胸痛、腹痛臨床學院盧錦華講師

教學要求：掌握：胸痛、腹痛的病因、臨床表現熟悉：發病機制及伴隨癥狀了解：問診要點

胸痛P23

概述胸痛是胸部疾病的常見癥狀之一，主要由胸部疾病（胸壁、胸膜、肺、心血管和縱隔等病變）引起。

胸痛的劇烈程度與病情輕重不一定完全一致。

胸痛的病因：

1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛。如：帶狀皰疹、肋間神經炎、肋骨骨折、急性白血病:胸骨壓痛、多發性骨髓瘤等。

胸痛的病因：2.心血管疾病：心絞痛、心肌梗死、心肌病、二尖瓣病變、主動脈瓣病變、急性心包炎（干性）、肺梗死、肺動脈高壓。

胸痛的病因：3.呼吸系統疾病：胸膜炎（化膿性,結核性）、自發性氣胸、支氣管肺癌、胸膜腫瘤等。（肺結核只有在累及到胸膜時候才引起胸痛）

胸痛的病因：4.縱隔疾病：縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。

胸痛的病因：5.其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫等等。

放射痛(牽涉痛):

除患病器官的局部疼痛外,還可見遠離該器官某部體表或深部組織疼痛,稱為放射痛.

如:心絞痛產生放射痛原因:

內臟病變與相應區域體表傳入神經進入脊髓同一節段后并在后角發生聯系.

來自內臟的感覺沖動可直接激發脊髓體表感覺神經原,引起相應體表區域的痛感.

胸痛的臨床表現(一)發病年齡

1.青壯年胸痛

結核性胸膜炎

自發性氣胸

心肌炎:感冒后

心肌病

風濕性心瓣膜病:二尖瓣狹窄及關閉不全

2.40歲以上:

心絞痛

心肌梗死:

支氣管肺癌

胸痛部位

1.局部炎癥疼痛:

紅、腫、痛、熱

2.帶狀皰疹：

分布于一側肋間神經伴局部劇痛

3.肋軟骨炎：

第一、第二肋軟骨處單個或多個隆起局部壓痛無紅腫表現

4.心絞痛、心肌梗死

胸痛多在胸骨后方和心前區或劍突下，可放射至：

左肩

左臂內側

無名指

小指

左頸

面頰：誤認為是牙痛

5.夾層動脈瘤

胸背后痛：多見可放射至：

下腹

腰部

兩側腹股溝

下肢6.胸膜炎：疼痛在側胸部

7.食管和縱隔病變：胸骨后痛

8.肝膽疾病、隔下膿腫

右下胸

可放射至右肩部9.肺上溝癌（肺尖部肺癌）

疼痛多在肩部、腋下為主

放射至上肢內側左肺尖后段外帶腫塊

3.胸痛的性質帶狀皰疹

刀割樣或灼熱樣劇痛肋間神經痛灼痛或刺痛骨痛刺痛食管炎灼痛或灼熱感（吃熱豆腐，火鍋，喝開水）心絞痛壓榨樣痛，可伴有窒息感（絞榨性疼痛）心肌梗死疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感

3.胸痛的性質氣胸撕裂樣痛胸膜炎隱痛、鈍痛、刺痛夾層動脈瘤突發撕裂樣劇痛或錐痛肺梗死胸部劇痛或絞痛（伴呼吸困難或發紺）

4.胸痛持續時間（1）平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛——陣發性；（2）心絞痛——發作時間短暫；（3）心肌梗死——疼痛持續時間長且不易緩解。

5.胸痛的誘因與緩解因素（1）心絞痛常因勞累、體力活動或精神緊張而誘發，含服硝酸甘油可迅速緩解，而對心肌梗死的胸痛則無效。（2）心臟神經癥的胸痛在體力活動后反而減輕。（神經官能癥轉移精神，注意力）（3）反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消失。

