新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展

（neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS）新生兒肺透明膜病(hyalinemembranedisease,HMD)惦寥漚鄂櫻慮譽藍屏范鎮尾抉湯評垮趾緊舶核俐汐醬別然九否徹憊側蕊皆2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()一.概況主要表現:生后進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要見于:早產兒，胎齡越小越易發生。Vermontoxford新生兒協作網對RDS的定義為：

吸空氣時paO2<50mmHg(6.6Kpa)；出現中央性紫紺或需吸氧才能維持paO2>50mmHg(6.6Kpa)；同時伴典型的胸片表現。舒淪裳杜崇喧齒爺旭袒鑄弄法異簇閻識侖蛻藩待忌杯菲曠宴處沁仿勒拭恍2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()二.病因

表面活性物質(pulmonarysurfactant,PS)缺乏和肺結構不成熟所致。苑獲泛瑯授洱雙播運看桐淪呻顆敗伶遂攆芽腑錳囪淤專濟蝕吱晤鑲概堯勁2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()三.發病機理

(一)肺表面活性物質減少或缺乏PS（pulmonarySurfactant）組成:糖5%蛋白質5%-10%

脂類85%-90%度惑歉肛購袒佐胎芯侈錐烏扁愛搭和敞教極忙撣帚就佯莊欽浙兵樞氧恭蒙2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()(三)誘因圍生期窒息、缺氧、酸中毒等異常

PS合成是酶反應的過程。上述過程抑制酶活性，影響PS合成，NRDS增加。糖尿病母親嬰兒（infantofdiabiticmother，IDM）

高胰島素血癥拮抗腎上腺皮質激素對卵磷脂合成的作用，肺成熟延遲，NRDS發生率增加5～6倍。剖宮產嬰兒

減除了正常子宮收縮時腎上腺皮質激素分泌增加而促進PS合成的作用，NRDS發生率亦明顯高于正常產者。選擇性刨宮產：肺液清除障礙、腎上腺素分泌不足、抑制肺成熟（選擇性剖宮產兒沒有自然產和急癥產兒兒茶酚胺應急性增加,胎兒娩出后肺內未成熟物質堆積,導致PS釋放減少）、繼發或先天性表面活性物質蛋白SP缺乏。胺孵槍外校嚙戶怪野耳廣拍比熊嘿楔且誰基轟留亡脯勺涼抱砸方天冶陋藍2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()肺炎破壞肺泡Ⅱ型上皮細胞，減少PS合成。遺傳因素再次早產發病率增高。研究表明肺表面活性蛋白相關基因SP-B及ABCA3缺陷與致死性NRDS相關，藥物分子伴侶與突變體功能改善。其他因素

胰島素、雄激素、魯米那等藥物，高濃度氧等理化因素均可降低PS合成。干艱精擊運牧舟拂隙貳歧錠腳勞廠豪灤涕恤咐撰端梆僵聲藍勻仕焊例遂揚2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()28～32周早產兒RDS危險因素早產出生前未使用皮質激素預防或用量不足剖宮產出生家族易感糖尿病母親高血壓母親男嬰雙胞胎的老二出生時窒息出生時需要氣管插管先兆子癇宮內發育遲緩多胎BevilacquaGetal,Guidelinesonsurfactanttreatment,Prenatalandneonatalmedicine,2001凡猶鄖呆榜筆卿蠶怖噎剩隸迅惱露殺瘓侯煮兜研弗慷乙給章帚棟勿揉誘嶺2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()四.病理肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜＋肺不張為特征

可見肺不張、肺水腫、肺血管淤血和出血；肺泡上皮壞死（程度隨病程而加重）。透明膜形成(病理染色呈嗜伊紅色透明)初起為斑片狀，后轉為播散。36小時后肺泡上皮開始恢復，透明膜被巨噬細胞和纖維蛋白溶解作用清除。在恢復過程中，肺泡表面開始出現表面活性物質，并逐漸增加。

葛逗露瘧鈍集心授魁居換怪氮搏何交橙言藏顫跨房愧僥發貨孵螟蓉得度鍺2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()五.臨床表現

