醫院護理工作制度

護士注冊、執業準入管理制度

1、嚴格按照《中華人民共和國護士條例》執行護士注冊、執業管理。

2、從1980年起凡在本院護理崗位工作者必須持有全日制中專及以上護理專

業畢業證書。

3、通過護士執業資格考試和護士執業注冊已取得《護士執業證書》或已辦

理變更注冊的護士由科室考核評價合格后書面提出申請報經護理部審核，由分管

院長批準后方能獨立承擔護理工作。

4、在崗護士的執業注冊必須在有效期內（有效期為5年）。

5、根據《四川省護士執業注冊實施細則（2013年修訂）》相關要求，從2014

年4月1日起本院護士執業注冊、延續注冊、變更注冊等必須在當地縣衛生行政

部門注冊。

6、護理進修人員必須具有護士執業資格，來醫院進修學習需持有效執業資

格證書，未變更執業地點者不能獨立執業。

7、護士執業應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定，嚴禁超范

圍執業。

8、護理部按照《護士條例》、《護士執業注冊管理辦法》的規定對相關制度

的落實情況進行監督檢查；病房護士長做好自查，杜絕非注冊護士獨立執業和書

寫護理記錄。

9、護士注冊管理

（1）護士首次注冊每年一次按規定辦理：

①具有中等職業學校、高等學校普通全日制3年以上的護理、助產專業學

歷證書，在本院從事護理工作。

②參加國家衛生主管部門組織的護士執業資格考試成績合格。

③身體健康，符合衛生主管部門規定的健康標準。

（2）護士再注冊每五年一次按規定辦理：

①從事護理工作的注冊護士。

②自覺遵守《中華人民共和國護士條例》有關規定。

③認真履行護士職責，年度考核及繼續教育學分合格。

護理部工作制度

1、護理部有健全的領導體制，實行護理部主任、護士長二級統一管理，層

層負責。

2、實行目標管理，根據醫院工作計劃，制定全院護理工作計劃及管理目標，

定期總結。

3、定期召開全院護士長會和全院護士大會，分析總結全院護理工作情況，

促進護理工作不斷進展。

4、開展多種形式的素質教育活動，提高整體護理服務水平。

5、經常深入臨床一線，幫助臨床解決實際問題。

6、人事管理

（1）建立健全各級護理人員崗位職責和崗位考核標準。

（2）負責各級護理人員績效考核工作。

（3）向醫院提出護理人員的調動、獎懲、聘任、晉級及任免的意見和建議。

7、質量管理

（1）建立健全護理規章制度、疾病護理常規、護理技術操作規范。

（2）建立健全護理工作質量標準和考核意見。

（3）負責全院護理質量監督、檢查、指導和質量持續改進。

（4）負責全院護理不良事件的管理，并根據醫院規定上報。

（5）組織開展全院護理新技術、新業務工作。

8、教學科研管理

（1）制定在職護士繼續教育計劃，完成全院各級護理人員繼續教育工作。

（2）培養各級護理人員，選派護士骨干外出培訓、進修，加強護理學科建

設。

（3）負責各級護生的臨床實習和進修護士的進修管理工作。

（4）組織領導護理科研工作。

9、護理部主任定期主持召開會議

（1）全院護士長會1次/月（參加人員為護士長和護理部工作人員）。

（2）邀請分管院長每季度主持一次護理質量與安全管理委員會會議及護士

長會議一次（參加人員護士長、院聘質控成員、后備人才）。

（3）護理不良事件成因分析會1次/季度（參加人員為護士長、院聘質控成

員、后備人才），對于引起嚴重后果的重大不良事件應及時組織各科護士長進行

分析討論，提出整改措施。

10、參與醫院總值班，督查護士長值班制度的有效落實（

11、完成醫院交辦的各項護理工作事宜，定期或不定期向分管院長匯報工作。

護士長工作制度

1、目的

提高護理質量，保障護理安全。

2、適用范圍

護理部、全院各護理單元。

3、定義

護士長工作制度是護士長通過履行計劃、組織、人力資源管理、控制等管理

職能，達到保證護理質量及安全，提高管理效率的目的。

4、標準規范

（1）根據醫院護理工作年度計劃，擬定科室護理工作計劃，認真組織落實半

年、全年對科室護理工作落實情況進行總結。

（2）定期檢查評價科室護理工作質量，組織科室護理質控小組對質量進行考

核，對存在問題進行分析、總結、持續整改。

（3）積極上報護理安全（不良）事件，組織對事件的分析討論，以促進護理

質量、安全的持續改進。

（4）定期召開科室護理工作會，通報科室護理工作落實情況、存在的問題及

改進措施，促進工作持續改進。

（5）根據科室工作量，及時進行科內護理人員的臨時調配，滿足護理工作需

要。

（6）做好科間及科內協調工作，保證護理工作順利進行。

（7）準時參加護士長工作例會，做好筆記，領會會議精神，及時召開護理科

務會，認真傳達貫徹執行護士長會議精神。

（8）護士長每天堅持五查房。

①第一次查房：護士長提前15-20分鐘到崗，檢查夜間相關護理記錄是否規

范，檢查危重搶救病人、手術病人、新病人（包括急診病人）的護理情況。

②8:00護士長召集當天在班全體護理人員參與早晨集體交班報告會，結束

后進行床旁交接，重點查看危重、搶救病人和術后病人護理質量，床旁交接完畢

后，護士長立即對交接班內容、工作情況進行綜合評價及指導，并提出當日護理

工作重點及注意事項，根據當日病人情況及在班護士資質與能力合理分配護士分

管病人。

③XX次查房：10:00巡視病房，重點檢查新入院、危重病人、手術病人的治

療、護理情況，進行病房規范管理檢查。

④第三次查房：11:00參加醫囑查對，檢查治療、護理完成情況及各班工作

質量，若有遺漏或不完善之處及時彌補。

⑤第四次查房：15:00帶領責任護士再次巡視病房，查看重點病人的午間治

療、護理完成情況，進行病房規范管理檢查。

⑥第五次查房：17:30查看病區情況，重點查看危重病人、手術病人、新入

病人的治療、護理完成情況，記錄是否完善，及時發現隱患，糾正偏差，確保安

全。

5、職責

（1）擬定科室年度護理工作計劃，完善半年及年度護理工作總結。

（2）嚴格遵守會議時間，準時參會。

（3）堅持每天常規五次查房，對存在的問題及時指出，持續改進。

6、相關文件

（1）《二級綜合醫院評價標準（2012年版）實施細則》

（2）《XXXX醫院護士值班、交接班制度（2014修訂）》

分級護理制度

按照國家衛計委WS/T431-2013《護理分級》行業標準要求，住院病人應由

醫師根據其病情和生活自理能力下達護理級別醫囑，且根據患者情況變化進行動

態調整。科室護士長應根據患者的護理分級和醫師制定的診療計劃安排相應能力

的護士為患者提供護理服務。

特級護理

1、適用對象

（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；

（2）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；

（3）各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

2、護理要求

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，根據醫囑準確測量并記錄出

入量。

（2）根據醫囑正確執行各項治療及用藥，配合醫生實施各項急救措施。

（3）做好專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發癥的預

防。

（4）評估患者安全，根據患者具體情況實施風險預警，并采取相應預防措

施。

（5）根據患者病情，完成基礎護理（六潔到位：口腔、頭發、手足、皮膚、

會陰、床單位）；協助非禁食患者進食、飲水；協助臥床患者翻身、叩背促進有

效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。

（6）了解患者心理需求，有針對性開展心理指導及健康指導。

（7）嚴格執行危重患者床旁交接班。

（8）履行告知義務、尊重患者知情權。

（9）定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。

一級護理

1、適用對象

（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；

（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（4）自理能力重度依賴的患者（Barthel評分W40分的患者）。