5.胸痛的誘因與緩解因素

（4）食管炎：進食疼痛加劇

（3）胸膜炎、心包炎：咳嗽或用力呼吸疼痛加劇

胸痛伴隨癥狀1.胸痛伴咳嗽、發熱：

氣管疾病

支氣管疾病

肺部疾病2.胸痛伴咯血

肺栓塞

支氣管肺癌：3.胸痛伴呼吸困難提示：病變累及范圍大

大葉性肺炎

自發性氣胸

滲出性胸膜炎

肺栓塞4.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克多見于：

心梗

夾層動脈瘤破裂

主動脈竇瘤破裂：

大塊肺栓塞

5.胸痛伴吞咽困難

食管疾病返流性食管炎

問診要點

1.了解一般資料

發病年齡：40歲以后考慮心血管疾病、腫瘤

急緩

誘因

加重方式：情緒緊張、勞累：易導致心絞痛

緩解方式：食管炎服用抗酸劑

2.胸痛表現：

部位、性質、程度、持續時間、有無放射3.伴隨癥狀

呼吸快慢、咳嗽

心血管系統疾病癥狀

消化系統癥狀：惡心、嘔吐、返酸

練習題1、某患者胸部發現成簇水泡沿一肋間分布，并有劇烈灼樣胸痛，提示()。2、某患者胸骨后壓窄性窒息感，發作時間短暫，休息或含服硝酸甘油可緩解，提示該患者為()。

下列哪項是引起胸痛的胸壁疾病？（）

A、肺癌

B、肋間神經炎

C、自發性氣胸

D、胸膜腫瘤

E、胸膜炎

下列哪項不屬于疼痛的性質？（）

A、刺痛

B、刀割樣痛

C、燒灼痛

D、絞痛

E、牽涉痛

下列引起胸痛的原因，其中哪項不是胸壁病？（）

A、胸膜腫瘤

B、肋間神經炎

C、肋間骨折

D、非化膿性軟骨炎

E、帶狀皰疹

A、肺梗塞

B、肺癌

C、干性胸膜炎

D、心絞痛

E、食管炎

4.胸骨后的燒灼痛：（）

5.胸部絞痛見于：（）

6.突然胸部劇烈刺痛、絞痛伴呼吸困難與紫紺見于：（

）EDA

X型題7.胸痛應注意下列哪些臨床特點：（）

A部位

B性質與強度

C放射部位

D誘發與緩解的因素

E發病年齡ABCDE腹痛P31

便秘推拿方向？下腹部女：卵巢、膀胱男：前列腺、膀胱

一.概念腹痛多數是由腹腔臟器的器質性病變或功能性障礙所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。腹痛是臨床常見的癥狀，是促使病人就診的常見原因之一。其病因繁雜，易漏誤診。

（病人肚子痛，大夫腦袋疼，東西太多了）

一.概述

1.定義:

腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。腹痛是臨床常見的癥狀，是促使病人就診的常見原因之一。其病因繁雜，易漏誤診。

2.分類:急性與慢性腹痛。

3.“急腹癥”:

屬于外科范圍（需作外科緊急處理）的急性腹痛稱為“急腹癥”。

了解：

腹痛是臨床常見的癥狀，是促使病人就診的常見原因之一。其病因繁雜，易漏誤診。*按起病急緩分為急性和慢性腹痛；*按性質分為器質性和功能性腹痛；*按治療方案分為內科性和外科性急腹癥；*按機制分內臟性、軀體性和牽涉性腹痛。

二.病因(一)急性腹痛：

1.腹腔器官急性炎癥：急性胃炎

2.空腔臟器阻塞或擴張：腸梗阻、腸套疊

3.臟器扭轉或破裂：卵巢扭轉、胃穿孔

4.腹腔內血管阻塞：門靜脈血栓盲腸扭轉，腸扭轉是腸的扭曲纏繞。

5.腹膜炎癥:胃穿孔、自發性腹膜炎6.腹壁疾病:腹壁皮膚帶狀皰疹

7.胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛:

◆肺炎

◆肺梗死

◆心絞痛

◆心肌梗死

◆急性心包炎

◆胸椎結核

8.全身性疾病所致的腹痛◆腹型過敏性紫癜◆鉛中毒

◆血卟啉病

:

血卟啉病又稱血紫質病，是由卟啉產生和排泄異常所引起的代謝性疾病，多有遺傳因素。本病多見于嬰兒，成人也可發病，稱為遲發性皮膚血卟啉病。◆尿毒癥

（二）慢性腹痛

1.腹腔臟器慢性炎癥

◆慢性胃炎

◆慢性膽囊炎

◆潰瘍性結腸炎

◆Crohn病:

克隆（Crohn）病，又稱局限性回腸炎、局限性腸炎、節段性腸炎和肉芽腫性腸炎，是一種原因不明的腸道炎癥性疾病。

2.消化道運動障礙◆功能性消化不良

◆腸易激綜合征（IBS）:功能性腸道疾病指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現的臨床綜合征，持續存在或反復發作，經檢查排除可以引起這些癥狀的器質性疾病。

3.胃、十二指腸潰瘍

4.腹腔臟器慢性扭轉和梗阻◆慢性腸梗阻

◆十二指腸雍滯:

各種原因引起的十二指腸阻塞，以致十二指腸阻塞部位的近端擴張、食糜壅積而產生的臨床綜合征

5.臟器包膜的牽張◆肝炎

◆肝膿腫

◆肝癌

6.中毒與代謝障礙◆鉛中毒口內金屬味，大便干結呈算盤珠狀，腹絞痛為突然發作，多在臍周，呈持續性痛陣發性加重，每次發作自數分鐘至幾個時。◆尿毒癥

7.腫瘤壓迫及浸潤◆結腸癌◆卵巢癌

三.發病機制(一)內臟性腹痛1.內臟某一器官的痛覺信號由交感神經傳入脊髓引起。2.特點:◆疼痛部位不確切,接近腹中線；

◆疼痛感覺模糊

痙攣

鈍痛

灼痛

◆伴惡心、嘔吐、出汗等癥狀。

(二)軀體性腹痛

腹膜壁層及腹壁的痛覺信號

體神經脊髓神經根

相應脊髓節段所支配的皮膚出現疼痛

疼痛特點:◆定位準確

◆程度劇烈而持續

◆局部腹肌強直

◆咳嗽、體位改變而加重。闌尾炎被迫采取的體位：左側臥位一方面減少闌尾和壁層腹膜的接觸,

另一方面減輕腹腔臟器對闌尾的壓迫。

（三）牽涉痛

1.定義:

指內臟疼痛牽涉到身體體表部位,也就是內臟痛覺信號傳至相應脊髓節段,引起該節段支配的體表部位疼痛.2.特點:◆定位明確

◆疼痛劇烈

◆有壓痛、肌緊張、感覺過敏

不少腹痛涉及多種發生機制，如：闌尾炎早期于上腹部、臍周疼痛（牽扯痛），為內臟性疼痛；數小時后轉至右下腹麥氏點，并固定，為牽涉痛；當炎癥進一步波及腹膜壁層，伴壓痛、反跳痛，為軀體性疼痛。

四.臨床表現(一)腹痛部位◆中上腹部痛:

胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胰腺炎

◆右上腹痛：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫

阿米巴肝膿腫

◆右下腹痛

闌尾炎

右側附件炎

宮外孕破裂

傷寒

阿米巴痢疾

◆臍部、臍周：

蛔蟲癥

慢性腸炎

腸易激綜合征腸易激綜合征是胃腸運動功能紊亂的一種疾病，又叫“過敏性結腸炎”。主要表現為反復發作性腹痛，部位可在臍周或左下腹，可出現便秘與腹瀉交替發作。大多排便前腹痛加重，排便后則減輕，每次排便量少，常帶有黏液，呈膠凍狀。

◆左下腹部疼痛

細菌性痢疾

左側附件炎

左側結腸病變◆腹部彌漫性疼或不定位痛

急性彌漫性腹膜炎

機械性腸梗阻等

（二）腹痛性質與程度1.中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼痛：

◆胃穿孔

◆十二指腸潰瘍穿孔2.中上腹持續性隱痛◆胃炎◆胃潰瘍

◆十二指腸潰瘍

3.上腹部持續性鈍痛或刀割樣痛呈陣發性加劇:◆胰腺炎

腹痛

惡心、嘔吐，迷走神經被炎性刺激

黃疸

脫水急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致.

