種方法操作較為簡單,耗時較少,其線結位于斷端。動物實驗和臨床應用均表明它的最大抗拉強度足以抵抗術后鍛煉的拉力。12肌腱的損傷和修復Papandrea等的研究發現,2根4/0無損傷線占腱橫截面積的2%,而1個線結則占20%。改良Kessler法將線結埋于腱斷端間,對肌腱的愈合干擾較大。應用顯微外科技術,在顯微鏡下對肌腱精確對合,用連續鎖邊內翻法縫合肌腱斷端邊緣,使肌腱表面光滑,同時把對肌腱內血供的影響降到最低,有利于肌腱纖維的生長和連接以及減輕肌腱粘連。13肌腱的損傷和修復預防屈肌腱粘連的研究進展屈肌腱損傷修復后粘連的防治一直是手外科亟待解決的難題之一。為了解決這個問題,大家嘗試了很多新的方法,雖然沒有一個公認的好的解決辦法,但對粘連的預防都有一定的作用。14肌腱的損傷和修復首先,在急診一期修復指屈肌腱損傷時應做到:(1)無損傷操作,不可盲目粗暴地鉗夾肌腱斷端;(2)注意保護腱鞘及腱旁組織,爭取一期修復;(3)選擇損傷小、組織反應輕的針線及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;(4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。這4點是預防術后肌腱粘連的基本措施。15肌腱的損傷和修復除此之外,治療措施還包括抗炎藥物的應用(類固醇、非類固醇類抗炎藥)、去纖維蛋白和抑制膠原合成與交聯的藥物的應用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應用、高分子生物材料屏障(包括透明質酸、聚乙烯-氮五環酮等)的應用、早期保護性被動活動、超聲波理療等。16肌腱的損傷和修復以前一直認為,肌腱的修復中外源性修復是惟一的途徑,粘連是肌腱愈合時必不可少的過程。最近,通過對肌腱的深入研究發現,肌腱存在著內源性的愈合方式,如果肌腱的營養供應充分,吻合質量好,則以通過內源性腱性細胞增生連接修復處為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平。基于此原理,臨床上應盡量減少外源性愈合,增加內源性愈合。17肌腱的損傷和修復1非生物材料的應用1.1金屬材料：金箔1.2非金屬材料：多聚四氟乙烯膜2生物材料的應用3生物制品及藥物的應用4射線照射療法18肌腱的損傷和修復總之,要想預防和減輕屈肌腱術后的粘連,應嚴格遵守肌腱外科的原則行無創操作,減少創面滲血,減輕炎癥反應和水腫,行及時有效的功能鍛煉,這些措施是應用任何阻隔物所不能替代的。19肌腱的損傷和修復早期活動

早期活動的作用及對肌腱愈合的影響:

肌腱內源性愈合理論提出后，肌腱損傷術后的治療原則發生了改變，提倡術后早期活動和鍛煉，Verden等提出早期修復和術后早期鍛煉的觀點。Celberman(1981)研究表明早期控制性活動能夠促進肌腱的內源性愈合，減輕粘連。

早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因為早期功能鍛煉可以①促進腱外膜細胞增生及合成膠原蛋白的能力，②使膠原纖維的排列變得更有條理，③減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動所產生的張力而變得更堅韌，⑤改善肌腱修復后的功能結果。20肌腱的損傷和修復功能評定

肌腱功能評定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland

法（1980）。

以上方法以TAM法（total

active

motion，TAM）最常用，為美國手外科學會、國際手外科學會1975年推薦使用，故僅介紹TAM法：

TAM=（掌指關節屈曲度數+近指關節屈曲度數+遠指關節屈曲度數）—(掌指關節伸直受限度數+近指關伸直受限度數+遠指關節伸直受限度數)

正常值：TAM=（80°+110°+70°）-(0°+0°+0°)=260°

優:正常,

TAM約260°

良:

TAM>健側的75%;

中:

TAM>健側的50%;

差:

TAM<健側的50%;21肌腱的損傷和修復康復治療分期

①制動期：一般為手術后前三星期。在手術后二至三天，敷料及石膏便可拆去，運用矯形器將手及手腕放于適當位置：手腕關節屈曲30度，掌指關節屈曲70度。矯形器需全日穿帶。帶上矯形器后，可開始早期進行被動或主動活動。