2、護理要求

（1）每小時巡視，觀察患者病情變化。

（2）根據患者病情需要，定時測量生命體征。

（3）根據醫囑正確執行各項治療及用藥。

（4）提供專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發癥的預

防。

（5）評估患者安全，根據患者具體情況實施風險預警，并采取相應預防措

施。

（6）根據患者病情及生活自理能力，實施基礎護理（口腔、頭發、手足、

皮膚、會陰、床單位）；協助患者進餐、協助臥床患者翻身、扣背促進有效咳嗽、

床上移動等。

（7）了解患者心理需求，有針對性開展心理指導。

（8）提供護理相關的健康指導和功能鍛煉

（9）定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。

二級護理

1、適用對象

（1）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患

者；

（2）病情穩定，仍需臥床,且自理能力輕度依賴的患者（Barthel評分61—99

分的患者）；

（3）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者（Barthel評分

41—60分的患者）。

2、護理要求

（1）每2小時巡視，觀察患者病情變化。

（2）根據患者病情需要，測量生命體征。

（3）根據醫囑正確執行各項治療及用藥。

（4）根據患者病情需要，提供專科護理。

（5）指導患者采取措施預防跌倒、墜床、摔傷、壓瘡等。

（6）協助生活部分自理患者做好基礎護理（六潔到位：口腔、頭發、手足、

皮膚、會陰、床單位）；協助患者進餐，協助臥床患者翻身、叩背促進有效咳嗽，

床上移動等。

（7）了解患者心理需求，有針對性開展心理指導。

（8）提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。

（9）定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。

三級護理

1、適用對象

病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

2、護理要求

（1）每3小時巡視，觀察患者病情變化。

（2）根據患者病情需要，測量生命體征。

（3）根據醫囑正確執行治療及用藥。

（4）指導患者采取措施預防跌倒/摔傷。

（5）提供護理相關的健康指導及功能鍛煉。

（6）定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。

值班、交接班制度

1、護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

2、值班護士應掌握病室動態，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、

危重、術后病人的病情變化，若發現異常須立即通知醫生并配合處理，認真作好

護理記錄。

3、做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

4、白班交班報告由辦公尹士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，

有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帝教老師或護士長負

責審簽。

5、交班的種類。

（1）集體交接班：

①早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區病人情況，重點病

人交接內容描述清楚。

②早交班結束時護士長應對交接班內容、工作情況進行綜合評價，評價前一

日護理措施的效果，提出當日護理工作重點及注意事項；針對交接班中發現的問

題提出改進措施，達到持續改進的目的。時間一般不超過15分鐘。

（2）各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。

6、交接班內容。

(1)交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數及病室

管理中應注意的問題。

(2)重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況；有無壓瘡、

各種導管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治

療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。

(3)醫囑執行情況，各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況，對尚未

完成的工作，應向接班者交代清楚。

(4)急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽

名。

(5)交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

7、交接班的要求

(1)值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整

理好各類用物和病房環境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳

細交待。

(2)接班者提前15分鐘到科室，了解所管患者病情，在接班時重點掌握所管

患者的病情變化及治療。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

(3)接班者如發現病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班

時發現的問題由交班者負責；接班后發現問題，則由接班者負責。

(4)各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。

