擠壓傷及擠壓綜合癥定義

擠壓傷是指軀干、四肢等人體肌肉豐富的部位受重物擠壓一段時間后，筋膜間室內的肌肉缺血、變性、壞死，組織間隙出血、水腫，筋膜腔內壓力升高。臨床上表現為受壓部位的腫脹、感覺遲鈍，運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。當病人受壓部位解除外部擠壓后，而出現全身微循環障礙，由于腎小球濾過率降低，腎小管阻塞、變性、壞死，出現肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭為主要特征的臨床征候群稱為擠壓綜合癥。

病因

四肢創傷肢體受重壓血管損傷后肢體缺血壞死身體自壓燒傷醫源性損傷一類為處置失當另一類為治療措施的并發癥發病機制

擠壓傷及擠壓綜合征的病理基礎為缺血、再灌注損傷。是以受壓部位肌肉組織的缺血、變性、壞死為基本病理變化，繼而組織間隙出血、水腫，筋膜腔室內壓升高。當局部壓迫解除后，組織發生再灌注損傷，最后導致急性腎功能衰竭。肌肉缺血時間對病程的影響缺血２－４小時便發生肌肉功能障礙。正常體溫條件下，肌肉完全缺血６小時，肌細胞便出現壞死。因此，當肌肉持續受壓６小時以上時，即便沒有擠壓傷，也會出現缺血性損傷。肌肉缺血４－８小時，即可發現明顯的肌紅蛋白尿，循環恢復３小時后達最高峰，可持續１２小時。肢體持續缺血１２小時以上，神經、肌肉發生不可逆性病理損害。病理解剖學變化

皮膚擠壓部位的皮膚緊張、發亮肌肉受擠壓的肌肉挫傷、淤血血管毛細血管廣泛損傷，管壁內皮破損，平滑肌纖維斷裂神經筋膜腔內肌肉腫脹最明顯部位的神經受壓、缺血，范圍與肌肉損傷范圍一致腎臟發生擠壓綜合征時，腎臟腫大，腎切面皮質蒼白、潮濕、發亮、增厚，髓質呈暗紅色。顯微鏡下觀察整個腎單位及間質均有充血、水腫和滲出其他臟器的病理變化主要表現為臟器組織細胞間質水腫、彌散性小出血灶擠壓綜合征還可合并脂肪栓塞、DIC和多器官功能衰竭（MSOF），出現相應的全身與局部臟器的病理變化病理生理變化

代謝性酸中毒由于腎功能障礙，酸性代謝產物排出受阻，在體內堆積、體內緩沖機制不能代償時，血液PH值下降，出現代謝性酸中毒細胞代謝障礙擠壓綜合征時，維持細胞膜電位的“鈉泵”功能障礙，影響細胞內、外離子的轉運，細胞內水鈉離子、氯離子增加，鉀離子由細胞內漏出能量代謝障礙

蛋白質不斷分解高血糖癥高血鉀擠壓壞死的肌肉釋放大量的鉀離子，腎功能障礙時，鉀排出受阻，出現高鉀血癥高血磷

氮質血癥組織破壞和創傷后高分解代謝產生的氮不能正常由腎臟排泄，潴留于血中產生中毒癥狀，嚴重者BUN上升迅速可達25mmol/24h病史肢體腫脹程度與擠壓持續時間、擠壓物的重量有關。應注意詢問患者肢體受壓的范圍和擠壓時間，肢體解除壓迫后腫脹時間和腫脹程度，受傷后病人的精神狀態、有無意識障礙、有無惡心、嘔吐。觀察尿量及尿色。紅棕色、深褐色或茶色尿應高度懷疑肌紅蛋白尿。近年來自身體重壓迫，手術體位壓迫，過量服用安眠藥致長期昏睡，手術時上氣壓止血帶，小夾板、石膏固定，應用抗休克褲等引起的擠壓傷及擠壓綜合征的報道較多。對這類病人應了解肢體受壓程度及持續時間。醫源性因素應了解使用情況，壓力大小，與臨床癥狀、體征的關系，正確判斷病情。另外，軟組織鈍挫傷、肌腱撕脫傷，亦可導致擠壓傷，應引起臨床醫生的警惕。小腿擠壓傷

