胸痹（心絞痛、心肌梗死）中醫診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫診斷：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）、1990年中西醫結合心血管學會修訂的《冠心病中醫辨證標準》和1995年國家中醫藥管理局胸痹急癥協作組《中醫心病診斷療效標準與用藥規范》。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴重者可疼痛劇烈，持續不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發生猝死。（1）膻中或心前區憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內側等部位。呈發作性或持續不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。（3）多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發。（4）查心電圖、動態心電圖、運動試驗等可輔助診斷。根據病情可作心肌酶譜測定，心電圖動態觀察。（5）必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。2．西醫診斷：參照我國2007年中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》。3．心絞痛分級標準：參照1972年加拿大心血管學會心絞痛分級標準。（二）證候診斷1．心痛發作期（1）寒凝血瘀證：遇冷則疼痛發作，或悶痛，舌淡暗、苔白膩，脈滑澀。（2）氣滯血瘀證：疼痛劇烈多與情緒因素有關，舌暗或紫暗、苔白，脈弦滑。2．心痛緩解期1、瘀血痹阻證：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結、代、促。2、氣滯心胸兼血瘀證：心胸滿悶不適，隱痛陣發，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦或澀。3、痰濁閉阻兼血瘀證：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，舌下靜脈瘀張，脈滑。4、寒疑心脈兼血瘀證：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發病或加重。5、心氣不足兼血瘀證：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色觥白，或易出汗，舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細緩或結代、澀。6、心陰虧損兼血瘀證：心胸疼痛時作，或灼痛，或隱痛，心悸怔忡，五心煩熱，口燥咽干，潮熱盜汗，古紅少澤，苔薄或剝，脈細數或結代。7、心陽不振兼血瘀證：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，苔白膩，脈沉細遲。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．心痛發作期治療（1）寒凝血瘀證治法：芳香溫通。方藥：蘇合香丸。蓽茇、細辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。此類藥物多屬芳香溫通類藥物，辛香走竄，可耗傷氣陰，且冠心病患者多素體虧虛，故應中病即止，不可久服。（2）氣滯血瘀證治法：辛散溫通，行氣活血。方藥：速效救心丸。主要成分川芎、冰片等，發作時予10～15粒舌下含服。還可選用寬胸氣霧劑等。2．心痛緩解期治療緩解期本病多虛實并見，寒熱錯雜交相為患。故當標本兼治，通中寓補，補中有通。此期可按以下幾種證型進行病證結合辨治。一、瘀血痹阻證：治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯。桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝、柴胡、桔梗、枳殼、甘草、當歸、生地。中成藥：心脈通膠囊、血府逐瘀膠囊等1、氣滯心胸兼血瘀證：治法：疏調氣機，和血舒脈。方藥：柴胡疏肝散加減。四逆散（柴胡、芍藥、枳殼、甘草）加香附、川芎、陳皮組成。中成藥：冠心丹參滴丸、地奧心血康、復方丹參滴丸等。3.痰濁閉阻兼血瘀證：治法：通陽泄濁，豁痰開結化瘀。方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減。瓜蔞、薤白、半夏中成藥：丹蔞片、血府逐瘀膠囊等。4.寒疑心脈兼血瘀證：治法：溫經散寒，活血通痹。方藥：當歸四逆湯加減。桂枝、細辛、當歸、芍藥、甘草、通草、大棗。5、心氣不足兼血瘀證：治法：補氣通脈，活血化瘀。方藥：保元湯加減。人參、黃芪、甘草炙、肉桂、或以桂枝易肉桂、生姜。中成藥：芪參益氣滴丸、舒心口服液等。6、心陰虧損兼血瘀證：治法：滋陰清熱，養心通脈。方藥：天王補心丹加減。生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當歸、人參、茯苓、柏子仁，酸棗仁、五味子、遠志、朱砂、桔梗。中成藥：心悅膠囊、心通口服液、生脈飲、生脈膠囊等。一、心陽不振兼血瘀證：治法：補益陽氣，溫陽活血。方藥：參附湯合桂枝甘草湯加減。人參、附子、桂枝、甘草。中成藥：心寶丸等。（二）辨證選擇靜脈注射劑1．心絞痛發作期：選擇具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如舒血寧注射液、復方丹參注射液、丹紅注射液、血栓通注射液、銀杏達莫注射液等。2．心絞痛緩解期：可以辨證選擇生脈注射液、燈盞細辛注射液、燈盞花注射液、苦碟子注射液、舒血寧注射液、復方丹參注射液、丹紅注射液、血栓通注射液等。（三）中醫特色療法1、穴位注射：取穴：曲池、足三里藥物：復方丹參注射液操作：根據病情選擇上述藥物，每個穴位各注入0.5～1ml,每日一次。（1）穴位貼敷：膻中穴中藥貼敷3、耳穴壓豆法選穴：心、皮質下、交感、神門、腎、內分泌方法：王不留行貼敷，每日一次，囑患者每日按壓2到3次，每次持續1分鐘。四、難點分析(一)難點我們將胸痹心痛病(冠心病心絞痛)按照不同時期，不同伴隨癥狀等具體情形，細化辯證用藥。緊密結合科室的特色療法，發揮特色療法治療優勢病種的科室傳統優勢，使方案的臨床可操作性明顯增強，療效顯著提高，但仍存在以下難點，1.由于就診患者人群特點和治療依從性等方面的異質性，使依據專家經驗和經典理論作指導的本方案與臨床實際有一定的差距。2.胸痹心痛發作時，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等藥物，有時不能完全控制病情，甚至出現真心痛等急癥。3、老年人胸痹心痛癥狀不甚典型，有誤診、漏診的可能。3、老年人患者常伴有多種疾癥，如夜尿頻多、不寐，均可導致胸痹心痛復發。4、對于不穩定心絞痛的老年患者，目前單用中藥難以控制病情，需找準中藥治療的切入點。5、中醫特色療法開展過程中，患者依從性較差，影響療效。6、胸痹病因復雜，而目前可用的中成藥注射液種類有限，療效不確定，故尚需配合西藥方能治