查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此，護士

在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執行“三查八對"，才能保證病人的安全

和護理工作的正常運行。

1、醫囑查對

(1)處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，簽全名，若有疑問必須

問清后方可執行。

(2)醫囑必須每班查對，辦公護士每日與當班護士查而并雙簽名。每周護

士長參加大核對醫囑至少一次，護士長在醫囑核對本上記錄核對情況并簽字，如

有問題及時糾正。

(3)長期醫囑應定期整理，整理后的醫囑需兩人核對后方可執行。

(4)在搶救時或手術中執行口頭醫囑時護士應復述一遍，得到醫生確認后

方可執行，并暫保留用過的空安甑，經兩人核對后再棄去。

2、給藥查對

(1)給藥前必須嚴格執夕亍”三查八對二

三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。

八對：對①姓名、②床號、③藥名、④劑量、⑤濃度、⑥用藥時間、⑦用法

⑧藥品有效期(病人手腕帶)。

(2)清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質、

針劑有無裂痕混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求

或標簽不清者不得使用。

(3)擺藥后必須經XX人核對方可執行。

(4)對易導致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、

劇藥時，要經過反復核對，用后保留安甑；靜脈用藥要注意有無變質、瓶口松動、

裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

(5)發藥、注射、輸液時、病人提出疑問，應及時查清后方可執行。

3、手術室查對制度

(1)手術患者查對

查對內容：依據手術通知單和患者病歷

①患者姓名、性別、床號、診斷、手術名稱、手術部位(左、右)、藥物過

敏史、實驗室檢查結果、術前針物、備皮、導尿等情況。

②了解患者是否進食、是否排凈大小便、是否卸妝，將患者的義齒、義體、

義眼、隱形眼睛、發卡以及貴重物品等留在病房。

③攜帶病歷、影像學檢查結果、術中用物、藥物等。

④評估患者全身情況，特別是皮膚情況，了解既往史。

查對時間

①手術前一日，巡回護士訪視患者時與病歷、患者核對C

②手術當日，護理人員接患者時與病房護士共同對手術通知單、病歷及患者

進行核對。

③患者進入手術間后，執行醫教部《手術安全核查制度》。

A、麻醉開始前，麻醉師、主管醫生、巡回護士對病歷及患者進行核對。

B、手術開始前，麻醉師、主管醫生、巡回護士對病歷及患者進行核對。

C、手術結束后，麻醉師、主管醫生、巡回護士再次核對相關內容。

(2)手術物品查對制度

①清點內容：依照物品清點細則，清點手術中無菌臺上的所有物品，包括各

種手術器械、紗布、紗墊、縫針等特殊用物。

②清點時機：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后。

③清點責任人：主刀醫生、洗手護士、巡回護士。

④清點方法：每次清點時由巡回護士與洗手護士唱點兩遍，并由巡回護士在

護理記錄單上做詳細記錄。

⑤清點要求

A、清點時，巡回護士與洗手護士應對臺上每一件物品唱點兩遍，準確記錄，

特別注意特殊器械上的螺絲釘等附屬結構是否齊全，確保物品的完整性。

B、手術物品未準確清點記錄之前，手術醫生不得開始手術。

C、嚴禁拿離手術間的任何清點過的物品，或拿入列在清點項目里的同類物

品0

D、手術中未經洗手護士允許，任何人不得隨意挪用清點過的物品，不得將

紗布類物品剪開使用。

E、進入體腔內的紗布類物品必須有顯影標記，有顯影標記的紗布不得覆蓋

傷口。

F、手術區域深部填入物品時，主刀醫生應及時告知助手及洗手護士，提醒

記憶，防止遺留。

G、手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上掉落的物品應及時

放于固定位置，以便清點。

H、關閉體腔前，手術醫生應先取出體腔內的手術用物，再行清點。

I、主刀醫生應等待護士清點物品并做準確記錄后，方可進行下一步手術操

作。

J、若同一個患者需要兩個切口入路時，關閉第一切口時必須按常規清點所

有物品，清點后的物品應保存在手術間；XX切口開始前必須按規定清點所有物

品，方可開始手術。

K、清點物品時，必須有至少一人為本院護士，有實習護生時必須由帶教老

師清點核對。

L、清點物品時，如與主刀醫生發生意見分歧時，應請示護士長后再做出決

定。

安全輸血制度

1、確定輸血后，持輸血申請單和貼好標簽的試管，嚴格核對患者姓名、性

別、病案號、手腕帶無誤后，正確采集血樣。

2、由醫護人員或專門人員將患者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙

方進行逐項核對。

3、醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好“三查八對”，核對

無誤后雙方在交叉配血報告單上簽字。

三查：

一查：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容應一致C

二查：查對血袋有無破損滲漏。

三查：查血液顏色、質量（有無溶血及凝塊）。

八對：對病人①姓名、②性別、③年齡、④病案號、⑤科別、⑥床號、⑦血

液有效期、⑧配血試驗結果。

4、輸血前核對

（1）必須由兩名醫護人員共同持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核

對患者姓名、姓別病案號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應及獻

血者編碼、血型、儲血號及血液有效期。

（2）讓患者自述姓名及血型（包括Rh因子），經核對無誤后，開始進行輸

