護理文書填寫與管理制度第一章總則第一條為規范醫院護理工作中護理文書的填寫與管理，提高文書質量和護理工作效率，保障患者的權益和醫療安全，訂立本制度。第二條本制度適用于醫院各科室的護理人員，在護理工作中進行文書的填寫與管理。第三條護理文書是護士在護理工作中記錄護理過程、效果、相關察看數據和醫囑執行情況的記錄載體，是護士工作的緊要構成部分。第四條護士在填寫護理文書時應確保內容真實準確、規范完整、語言簡明、書寫清楚。第五條護理文書包含但不限于護理評估單、護理計劃、護理執行記錄、護理措施記錄、病情察看記錄等。第六條醫院護理部門負責護理文書的規范化操作培訓和質量檢查及整改工作。第二章護理文書填寫要求第七條護士在填寫護理文書時，應遵從以下要求：準確記錄患者的個人信息，包含姓名、性別、年齡、住院號等；對患者的護理評估應全面、客觀地進行描述，包含病情、生命體征、體格檢查等；護理計劃應依據患者病情和醫囑訂立，并在實施過程中進行及時調整和修改；護理執行記錄應認真記錄護理過程、護理措施和醫囑執行情況，并注明護士簽名和執行時間；護士應及時記錄患者的病情察看結果，并依據需要采取相應措施；護士在填寫護理文書時應注意文書的次序和連貫性，確保信息的完整性和全都性；護士填寫護理文書后應及時交班，并保存好交接班記錄。第八條護士在填寫護理文書時，應注意以下事項：切勿使用患者的真實姓名，應使用匿名代號來保護患者的隱私；護理文書中禁止顯現含有羞辱、誹謗、鄙視等欠妥言辭的內容；在填寫護理文書時，切勿涂改或使用涂改液，如有錯誤應用紅色圈出并在旁邊注明正確的內容。第三章護理文書管理第九條醫務處和護理部門負責對護理文書的管理，包含但不限于文書資料的存儲、查閱和歸檔。第十條護理部門應建立完善的護理文書管理制度，包含文書使用、領用登記、審查和歸檔等。第十一條護士在使用護理文書前，應先認真閱讀并了解護理文書的填寫要求和管理規定。第十二條護理文書由護士填寫，并由負責審核的護士或護理主管進行審查。第十三條護理文書應依照科室和時間次序進行歸檔，保管時間依據國家規定和醫院相關規定執行。第十四條護理文書的查閱應符合相關法律法規和醫院的相關政策要求，必需經過書面申請，并有關部門批準后方可查閱。第十五條醫院護理部門應定期開展對護理文書的質量檢查，如發現問題應及時整改，并進行記錄。第四章法律責任第十六條對于不依照本制度填寫護理文書或填寫虛假護理記錄的護士，將依法進行處理，包含但不限于批判教育、警告、記過、降職或開除等。第十七條如有護士違反相關法律法規或醫院規章制度，造成醫療事故或者給患者造成損失的，將依法承當相應的法律責任。第五章附則第十八條本制度的解釋權歸醫院護理部門全部，如有必需，醫院護理部門可以對本制度進行增補