②主動活動期：手術后第四至六星期，矯形器可改為腕固定矯形器，腕關節固定在伸直位，允許手指做自由不抗阻的活動，此期可配合壓力衣控制增生疤痕,預防由增生疤痕所導致的關節攣縮。

③手功能訓練期：手術后第七至十二星期，此期可開始漸進式抗阻力的訓練及被動式活動，如關節出現僵硬及攣縮的情況，可配合手部矯形器糾正變形。

④職業訓練期：術后十二星期后，此期主要進行職業訓練。如果恢復不滿意，可考慮手功能重建或肌腱松解手術。

22肌腱的損傷和修復個人體會1、肌腱回縮，延口。2、錘狀指固定及縫合。3、錘狀指固定時間。4、驅血帶。5、腕背鞘管修復。23肌腱的損傷和修復6、屈腕、伸指位。7、8字和U型縫合。8、把持肌腱的方法。9、肌腱松解注意事項。24肌腱的損傷和修復肌腱的損傷和修復解剖基礎一、指屈肌腱解剖生理特點：

指屈肌腱具有彈性小、寡血供、低代謝等特點，并具有強耐壓、抗張、抗磨擦能力。

二、指屈肌腱的營養：

指屈肌腱的營養由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應。指屈肌腱的血液供應有明顯的節段性、分布不均性、偏側性，近側段血管來自滑膜鞘近端折返處及手掌內肌腱縱行血管的延續，遠側端由肌腱止腱處指骨及短腱紐的血管進入肌腱，中間段由長腱紐提供。肌腱掌側1/3-1/2的腱實質內基本無血管，僅靠滑液擴散營養