小腿有四個筋膜腔，前側筋膜腔稱脛前筋膜腔，此筋膜腔內的重要結構有伸拇、伸趾肌，脛前肌，腓深神經，脛前動脈。小腿前側筋膜腔受，腔內壓力增高，主要表現為小腿前外側皮膚緊張、壓痛、紅腫、水皰，伸拇、伸趾困難，被動屈曲各趾時引起小腿前外側劇烈疼痛。皮膚感覺障礙區主要位于第1、2鍺骨間。足背動脈搏動正常或減弱，筋膜腔內壓力明顯增高時足背動脈搏動消失；外側筋膜腔主要結構有腓骨長肌、腓骨短肌、腓淺神經。受傷時足踝外翻受限，被動內翻足引起疼痛。小腿壓痛和皮膚緊張區域位于腓骨外側；后側分為淺筋膜腔和深筋膜腔。淺筋膜腔內主要結構為小腿三頭肌，臨床表現為小腿后側腫脹、壓痛，足踝屈曲，被動背伸踝關節時小腿后側疼痛并有阻抗；深筋膜腔主要結構有屈趾肌、脛后肌，脛后神經和脛后動脈。壓痛點位于小腿內側，跟腱與脛骨內側緣之間。小腿后側深壓痛，足趾屈曲，被動伸趾時引起疼痛，麻木區位于足底內側。大腿擠壓傷

大腿筋膜腔容積較大，髂脛束較堅韌，而肌間隔和大腿深筋膜對筋膜腔內組織的限制作用較弱，臨床擠壓傷發病率相對較低。股四頭肌筋膜腔由股外側肌與股二頭肌之間的外側間隔和股內側肌與內收肌群間的內側肌間隔，連接闊筋膜，圍繞股四頭肌而形成。由于大腿筋膜腔的解剖特點，腔內壓力升高相對緩慢，神經擠壓癥狀常不明顯，常見的癥狀有大腿前側疼痛，局部腫脹，皮膚張力大，病變可局限于一側肌肉。膝關節屈曲受限，被動屈膝時，大腿前側劇痛。臀部擠壓傷

臀部擠壓傷常見于臀部擠壓、毆打傷后，也可見于長時間自重壓迫，如服用過量安眠藥長時間昏睡。主要癥狀為臀部皮膚紅斑、硬結、腫脹及疼痛，下肢無力，活動受限。被動屈髖時引起劇烈疼痛。如果坐骨神經受到擠壓，可出現神經支配區域感覺障礙，肌力減退，跟腱反射減弱或消失。前臂擠壓傷

前臂分為背側和掌側筋膜腔，掌側擠壓傷多見。前臂掌側筋膜腔內包括前臂屈肌、旋前圓肌、尺動脈、橈動脈、正中神經和尺神經。擠壓傷時出現屈拇、屈指無力，被動伸拇、伸指時引起疼痛。筋膜腔內壓力明顯增高時出現正中神經和尺神經癥狀，手掌側感覺減退。上臂擠壓傷