注并兩人簽名。

5、嚴格執行無菌操作技術，使用標準輸血器進行輸血。

6、輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入藥物，

如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

7、連續輸注不同獻血者的血液時，兩袋血之間需用0.9%無菌生理鹽水將輸

血管路沖洗干凈。

8、輸血時應先慢后快，艱據病情和年齡調整輸注速度，檢查穿刺部位有無

血腫或滲血，并嚴密觀察有無輸血反應。

9、血液輸完后，空血袋在常溫下保留24小時。交叉配血報告單粘貼在病歷

中。

10、血液送達病房后應在4小時之內輸注，不得自行貯血。

11、如發生輸血反應，應按照“患者發生輸（液）血反應時的應急程序”進

行相應處理。

護理崗位管理制度

1、目的

加強護理隊伍建設，穩定護理隊伍，充分調動護理人員積極性，提高護理質

量和服務水平，更好的為人民群眾健康服務。

2^適用范圍

(1)全院各臨床科室

(2)管理相關部門：護理部、人力資源部

3、定義

崗位管理是以組織中的崗位為對象，科學地進行崗位設置、崗位分析、崗位

描述、崗位監控和崗位評估等一系列活動的管理過程。

4、標準規范

(1)護理崗位設置

①按照科學管理按需設崗，保障患者安全和臨床護理質量的原則，合理設置

護理崗位，明確崗位職責和任職條件，建立崗位責任制度，提高管理效率。

②醫院護理崗位設置分為護理管理崗位、臨床護理崗位和其他護理崗位，護

理管理崗位是從事醫院護理管理工作的崗位；臨床護理崗位是護士為患者提供直

接護理服務的崗位；其他護理崗位是護士為患者提供非直接護理服務的崗位。護

理管理崗位和臨床護理崗位的護士應當占全院護士總數的95%以上。

③根據崗位職責，結合工作性質、工作任務、責任輕重和技術難度等要素,

明確崗位所需護士的任職條件。

(2)合理配置護士數量

①按照護理崗位的職責要求合理配置護士，不同崗位的護士數量和能力素質

應當滿足工作需求。

②病房護士的配備應當遵循責任制整體護理工作模式的要求，普通病房實際

床護比不低于1:0.4,每名護士平均負責患者不超過8個。特殊區域人員配備按

照相關行業標準進行配置。

③根據不同專科特點，及護理工作量實行科學的排班制度，需要24小時持

續性工作的臨床護理崗位應當科學安排人員班次。

④制定護理人員緊急調配預案，建立機動護士人力資源庫，及時補充臨床護

理崗位護士的缺失，確保突發事件以及特殊情況下臨床護理人力的應急調配。

(3)完善績效考核制度

①建立并實施護士定期考核制度，以崗位職責為基礎，以日常工作和表現為

重點，包括護士的工作業績考核、職業道德評定和業務水平測試。考核結果與護

士的收入分配、獎勵、評先評優、職稱評聘和職務晉升掛鉤，

②實行崗位績效工資制度，個人收入與績效考核結果掛鉤，向工作量大、技

術難度高的臨床護理崗位傾斜，體現同工同酬、多勞多得、優績優酬。

(4)加強護士崗位培訓

①建立并完善護士培訓制度。根據護士實際業務水平、崗位工作需要,制定、

實施在職繼續教育培訓計劃。

②加強新進護士培訓。實行崗前培訓制度，崗前培訓內容應包括相關法律法

規、醫院規章制度、護理相關專業理論知識和技能培訓。

③加強專科護理培訓。根據臨床專科護理發展和專科護理崗位的需要，開展

對護士的專科護理培訓。

④加強護理管理培訓。從事護理管理崗位的人員，應當按照要求參加管理培

訓，提高護理管理者的理論水平、業務能力和管理素質。

5、職責

(1)護理部

①掌握并根據各臨床科室實際人員情況，合理調度人員，確保突發事件以及

特殊情況下臨床護理人力的應急調配。

②組織開展在職繼續教育培訓，對培訓情況進行總結。

(2)人力資源部

與護理部共同設崗，合理配置護理人員。

6、相關文件

(1)《衛生部關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》【2012】30號文件

（2）衛生部《2012年推廣優質護理服務工作方案》

（3）衛生部《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》

（4）《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》

（5）《XXXX醫院護士在職繼續教育培訓與考評制度》

（6）《XXXX醫院緊急護理人力資源調配規定與執行方案》

7、特別說明

（1）本規定由護理部負責解釋。

（2）本規定從印發之日起施行。

護士績效考核制度

為逐步落實我院護理垂直管理工作，合理利用績效考核與分配杠桿來充分調

動護士工作積極性，特制定本制度。

1、本制度適用于全院所有護理崗位，包括在編人員、聘用人員。

2、考核方法：護理部對各護理單元護士長、各級各類護理人員落實績效考

核；護士長對本科室護士進行考核。

3、考核標準：

（1）護理部考核

①護理部對護理人員考核：按照護理工作管理績效考核細則對各護理單元及

護理人員進行績效考核。

②護理部對科室進行目標責任考核：護理部及護理質量管理委員會成員對各

護理單元進行質控考核，按照護理工作績效考核細則及質量標準、績效量化進行

質量考核。

③護理部對護士長進行績效考核：護士長績效實行科室績效的L4系數，護

理部對護士長實行護理目標管理考核，根據護士長對科室管理的情況進行考核。

（2）科室考核

各科室護士長根據護士完成臨床工作數量、護理質量、崗位能力、崗位風險

及住院患者滿意度等方面制定科室考核細則對科內護理人員進行績效考核。

(3)考核要求

①各科室按照《XXXX醫院臨床護理崗位獎金二次分配方案》規定，對護士

個人進行績效考核與分配。

②績效分配實行同工同酬，做到聘用護士與在編護士薪酬分配一樣。

③考核結果與年度綜合考核掛鉤，作為年終評優、職稱晉升、職務提升的重

要依據之一。

護理人員在職繼續教育培訓與考評制度

為保證護理安全，提升護理質量，強化護理人員的專業素質，特制定本制

度。

1、培訓部門：護理部及科室

(1)護理部制定在職護士繼續教育培訓計劃(包括年度三基培訓計劃、院內

遠程繼教安排)