26肌腱的損傷和修復三、屈肌腱分區：（一）深肌腱抵止區（Ⅰ區）從中節指骨中份至深腱抵止點。（二）腱鞘區（Ⅱ區）從腱鞘開始至指淺屈肌的附麗處（即中節指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區”。27肌腱的損傷和修復（三）手掌區（Ⅲ區）腕橫韌帶遠側至肌腱進入腱鞘之前的區域。手掌內深肌腱的橈側有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。（四）腕管區（Ⅳ區）九條肌腱及正中神經擠在腕管內，空間較小，正中神經淺在，常與肌腱同時損傷。（五）前臂區（Ⅴ區）從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護，粘連機會少。28肌腱的損傷和修復四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止點斷裂多為戳傷，遠側指間關節突然屈曲而撕脫伸腱附著點，局部切割傷亦可割斷。表現為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折。（二）伸肌腱中央束斷裂屈指時，近側指間關節背側突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常進中央束與兩側均在手指長軸的背側，中央束斷裂后，側束仍要伸指作用，反使近側指間關節屈曲，遠側指間關節過伸，形成典型的“鈕孔”畸形。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱損傷。29肌腱的損傷和修復肌腱生理及愈合機制早在17世紀,Hunter聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。Potenza認為肌腱本身沒有修復能力,肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維來進行。30肌腱的損傷和修復20世紀90年代起,肌腱愈合的研究深入到細胞分子水平,顯微解剖研究發現肌腱有血液供應,肌腱內部血管網縱行于肌腱,形成連續的內在供血系統,而腱鞘內的肌腱血供是通過短腱紐和長腱紐的微血管完成,近腱鞘掌側1/3屈肌腱幾乎無血管分布,其營養主要來自于腱鞘的滑液作用,通過滑液營養,腱細胞分裂增殖,按腱軸方向排列而使斷端愈合。肌腱愈合存在內源性愈合和外源性愈合兩種機制,外源性愈合是造成肌腱粘連主要原因。31肌腱的損傷和修復手術方法各區修復要求：關于各區的修復方法,臨床上主要是對Ⅱ區持有不同觀點,其余各區修復方法進展不大。Ⅰ區指深屈肌斷裂在離止點1cm以內者可直接吻合,或行肌腱前移。32肌腱的損傷和修復Ⅱ區屈肌腱修復效果最不理想,由于Ⅱ區中指深淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內,修復后極易產生粘連。有學者認為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌,切除指淺屈肌。李秉勝等認為要同時修復指深淺屈肌,切除指淺屈肌時容易損傷腱紐,使指深屈肌腱血供減少,而影響肌腱愈合,加重粘連,同時要修復或重建滑車。33肌腱的損傷和修復Ⅲ區屈肌腱損傷要同時修復指深淺屈肌,蚓狀肌不需縫合,否則可能引起手部蚓狀肌亢進現象;Ⅳ區所有屈肌腱損傷均應修復,但須將腕橫韌帶作完全或部份切除;Ⅴ區所有屈肌都應早期修復,但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。35肌腱的損傷和修復肌腱損傷斷裂修復方法的進展手術縫合:肌腱損傷后應早期修復,目前常用的方法是直接手術縫合,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強度,以適應早期功能鍛煉的需要。而修復腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關,縫合強度與通過斷端的縫線數量呈密切正相關,但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。臨床上較常用的改良Kessler法,這種方法操作較為簡單,耗時較少,其線結位于斷端。動物實驗和臨床應用均表明它的最大抗拉強度足以抵抗術后鍛煉的拉力。36肌腱的損傷和修復Papandrea等的研究發現,2根4/0無損傷線占腱橫截面積的2%,而1個線結則占20%。改良Kessler法將線結埋于腱斷端間,對肌腱的愈合干擾較大。應用顯微外科技術,在顯微鏡下對肌腱精確對合,用連續鎖邊內翻法縫合肌腱斷端邊緣,使肌腱表面光滑,同時把對肌腱內血供的影響降到最低,有利于肌腱纖維的生長和連接以及減輕肌腱粘連。37肌腱的損傷和修復預防屈肌腱粘連的研究進展屈肌腱損傷修復后粘連的防治一直是手外科亟待解決的難題之一。為了解決這個問題,大家嘗試了很多新的方法,雖然沒有一個公認的好的解決辦法,但對粘連的預防都有一定的作用。38肌腱的損傷和修復首先,在急診一期修復指屈肌腱損傷時應做到:(1)無損傷操作,不可盲目粗暴地鉗夾肌腱斷端;(2)注意保護腱鞘及腱旁組織,爭取一期修復;(3)選擇損傷小、組織反應輕的針線及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;(4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。這4點是預防術后肌腱粘連的基本措施。39肌腱的損傷和修復除此之外,治療措施還包括抗炎藥物的應用(類固醇、非類固醇類抗炎藥)、去纖維蛋白和抑制膠原合成與交聯的藥物的應用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應用、高分子生物材料屏障(包括透明質酸、聚乙烯-氮五環酮等)的應用、早期保護性被動活動、超聲波理療等。40肌腱的損傷和修復以前一直認為,肌腱的修復中外源性修復是惟一的途徑,粘連是肌腱愈合時必不可少的過程。最近,通過對肌腱的深入研究發現,肌腱存在著內源性的愈合方式,如果肌腱的營養供應充分,吻合質量好,則以通過內源性腱性細胞增生連接修復處為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平。基于此原理,臨床上應盡量減少外源性愈合,增加內源性愈合。41肌腱的損傷和修復1非生物材料的應用1.1金屬材料：金箔1.2非金屬材料：多聚四氟乙烯膜2生物材料的應用3生物制品及藥物的應用4射線照射療法42肌腱的損傷和修復總之,要想預防和減輕屈肌腱術后的粘連,應嚴格遵守肌腱外科的原則行無創操作,減少創面滲血,減輕炎癥反應和水腫,行及時有效的功能鍛煉,這些措施是應用任何阻隔物所不能替代的。43肌腱的損傷和修復早期活動

早期活動的作用及對肌腱愈合的影響:

肌腱內源性愈合理論提出后，肌腱損傷術后的治療原則發生了改變，提倡術后早期活動和鍛煉，Verden等提出早期修復和術后早期鍛煉的觀點。Celberman(1981)研究表明早期控制性活動能夠促進肌腱的內源性愈合，減輕粘連。

早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因為早期功能鍛煉可以①促進腱外膜細胞增生及合成膠原蛋白的能力，②使膠原纖維的排列變得更有條理，③減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動所產生的張力而變得更堅韌，⑤改善肌腱修復后的功能結果。44肌腱的損傷和修復功能評定

肌腱功能評定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Stri