上臂擠壓傷較少見，多系重物壓迫或因服用過量的安眠藥、中毒等身體自壓所致，上臂內側肌間隔和外側肌間隔將上臂分為前、后兩個筋膜腔。前側筋膜腔內有肱二頭肌喙肱肌、肱肌、肱橈肌、橈側伸腕長肌的起始部。肱動脈、肱靜脈、貴要靜脈、正中神經、橈神經都穿過上臂前側筋膜腔。受擠壓傷時，出現上臂前側的腫脹、疼痛，肘關節呈半屈曲位，上臂前側皮膚張力高、壓痛，被動伸肘時上臂屈側劇痛。擠壓、缺血嚴重時可累積正中神經和橈神經，出現其支配區域的感覺、運動障礙。后側筋膜腔內有肱三頭肌、肱深動脈、尺神經。擠壓傷時出現上臂后側腫痛，肘關節活動受限，被動屈肘時上臂后側劇痛。筋膜腔內壓力的測量筋膜腔內壓力升高是擠壓傷后組織一系列病理改變的結局，也是決定臨床診斷、治療及判定預后的重要指標。近年來，各國學者研究設計了多種測量筋膜腔內壓力的方法，臨床較常用的有穿刺測壓法，此法操作簡便，設備簡單，但受各種因素的影響，誤差較大；燈芯纖維導管測壓法、裂隙導管測壓法測量準確性較高，可連續測壓、但設備昂貴。關于筋膜腔切開減壓的臨界組織壓力值，尚未形成一致意見。實驗研究報告引起筋膜間隔內組織變性、壞死的組織壓力值相差較大。可能與實驗模型、實驗方法和測壓手段不同有關系。目前臨床用作筋膜腔切開減壓的參考值指標為：（1）組織壓達到30mmHg以上。（2）組織壓比舒張壓低20—40mmHg。但臨床應根據患者全身情況、局部癥狀與體征，結合筋膜腔內壓力測定值，尤其是動態變化結果，適時掌握手術指征。擠壓綜合征的臨床表現

全身一般情況肌紅蛋白尿尿量

早期尿量明顯減少，每日尿量少于400ml為無尿；少于100ml為尿閉。尿比重升高，尿液呈酸性。如果沒有并發嚴重高血鉀癥、氮質血癥或其他嚴重合并癥，約一周左右進入多尿期，尿比重下降，最后可固定在1.010左右。擠壓部位發生感染、壞疽，或并發全身感染時，已進入多尿期的病人又可復轉到少尿期，或者不出現多尿期。部分病人即使進入多尿期，也可以因為嚴重的全身感染、尿毒癥、全身多臟器衰竭及搶救不及時而死亡。高鉀血癥血鉀濃度＞5.6mmol/L氮質血癥代謝性酸中毒高血磷、低血鈣臨床分型傷后伴有肌肉缺血壞死，并不一定發生擠壓綜合征，只有在肌肉缺血壞死的容量達到一定程度時，才發生典型的臨床經過。因此，有人按傷情轉復、骨筋膜室肌肉受累的容量和相應的化驗檢查結果不同，將擠壓綜合征分為三級：

I級：肌紅蛋白尿試驗陽性，肌酸磷酸激酶（CPk）增高，而無腎衰等周身反應者。若傷時早期不做筋膜切開減張，則可能發生周身反應。

II級：肌紅蛋白尿試驗陽性。CPk明顯升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明顯血漿滲入組織間，有效血容量減少，出現低血壓。