(2)科室根據護理部計劃制定本科室具體計劃(三基培訓計劃)并組織實施

2、培訓內容

(1)復習鞏固護理“三基”。

(2)專科醫學及護理學知識、技能。

(3)護理專業理論及臨床教學、護理管理、護理科研、新業務、新技術等綜

合內容。

(4)護理法律法規、核心制度、崗位職責、各類護理應急預案等。

3、培訓形式

(1)自學是繼續教育的重要形式，要求護理人員自覺加強學習，提高自身專

業綜合素質。

(2)由科室、護理部組織業務查房、業務學習、教學查房、護理病例討論、

操作技能培訓與考核、核心制度、崗位職責培訓和考試等。

（3）醫院及護理部組織的各種講座、培訓、交流。

（4）遠程繼續教育。

（5）參加上級醫院組織的專科護士培訓、學習、進修等0

（6）外出參加護理學術培訓、交流等。

（7）符合國家規定的本專業學歷教育：要求中專學歷在送院后5年內取得本

專業大專學歷；支持鼓勵大專學歷及以上者在進院后積極參與本專業的學歷提升

教育。

4、考評

（1）護理部每月對科室業務學習、業務查房、教學查房、操作技能培訓I、

護理病例討論、帶習帶教等繼續教育培訓的落實情況進行考評，未完成或完成質

量不高的科室及時反饋并與科室及個人績效掛鉤。

（2）護理部按計劃每月安排護理質量與安全管理委員會下設三基質控組的

成員按科室理論、操作培訓項目進行抽考考核,考核成績與科室及個人績效掛鉤。

（3）3年內低資護士每月參與護理部組織的兩項護理操作技能培訓與考試,

考試成績與科室及個人績效掛鉤。

（4）按規定參與護理部組織的理論考試者的成績按照《XXXX醫院護理工作

考核細則》執行獎懲。

（5）要求每位護理人員年內繼教學分225分，與晉升、晉級、評優掛鉤。

（6）科室、護理部考核均計入個人檔案。

優質護理服務保障制度

1、目的

為確保“優質護理服務”工作順利開展，減少臨床科室的護理人員從事非

護理工作，讓護理人員有更多的時間為患者提供直接護理服務。

2、適用范圍

（1）全院各臨床科室。

（2）管理相關部門：醫院職能部門

3、定義

“優質護理服務”是醫院共同的工作目標，后勤、職能部門應樹立為臨床

一線服務的意識，按照崗位職責做好后勤保障工作。

4、標準規范

（1）保障制度

①各科室、各部門要協同，確保我院“優質護理服務”工作順利開展。

②各部門要按照相應的熾責及分工做好本科室人員的安排、制度的制定以

及其他相應的工作準備。

③各科室要定期收集整理優質護理服務的意見和建議，并研究整改。

④將優質護理服務保障工作納入每月績效考核中，對于保障不力的科室、

部門要進行處罰并追究當事人的責任。

⑤加強各優質護理服務單元工作人員的學習培訓工作，進修、學習予以優

先安排。

（2）保障措施

后勤保衛科：

①負責水、電、氣的及時供應和管路維修。

②負責科室物資的發放，并將物品、常用辦公用品送到病房。

③負責中心負壓、供氧系統及床單元設施的正常使用及維護。

④負責對保潔工作的考核，加強保潔員對病區保潔工作。

藥械科：

①負責病區儀器設備設施的檢修，并定期到科室查看維護。

②負責病區藥品的領取及配送。

③負責病區信息系統的問題處理，及時提供信息保障服務。

④負責按程序為病區購買各種設備物資。

消毒供應中心：

①負責各病區無菌物品的供應下送到病房，同時到病房回收可重復使用的

醫療器械。

②負責管理洗漿房，做好被服的洗滌，下收下送到病房。

人力資源辦：負責優護病房的護理人員配備，規范人員管理，保障工作人

員待遇。

醫教部：加強對醫技科室和醫生的管理，爭取臨床醫生支持配合；規范醫囑

及護理級別的開具，醫療與護理協作，共同做好病員全程服務。

6.檢驗科、放射科、特檢科：負責各種化驗、檢查報告單及交叉配血單在

規定的時間內出具；危急值及時報告相應科室。

7.宣傳服務中心：負責病房所需各種公示牌及溫馨提示牌的制作及新聞宣

傳報道。

8.財務科：保證優護病房購買各種設備、物資資金到位；負責落實績效考

核方案。

(3)考評機制

①護理質量與安全管理委員會下設優質護理服務專項檢查組，每季度按照

質量標準對優護工作進行抽查檢查，其結果與科室、個人績效工資分配緊密掛鉤。

②在科室建立以日間工作檢查質量評價為基礎、月考評兌現獎懲為主要形

式的質控機制，并與個人當月績效掛鉤。

5、職責

(1)臨床科室職責

科室管理人員及護理人員根據醫院文件精神，履行崗位職責，嚴格落實優

質護理服務措施。

(2)醫院職能部門管理部職責

職能部門做好后勤保障和監督管理職責，切實保障優質護理服務落到實處。

6、相關文件

羅醫【2014】38號關于印發《二。一四年優質護理服務工作實施方案》的

通知

7、特別說明

(1)本規定由護理部負責解釋。

(2)本規定從印發之日起施行

危重患者風險評估、安全護理制度

為提升護理人員對危重患者的風險識別能力，確保危重患者的救護工作

能安全、有效、有序地順利開展，達到提高危重病人救治成功率的目的，現特制

定危重患者風險評估、安全護理制度及安全防范措施。

1、風險評估制度

(1)評估對象

①新入院的危急重癥患者。

②手術后的危重患者

③住院期間突發病情變化的危重患者。

(2)評估要求

①責任護士根據病情對危重患者進行及時、動態的風險評估，并及時填寫

《危重患者風險評估及防范措施表》、《壓瘡風險評估記錄單》、《住院病人跌倒/

墜床風險評估記錄單》及《防跌倒/墜床告知書》等表單。

②危重患者風險評估包括病情變化、心理因素、護理并發癥（口腔感染、

壓瘡）、患者安全（跌倒/墜床、管道脫落、誤吸、自傷）及MEWS等方面。

③因危重患者情況特殊責任護士難以評估及處理時，應及時向護士長請示,

必要時可申請護理會診，集體評估。

④評估時以保證患者安全為原則。對急危重癥、有生命危險的患者延時評

估，實行先搶救后評估。

⑤所有的評估結果應及時告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉

的，必須告知患者委托人、家屬或其直系親屬。

⑥護理記錄單作為具有法律效益的醫療文書，責任護士應及時、準確記錄

評估結果及所采取的防范措施。

2、安全護理制度

（1）危重病人入院、轉科由所在科室的護士先電話通知接收科室并護送病

人至病房，接收科室護士接到電話后立即通知醫生，準備好病床及搶救用物，并

做好病人病情交接。

（2）認真落實分級護理制度，做好基礎護理，嚴防護理不當而出現并發癥。

對澹妄、躁動和意識障礙的病人合理使用防護用具，防止意外發生；牙關緊閉、

抽搐的病人可用牙墊、開口器防止舌咬傷，同時暗化病房，避免外界刺激引起抽

搐。

（3）護士在工作中嚴格執行“三查八對”制度及各項規章制度，準確執行

醫囑，用藥、處置正確無誤，確保病人安全，并保持工作連續性，嚴格交接班,

同時做到誰執行、誰簽字、誰負責。

（4）危重病人出科做任何檢查應由醫護陪同前往，并根據病情攜帶必要的

搶救用物及藥品、監護儀等。

（5）若遇病人病情突然發生變化，在通知醫生的同時，護士應根據病情及

時測量生命體征、吸氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、止血

和取血標本等急救措施。

（6）為保證搶救工作順利進行，盡量避免病人家屬在場;配合醫生搶救時，

護士應做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起醫療糾紛；在緊急搶

救情況下執行口頭醫囑時護士須復述一遍，經醫生核實無誤后方可執行，并保留

空安甑經二人核對無誤后方可棄去；搶救結束后6小時內據實補寫護理記錄，準

確記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物等,

（7）搶救完畢，及時清理用物，補充、檢查藥品器材，進行終末消毒處理

等，并做好患者家屬的安撫工作。

3、安全防范措施

（1）加強護理人員培訓

①嚴格落實值班、交接班、分級護理、“三查八對”及危重患者風險評估與

安全護理制度。

②增強消毒隔離意識，減少院內感染。

③按分級護理要求加強對病人的病情觀察，積極采取防范措施，及時準確

完善各項護理記錄。

④護士長和高年資護士加強對年輕護士進行業務指導，征求病人及家屬對

病區安全管理方面的意見，及時改進工作，對存在的隱患妥善處理，保證護理安