4.急性彌漫性腹膜炎

持續性、廣泛性劇烈腹痛

伴腹肌緊張或板樣強直（三）誘發因素◆油膩食物史

：膽囊炎◆酗酒、暴飲暴食：急性胰腺炎◆腹部受暴力：肝、脾破裂

三種絞痛鑒別疼痛類別疼痛部位其他特點腸絞痛臍周、下腹部惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增強膽絞痛右上腹，放射常有黃疸、發熱、肝大致右背與右肩胛

Murphy陽性腎絞痛位于腰部并向下放常有尿頻、尿急、小便射達腹股溝、外生紅細胞、蛋白質殖器及大腿內側

（四）發作時間◆餐后

膽道疾病

胃腫瘤

消化不良◆周期性、節律性、慢性上腹痛

胃潰瘍

十二指腸潰瘍

（五）與體位關系

◆左側臥位疼痛減輕：胃粘膜脫垂

◆膝胸或俯臥位疼痛減輕和嘔吐緩解:

十二指腸雍滯癥

◆前傾位或俯臥位減輕:胰體癌

五.伴隨癥狀(一)腹痛伴發熱、寒戰

◆急性膽囊炎

◆急性膽道感染

◆肝膿腫：

細菌性、阿米巴性

◆腹腔膿腫

(二)腹痛伴黃疸:

◆急性膽囊炎

◆化膿性膽管炎急性溶血性貧血

(三)腹痛伴休克:

◆肝破裂

◆脾破裂

◆宮外孕破裂

◆胃穿孔

◆絞窄性腸梗阻

◆腸扭轉

◆急性出血壞死性胰腺炎

（四）腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉

◆腹痛伴大量嘔吐:胃腸道梗阻

◆腹痛伴反酸、噯氣：十二指腸潰瘍

◆腹痛伴腹瀉：腸道炎癥（五）腹痛伴血尿

◆腎結石

◆輸尿管結石

腹痛的問診要點腹痛部位疼痛部位常見疾病中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹部肝膿腫、膽石癥、膽囊炎右下腹部急性闌尾炎左下腹部或下腹部降結腸、乙狀結腸病變臍部或臍周小腸疾病全腹痛空腔臟器穿孔后引起彌漫性腹膜炎

腹痛的性質與程度腹痛性質和程度可能的診斷燒灼樣疼痛多與化學性刺激有關，如消化性潰瘍絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起，如膽絞痛、腎絞痛及腸絞痛持續性的鈍痛可能為實質臟器牽張或腹膜外刺激所致隱痛或脹痛可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等引起如：腸寄生蟲病劇烈性疼痛多為臟器穿孔或嚴重炎癥所致，肝、脾破裂，異位妊娠破裂

與體位的關系

胃黏膜脫垂：左側臥位時疼痛減輕。反流性食管炎：腹痛在立位時減輕。胰腺癌：臥位時疼痛明顯（有牽拉），前傾位或俯臥位疼痛減輕。

腹痛的伴隨癥狀

伴寒戰、高熱急性炎癥伴黃疸肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等伴血尿尿路結石伴休克急性腹腔內出血、急性胃腸穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣胃腸梗阻（疼吐脹閉停）

了解：與年齡、性別、職業的關系兒童：腸道蛔蟲癥及腸套疊。青壯年：消化性潰瘍、闌尾炎多見。中老年人：惡性腫瘤的可能。育齡婦女：卵巢囊腫扭轉、異位妊娠破裂等。

六.問診要點(一)腹痛與年齡、性別、職業關系

1.幼兒

先天性畸形

腸蛔蟲病

腸套疊

2.青壯年

急性闌尾炎

胰腺炎