III級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPk明顯增高，少尿或尿閉，休克，代謝性酸中毒及高血鉀。擠壓傷的診斷病史：患者有肢體、軀干受重物擠壓或其他可能導致肢體缺血因素的病史。應注意受擠壓的范圍和持續時間，傷后有無“紅棕色”、“深褐色”或“茶色”尿的歷史，傷后尿量情況及相應的全身癥狀。局部癥狀和體征：受擠壓肢體腫脹、皮膚緊張，可見點狀紅斑]皮下淤血和水皰。肌肉無力，關節活動受限。被動活動關節，牽拉肌肉時引起疼痛。肢體遠端感覺減退。動脈搏動可觸及，嚴重者減弱或消失。一過性肌紅蛋白尿，尿色為深褐色或紅棕色，尿液呈酸性。代謝性酸中毒由于腎功能障礙，酸性代謝產物排出受阻，在體內堆積、體內緩沖機制不能代償時，血液PH值下降，出現代謝性酸中毒因此，有人按傷情轉復、骨筋膜室肌肉受累的容量和相應的化驗檢查結果不同，將擠壓綜合征分為三級：56mmol/L(80mg/dl)、血鉀＞6.近年來，各國學者研究設計了多種測量筋膜腔內壓力的方法，臨床較常用的有穿刺測壓法，此法操作簡便，設備簡單，但受各種因素的影響，誤差較大；實驗研究報告引起筋膜間隔內組織變性、壞死的組織壓力值相差較大。7mmol/L(100mg/dl),但臨床應根據患者全身情況、局部癥狀與體征，結合筋膜腔內壓力測定值，尤其是動態變化結果，適時掌握手術指征。CO2-CP＜15mEq/L。開放性傷口應妥善包扎，有活動性出血者應止血，但避免用加壓繃帶，更不能用止血帶（有大血管斷裂時例外）。血管損傷后肢體缺血壞死氮質血癥組織破壞和創傷后高分解代謝產生的氮不能正常由腎臟排泄，潴留于血中產生中毒癥狀，嚴重者BUN上升迅速可達25mmol/24h二氧化碳結合率＞17mmol/L（即38容積%）時，可不處理。如果沒有并發嚴重高血鉀癥、氮質血癥或其他嚴重合并癥，約一周左右進入多尿期，尿比重下降，最后可固定在1.筋膜腔內組織壓力測定：筋膜腔內組織壓＞30mmHg或者比舒張壓低20～45mmHg。如果病人全身循環衰竭，血壓降低時，即使較低的筋膜腔內組織壓也可引起肌肉灌注不良，肌肉缺血、壞死，發生擠壓傷。擠壓綜合征的診斷

擠壓傷病史和臨床表現。嚴重肌紅蛋白尿，少尿或無尿。脫水、創傷性休克、代謝性酸中毒等全身循環衰竭的臨床表現。應進行中心靜脈壓和血氣監測分析。高血鉀、高血磷、低血鈣、氮質血癥等急性腎功能衰竭的臨床表現。血生化檢查：血鉀、鈉、氯、鈣、磷、尿素氮、肌酸及肌酐檢驗。測定某些肌肉細胞內的酶，可反應肌肉缺血、壞死的程度。尿液檢查：可做尿常規、尿比重、滲透壓及肌紅蛋白量的測定。

擠壓傷病人出現持續性肌紅蛋白尿，有少尿或尿閉，高血鉀、代謝性酸中毒及氮質血癥等急性腎功能衰竭的一系列臨床表現，即可診斷為擠壓綜合征。注意

凡病史和臨床癥狀、體征符合擠壓傷、擠壓綜合征的診斷，而化驗檢查不支持時，應嚴密觀查病情變化，連續監測筋膜腔內壓，了解局部組織壓的動態變化，積極處理局部損傷。臨床表現典型時，及時對癥處理，以免延誤搶救，造成嚴重后果。處理原則

早期診斷，及時、妥善處理局部擠壓傷，有效地防治休克、急性腎功能衰竭及其并發癥。

盡管擠壓傷及擠壓綜合征的救治水平不斷提高，但是急性腎功能衰竭的死亡率仍高達40%～50%。因此，早期診斷、早期治療，防止急性腎功能衰竭極其并發癥的發生、發展，具有十分重要的臨床意義。現場急救與早期處理