全。

（2）加強細節管理，確保危重患者安全

避免跌倒/墜床

①對意識障礙、躁動不安的病人使用床檔，并檢查床檔是否處于完好狀態。

必要時使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性。

②肢體功能障礙者協助其翻身，采取安全舒適的臥位；搬運時應有護理人

員在場進行指導及協助；在使用平車時為病人系好安全帶或拉好兩側護欄。

③重危病人在轉運過程中有護理人員陪同并備好搶救用物。

避免誤吸、窒息

①病人嘔吐時頭偏向一側，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。

②氣管插管和氣管切開病人要充分濕化氣道，防止痰液結痂，翻身時給予

叩背，使痰液松動易吸出，避免痰液稀釋后病人無力咳出發生窒息。

③及早預防應激性潰瘍的發生，如無禁忌協助病人盡早進食。

④留置胃管病人進食前先抽取胃內容物，防止胃潴留嘔吐引起窒息。

避免意外拔管

對于躁動、意識不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保護性約束，適當

地給予鎮靜，嚴密觀察病人的躁動情況，及時采取應對措施C

防止壓瘡

病人入院時進行皮膚狀況評估和壓瘡風險評估，對于壓瘡高風險的病人應

做到：

①情況允許定時進行翻身。

②情況允許給予臥氣墊床。

③保持床鋪及衣物的清潔、平整。

④大小便失禁者保持皮膚的清潔干爽。

⑤病人和陪護人員修剪指甲。

⑥使用約束帶者注意局部皮膚情況。

⑦給予高蛋白、高維生素和足夠熱量的飲食，保證機體的需要。

圍手術期護理評估制度

1、目的

通過圍手術期護理評估，幫助患者獲得最佳的手術治療效果以及在手術期

間獲得最滿意的照顧。

2、定義

圍手術期護理評估是圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開

始，直至基本康復，包括手術前、手術中、手術后一段時間的評估，便于制定個

性化的護理措施，促進患者康復。

3、評估內容

（1）手術前病人的評估：包括一般情況、心理狀態、實驗室檢查結果及重

要臟器功能、術前準備情況等。

（2）手術中病人的評估：包括手術體位要求、生命體征、安全核查的落實

以及受壓皮膚和管道引流情況等。

（3）手術后病人的評估：包括麻醉恢復情況、神志、生命體征、傷口情況、

管道引流、心理狀態等。

4、評估要求

（1）術前、術后護理評估由病房或ICU責任護士負責完成，術中護理評估

由手術室護士完成。

（2）擇期手術患者術前評估由責任護士在術前24小時內完成；對于急診

手術病人的評估在協助醫生進行急救的同時進行,觀察病人意識，監測生命體征,

通知禁食禁飲，并做好病人的解釋與安慰工作。

（3）在評估中發現醫護評估結果不一致，或可能影響手術安全的情況時,

應及時向主管醫生報告并協同進行相應處理。

（4）及時完成評估，根據病人需要制定護理計劃并實施，書寫護理記錄。

（5）手術科室將圍手術期患者的評估納入科內質控，定期檢查指導評估質

量，持續改進。

醫囑處理制度及流程

1、醫囑處理制度

（1）醫囑必須由在本院擁有兩證（醫師資格證和執業正）和處方權的醫師

開具方可執行，醫生將醫囑直接寫在醫囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不執

行代錄醫囑。

（2）執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它人員不

得執行醫囑。

（3）醫生在計算機上下達醫囑后，護士應查對醫囑內容的正確性及開始的

執行時間，嚴格執行醫囑，不得擅自更改。對臨時醫囑必須在規定的時間15分

鐘內執行。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確后方可

執行。必要時護士有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行

醫囑時，應當及時報告醫師并處理。

（4）辦公護士負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護士核對執行，責

任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

（5）在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發

生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。

（6）一般情況下，護士不行執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執

行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在

醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

（7）凡需下一班執行的臨時醫囑，應向有關人員交待清楚，做好標本容器、

特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，并在交班報告中詳細交班。

（8）病人手術、轉科、出院或死亡后，應及時停止以前醫囑，重新執行術

后或轉科后醫囑。

（9）護士每班應查對醫囑，接班后應檢查上一班醫囑是否處理完善，值班

期間應隨時進入工作站查看有無新開醫囑。護士長對所有的醫囑每周總核對一次。

并在《醫囑核對登記本》上簽名，發現錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科

室醫囑核對情況。

（11）無醫師下醫囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危

重患者的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但

應當做好記錄并及時向經治醫師報告。

（12）根據醫囑和各項處置內容的收費標準進行累計收費。隨時核對住院

病人醫療費用，及時進行補充收費。

2、執行醫囑流程

（1）醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

（2）查對醫囑無質疑后確認醫囑。

（3）醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

（4）醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時

間等要求準確執行，不得擅自更改。

（5）醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與

醫生反饋。

患者用藥與治療反應的觀察、處置制度及流程

1、患者用藥與治療反應的觀察、處置制度

（1）護理人員應掌握常用藥物作用、副作用及不良反應，對患者進行用藥

指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應。

（2）加強用藥效果和治療反應的觀察，除按分級護理要求巡視外還應根據

患者實際情況，如使用特殊藥物、嬰幼兒、兒童、老年人、孕產婦、心肝腎功能

不全等情況，增加巡視次數，加強溝通，了解患者感受，重視患者在用藥過程中

提出的疑問，核實后及時給予解答或處理。

（3）加強重點藥物觀察。

①重點藥是心血管系統藥物、細胞毒性藥物、抗菌藥物、中樞性肌松藥、

抗精神失常藥、中樞鎮靜催眠藥。

②重點藥使用前：

A、應掌握藥物基本知識和不良反應等。

B、詢問患者藥物過敏史及用藥史必要時監測生命體征。

C、認真執行醫囑，嚴格執行三查八對制度，注意配伍禁忌。

D、將要使用藥物名稱、用法、用量、可能出現不良反應告知病人和家屬。

③重點藥物使用中和使用后：

A、觀察輸液滴數，根據病情、年齡、藥性、醫囑、調整滴數。

B、告知患者及家屬不得自行調節滴數，用藥中如有不適及時與醫護人員聯

系。

C、加強巡視，觀察生命體征和用藥反應，認真詢問并聽取患者主訴。

D、必要時監測患者用藥后相關指標，做好交接班。

E、患者出現用藥不適或不良反應，應立即停藥，及時通知醫生采取有效措