在地震或戰時出現大批患者的情況下，搶救人員應迅速進入現場，抓緊一切時間積極搶救患者，盡快將傷員移至安全地帶，避免再次受傷。力爭早期解除重物的壓迫，減少擠壓綜合征發生的機會。傷肢應制動，尤其對尚能行動的患者，盡量減少傷肢活動。疑有骨折時，予以超關節夾板臨時固定，避免加重損傷，同時便于搬運傷員。傷肢應暴露在涼爽的空氣中，或用涼水降低傷肢溫度，冬天應注意保暖，防止凍傷。傷肢嚴禁抬高、按摩、熱敷。開放性傷口應妥善包扎，有活動性出血者應止血，但避免用加壓繃帶，更不能用止血帶（有大血管斷裂時例外）。為了緩解患者緊張情緒和受傷部位的疼痛，在無禁忌癥的情況下，可給予適量的鎮靜、止痛藥物。抗休克治療及保護腎功能由于受壓肢體在解除壓力后迅速腫脹，出現“第三間隙”異常。組織大量破壞，代謝產物聚集，毒素吸收，致血管擴張及通透性增加，有效循環血量減少。應及時擴充血容量，糾正低血容量休克和中毒性休克，保證腎血流量的供應。補液量應根據休克程度和尿量來決定，一般先給平衡鹽水或生理鹽水，后給低分子右旋糖酐等膠體液。必要時輸入血漿或新鮮血液。晶體液與膠體液的比例為1﹕1或1﹕1.5。如出現低氧血癥，可連續或間斷給氧。保護腎功能，減輕毒素對腎臟的損害。堿化尿液可以減少肌紅蛋白在腎小管內的沉淀，清癥輸入平衡鹽，嚴重者需輸入高滲堿性溶液。補充血容量有助于腎臟排出肌紅蛋白、代謝產物和組織毒素，有一定的利尿作用。擠壓綜合癥出現明顯肌紅蛋白尿和少尿癥狀時則還需要加用利尿劑。目前，常用的藥物為20%甘露醇，按2g/kg/24小時分次輸入，甘露醇為滲透性利尿劑，使腎小管內流量增加，防止肌紅蛋白等有害物質在腎小管內沉積，同時使腎間質脫水，解除腎小管壓迫，減輕腎血管痙攣，增加腎血流量。甘露醇還可以促進血管外液向血管內轉移，降低組織壓，減輕擠壓傷局部的臨床癥狀。解除腎血管痙攣是保護腎功能的必要措施，應早期應用。常用藥物有654-2，每次60～80mg；罌粟堿10～20mg，肌肉注射，2～6小時一次。亦可應用多巴胺、芐胺唑啉等藥物靜脈滴注。擠壓傷的局部處理

傷肢擠壓部位腫脹不明顯，遠端無明顯血運障礙和功能影響時，可暫時制動肢體，密切觀察。如果擠壓部位迅速腫脹，遠端肢體血運障礙時，應早期切開筋膜腔，充分減壓。筋膜腔早期切開減壓的指征：①肢體進行性腫脹、局部皮膚張力顯著增高或局部有水皰產生，出現明顯肌肉、神經功能障礙。②肌紅蛋白尿。③肢體遠端循環障礙，主要根據末梢循環和靜脈回流情況判斷，不以動脈搏動消失為準。④筋膜腔內壓＞30mmHg或比舒張壓低20～45mmHg。筋膜腔早期切開減壓的意義：①改善肢體循環，減輕腫脹，避免肌肉進一步缺血、壞死。②減壓引流后，防止或減少有害物質吸收入進入血循環，增加腎臟負擔和全身中毒反應。③解除筋膜腔內神經、肌肉、肌腱、血管的壓迫，避免這些組織變性、壞死，有利于傷肢后期的功能恢復。筋膜腔切開減壓的原則：①糾正血容量不足。病情危重時，可先糾正休克，輸入一定量的液體后及時切開減壓。②一旦癥狀明顯，診斷確立，即應盡早切開。晚期切開不僅對糾正休克、改善腎功能不利，而且增加感染機會，促使感染毒素的擴散。③切口位于肌肉豐富的部位，沿肢體縱軸切開，避開主要神經、血管。④受累筋膜腔都要切開，清除壞死肌肉，充分引流。⑤減壓切口滅菌換藥，隨時清除壞死組織。延期或二期縫合，范圍廣時植皮覆蓋創面。截肢的指征：對于擠壓綜合征，截肢并不能降低其發病率和死亡率，因而不應做為傷肢早期處理的常規措施。一般截肢的指征為：①傷肢無血運或者嚴重血運障礙，肢體廣泛壞死，估計肢體無保留意義者。②傷口感染不能控制，引起全身嚴重感染和中毒癥狀，危及生命者。③傷肢合并嚴重特殊感染，如氣性壞疽等。④合并全身其他疾病，多發傷、復合傷，病人有生命危險，有時需要犧牲肢體，搶救生命。急性腎功能衰竭的治療

急性腎功能衰竭的診斷一旦確立就應嚴格按照下列原則處理為了緩解患者緊張情緒和受傷部位的疼痛，在無禁忌癥的情況下，可給予適量的鎮靜、止痛藥物。氮質血癥組織破壞和創傷后高分解代謝產生的氮不能正常由腎臟排泄，潴留于血中產生中毒癥狀，嚴重者BUN上升迅速可達25mmol/24h部分病人即使進入多尿期，也可以因為嚴重的全身感染、尿毒癥、全身多臟器衰竭及搶救不及時而死亡。②一旦癥狀明顯，診斷確立，即應盡早切開。⑤減壓切口滅菌換藥，隨時清除壞死組織。應注意詢問患者肢體受壓的范圍和擠壓時間，肢體解除壓迫后腫脹時間和腫脹程度，受傷后病人的精神狀態、有無意識障礙、有無惡心、嘔吐。另外，軟組織鈍挫傷、肌腱撕脫傷，亦可導致擠壓傷，應引起臨床醫生的警惕。當病人受壓部位解除外部擠壓后，而出現全身微循環障礙，由于腎小球濾過率降低，腎小管阻塞、變性、壞死，出現肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭為主要特征的臨床征候群稱為擠壓綜合癥。56mmol/L(80mg/dl)、血鉀＞6.如出現低氧血癥，可連續或間斷給氧。如果沒有并發嚴重高血鉀癥、氮質血癥或其他嚴重合并癥，約一周左右進入多尿期，尿比重下降，最后可固定在1.臨床表現典型時，及時對癥處理，以免延誤搶救，造成嚴重后果。受擠壓傷時，出現上臂前側的腫脹、疼痛，肘關節呈半屈曲位，上臂前側皮膚張力高、壓痛，被動伸肘時上臂屈側劇痛。病情危重時，可先糾正休克，輸入一定量的液體后及時切開減壓。筋膜腔內壓力明顯增高時出現正中神經和尺神經癥狀，手掌側感覺減退。水、電解質紊亂的處理

低鈉血癥、高鎂血癥和低鈣血癥的處理高血鉀癥的防治水中毒的防治酸中毒的處理

二氧化碳結合率＞17mmol/L（即38容積%）時，可不處理。如果＜15mmol/L時，應使用堿性藥物，常用5%碳酸氫鈉。但大量輸入鈉離子，有水、鈉過量并引起肺水腫及心衰的可能。同時，血液pH值升高，可使血鈣降低引起抽搐。故如酸中毒不十分嚴重時，可不處理。碳酸氫鈉用量為5%溶液5ml/kg，先輸入1/2量，觀察4—6小時后，根據化驗結果，再決定可否繼續使用。營養和飲食管理

對腎功能衰竭患者，過去往往采取限制蛋白質攝入以減輕氮質血癥。但近年來多主張對癥狀輕者適當補充蛋白質，以減少內源性蛋白質分解的增加而產生的營養不足，進而對創傷的愈合、免疫功能及體力康復產生不利影響。一般每日至少補充20g。全靜脈營養的應用提高了急性腎功能衰竭的療效，使用的營養液內含人體八種必須氨基酸、35%葡萄糖、多種維生素等，被稱為腎衰注射液。透析治療時必須補充蛋白質。抗生素的臨床應用

全身感染及其并發癥是擠壓綜合征致死的主要原因之一。常用抗生素中，有些是由腎臟排泄的，有的對腎臟有毒性。因此，使用時要選擇既有效，對腎臟毒性又小的藥物。一般可選用1～2種廣譜抗生素，宜2～3種聯合使用。氨基糖甙類抗生素可升高血中尿素氮、肌酐，降低腎臟肌酐清除率；新型青霉素I、先鋒霉素、萬古霉素、磺胺類及二性霉素B對腎臟功能都有一定的影響。藥物的毒性作用通常都是逐漸出現，有的停藥后才出現。必要時臨床監測血中抗生素的濃度，將藥物濃度嚴格控制在治療范圍。透析治療

有