施，遵醫囑落實相關治療與護理，并根據要求做好護理記錄及交接班，并填報不

良事件表上報護理部。

（4）根據病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐

等不良反應，一旦發生藥物與治療不良反應時，當班護士按《藥物不良反應應急

預案》處理；發現給藥錯誤時立即啟動《用藥錯誤的應急預案》；發生輸液反應

時立即啟動《患者發生輸液反應時的應急預案》。

2、藥物使用與治療流程（另附）

輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程

1、患者發生輸血反應時的處理預案（應急預案）

（1）患者發生輸血反應時，應立即停止輸血，更換輸液器，換輸生理鹽水。

（2）報告醫生及病房護士長，遵醫囑給予抗過敏藥物。

（3）病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品，配合醫生進行緊急救治，遵醫

囑給予氧氣吸入及相應處理。

（4）若是一般過敏反應，應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，

減少患者的焦慮。

（5）加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄。

（6）保存輸血袋及余血送輸血科，發生溶血時取患者血樣一起送輸血科。

（7）按要求填寫《輸血反應報告卡》并上報護理部、輸血科。

2、輸血反應的報告

（1）臨床輸注血液過程中應由經治醫師或值班醫生、護士負責嚴密觀察受血

者有無輸血不良反應，并及時完整填寫臨床輸血反應回報單，且記錄包括患者的

姓名、血型、住院號、科室、所輸血液制品的名稱、獻血員姓名、血液編碼、輸

入量、反應癥狀、處理方法、結果等，并報輸血科保存。

（2）輸血過程如出現輸血不良反應時立即啟動《患者發生輸血反應應急預案》

停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時檢查、治療、搶救，并通知

輸血科、醫務科及護理部，查找原因，認真如實填寫輸血反應報告單上報護理部、

醫務科。

3、輸血反應的處理

(1)輸血科接到臨床輸血科室反映有輸血不良反應時，輸血科負責人應及時

深入臨床科室，協同臨床醫生作好相關處理與記錄，提出輸血指導意見，收回和

保存因輸血反應未輸完的血液，并向市血液中心報告。

(2)疑為溶血性或細菌污染性輸血反應時，應立即停止輸血，用靜脈注射生

理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對

檢查，并及時反饋給臨床輸It科室以利臨床醫師對癥治療：

①核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

②核對受血者及供血者AEO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者與供

血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RhD血型、不規

則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；

③立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察It漿顏色，測定血漿

游離血紅蛋白含量；

④立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血

漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體,

應作進一步鑒定：

⑤如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；

⑥盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

⑦必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。

(3)輸血科應如實記錄并保存臨床輸血不良反應的反饋、調查與處理記錄表，

并每月分類統計上報醫務科與供血機構。

(4)臨床輸血完畢后，臨床科室應填寫血袋回收登記表，連同回收血袋一并

送輸血科，經核對無誤后保存。

(5)回收血袋應在2-6℃條件下放置24小時，且臨床輸血無輸血反應的情況

下方可按照醫療廢物管理制度進行處置，由清潔工進行感染性垃圾出科登記，并

雙簽后出科交醫院統一處理。

4、患者發生輸血反應的應急處理流程（另附）

臨床輸血過程質量管理及效果評價制度與流程

1、臨床輸血過程質量管理及效果評價制度

（1）血液必須保存在指定的血庫冰箱內，溫度應保持在4℃,保存溫度不當

可能導致血細胞破壞或細菌感染。血液自血庫取出后應在30分鐘內輸入，若輸

血延遲，必須將血液歸還血庫保存。

（2）嚴格遵守無菌操作原則和無菌操作技術規程。

（3）嚴格執行“三查八對”制度，認真落實《XXXX醫院安全輸血制度》。

（4）根據醫囑進行輸血，應向患者解釋輸血的過程，要求患者及時報告不良

反應。

（5）輸注兩個以上供血者的血液時，應間隔輸入少量等滲鹽水，避免產生免

疫反應。

（6）輸入血液中不可加入其他藥品或高滲性或低滲性溶液，以防血液凝集或

溶血。

（7）輸血過程中密切觀察輸血反應，尤其是輸血開始15分鐘，護士應監測患

者的生命體征和皮膚變化，密切觀察有無先兆輸血反應的癥狀和體征，完善相關

記錄，若發生輸血反應立即啟動《患者發生輸血反應時的應急預案》。

2、臨床輸血過程質量監控流程

（1）輸血申請單由經治醫生填寫及科主任核準簽字后再交辦公護士處理，安

排責任護士采集受血者血樣。

（2）護士根據輸血申請單二真寫的項目對受血者采集血樣，采集前核對患者姓

名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型和診斷后采集血液3毫升放入紫色

帽管內上下混均并標明患者姓名、性別、科室、床號、血型及采血時間等，采血

護士在《臨床輸血申請單》中抽血人一欄簽名。采血管條碼粘在輸血申請單上,

送交到輸血科。

（3）在輸血科接受標本處填寫送達時間、姓名性別、病案號、血型、輸血前

檢查等內容，與輸血科接收標本者兩人共同核對后，雙簽名確認。

（4）拿血：取血與發血的雙方必須共同核對、患者姓名、性別、病案號。血

型、病區，交叉配血結果雙方簽字方可發出。

（5）護士取回血后：

①輸血前由兩名醫護人員咳對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血

袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

②輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年

齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血

液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

③取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，

避免劇烈震蕩，血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

④輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液

時,前一袋血輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續輸注。

⑤輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受

血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。

⑥輸血完畢后，輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，血袋由輸血科

回收。

保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程

1、保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度

（1）儀潛、設備建檔

儀器、設備購進科室后，建立儀器、設備登記本，對于儀器的說明書及各種證

書分類保管，以便備查。

（2）儀器、設備使用

①使用人員必須經過培訓，掌握儀器性能及操作流程。

②使用前認真檢查儀器性能、完好狀況，使用后全部關閉儀器鍵鈕復原，認

真清潔、清理儀器，萬元以上儀器、設備按規定填寫使用記錄。

③避免錯誤操作和使用超周期和停用的儀器設備。發現異常狀況時，立即停

止操作，并加貼停用標識。

④對常用儀器、設備使用中出現故障及時匯報護士長或科主任，同時匯報藥

械科，并做好登記，立即啟動《常用儀器、設備使用故障應急處理預案及措施》。

（3）儀器、設備和搶救物品管理

①各部門、各科室要對萬元以上的儀器、設備進行標識管理及隨機配戴“操

作規程”。

②有專人管理常用儀器、沒備和搶救物品，發現標識或操作規程遺失或損壞

應及時補上。

③儀器、設備和搶救物品不得隨意外借，經科室負責人同意后方可出借。

④定位放置：各種儀器、設備和搶救物品等放在易取放的位置，并定位放置、

標識明顯，不得隨意挪動位置。

⑤定人保管：貴重儀器及搶救設施器材、物品、藥品有專人負責保管。

⑥定期檢查：

A、每天交接班必須清點貴重儀器、設備，開機檢查保持性能良好呈備用狀

態，并簽名。

B、專人負責每周檢查一次，護士長每周抽查一次。

⑦定期消毒：儀器使用后，責任護士用250-500mg/L有效氯消毒液擦拭或熏

蒸消毒管道、附件和主機。

（4）設備維修和保養

①存放儀器、設備、物品的環境整潔。

②當班人員負責使用后的清潔與維護，使該儀器設備處于備用狀態。

③專人負責每周進行全面檢查、維護、保養一次并記錄，確保常用儀器、設

備、搶救物品完好處于備用狀態，護士長每周抽查一次并記錄。

④常用儀器設備使用人員可以進行一些常規用件的更換及小故障的排除；大

故障由設備科負責檢修。

⑤設備科定期對常用儀器、設備進行檢修。

⑥儀器、設備如發生異常和故障不能排除，及時與藥械科聯系，如果藥械科

確認該儀器設備無法維修，則報科主任批準后申請報廢。

2、保障常用儀器、設備和搶救物品使用流程（另附）

護理查房制度

各級護理查房應充分體現“以病人為中心”的原則，按照護理程序的步驟進

行，做好查房記錄。

1、護理查房種類：護理查房包括管理查房、業務查房、教學查房。

（1）管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況、

護理單元的質量管理及節假E、夜班崗位職責的落實等。

（2）業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新技

術等。

（3）教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果

進行評價。

2、護理查房的時間：護理部組織全院每季度1次、護士長組織病房每月1

次，節假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。

3、護理查房的要求

（1）查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。

（2）查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。

（3）業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科護理業務為主。

4、管理查房的資料歸護理部，業務查房資料歸業務管理檔案中，教學查房資

料歸教學管理檔案中。

護理病例討論制度

1、護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

2、護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內和幾

個相關科室聯合舉行。

3、護理病例討論要求

（1）討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通

知相關人員參加，做好發言準備。

（2）討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、

護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論

結束后由主持人進行總結。

4、護理病例討論重點

（1）討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、

討論、提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。

（2）討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出

不足之處，不斷提高護理實踐能力。

（3）病例討論應做好記錄，討論資料歸于業務技術管理檔案中，作為業務技

術考核內容。

護理會診制度

1、護理會診范圍：凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解

決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

2、護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情,

做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。

3、護理會診種類

（1）科間會診：由本專業主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注

明病人一般資料、護理會診理由等，經護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為

主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內完成，急會診時應在會診

單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

（2）疑難病例會診：經過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由

申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

（3）院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與

有關醫院聯系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病

歷寄發有關醫院，進行書面會診。

主動報告護理不良事件制度

1、護理人員在一切護理活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、

部門規章和診療護理規范、常規、遵守護理服務職業道德。

2、各護理單元建立護理不良事件登記本，及時據實登記病區護理不良事件。

3、發生不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取

挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

4、發生不良事件后立即執行《護理重點環節應急預案》中相關預案，有關的

記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

5、發生不良事件后，當事人要及時主動報告護士長、在規定時限內由當事人

填寫《護理不良事件報告表》第一至六項，將發生不良事件的經過、后果、處理

以及本人對不良事件的認識和建議予以闡述；護士長對事件過程進行調查核實,

及時組織科內討論并提出處理意見及改進措施，填寫《護理不良事件報告表》第

七項，簽字后上交護理部（I、H級