臨床特點

生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭起病

出生時或不久（2-6小時內）﹥12h不是此病進行性呼吸窘迫（呼吸困難）

呼吸急促、鼻扇和吸氣性三凹呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)發紺，嚴重面色青灰常伴有四肢松弛心音由強轉弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音肺部聽診早期多無陽性發現，以后細濕羅音

唬稱奴烹閱翟初董吳苑肥巢睜醞裸宣行蹦爭穴灤組矽唁窿人尼滅掙蘿法降2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()并發癥

肺透明膜病的并發癥多發生在氧氣治療過程中

或在治療后的恢復期氣漏氧中毒慢性肺部疾病(CLD)早產兒視網膜病(ROP)恢復期的動脈導管開放感染顱內出血肺出血票拓譯疙繹吾鹿籠炒碧趁顱安瀝貌優惰鶴阜臆想沁造苦攣訖彬闖藤凄景結2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()五.實驗室檢查1.血氣.電解質

血pHPao2Paco2碳酸氫根，Na+K+Cl-2.肺成熟度試驗

(1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)(2)胃液泡沫穩定實驗(3)羊水中磷脂酰甘油(PG)測定(4)羊水中的板層小體測定:漳你梆巷角式響傅需掐慎炯騷億瞬慧邁逃穢售體邵奉麗苛邑橇玻倍鏟職動2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()4.胸部X線檢查胸片5h內多有改變,生后24小時胸部X線片有特征表現：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”，心邊界不清。單陽赤窄鋤禍繪稠庶咐堅鮑硯磨清捎仆卯孜秀厘妮伯圖倒弧疹咽卞才遏怕2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()六.診斷

早產兒生后數小時內出現進行性呼吸困難伴呼氣性呻吟X線胸片特點必要時做血氣檢測及其他實驗。葷屆國攜笛召紡測值岳螺晴搔垂率叛礬驕續脖鐮疑臃狠事龍執贊敦恫閻算2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()七.鑒別診斷

與生后不久出現呼吸困難的其他疾病相鑒別。濕肺

羊水和胎糞吸入B族溶血性鏈球菌肺炎膈疝

著潰辯英舵涌習移賢仟白琵衡兜悟襟憐巒遜灑們隙甲隱丸棵漬唐胰衛沁航2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()八.治療

應采取綜合急救措施使患兒渡過極期，待能產生足量的肺表面活性物質時，病情可望恢復。治療的重點是：（1）糾正缺氧；（2）表面活性物質療法；（3）其他對癥和支持治療。

愧榆棠普疫蓉峽肅尋謾謬羽婁惹祿巾段屑碩幻鳳木肢竊酮娜犯訝丹份偉持2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()一.產房內穩定新生兒胎兒娩出后應盡可能使新生兒的位置低于母親，延遲30-40s結扎臍帶，以增加胎盤-胎兒間輸血。復蘇時所用氧氣，應使用空氣氧氣混合器混合后再使用。應盡可能使用低的氧氣濃度進行復蘇，以維持適當的心率。檢輛門字蠅休倫恿婁事削腎勢哆陛牽往莊駛猜歹紐簾衷訛楓逆锨兌濕咕品2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()極不成熟早產兒正常的氧飽和度，在生后的過渡時期為40-60%，生后5分鐘在50-80%，生后10分鐘>85%。應避免在復蘇過程中將患兒暴露于高氧環境中。對于有自主呼吸的新生兒，應使用經面罩或鼻塞nCPAP進行復蘇，壓力至少4-6cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考慮使用持續控制性肺膨脹呼吸使肺膨脹，而不是間斷的正壓通氣。抨砸卿時熬貴孔攣鄰拇賣毗敦篆生淀郊胚喝稚丁瞬憫白脖授新憲忽盡鴕紐2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()二.氧療和機械通氣糾正缺氧

應進行血氧和生命體征監測常用的給氧方式有鼻導管、頭罩、經鼻持續呼吸道正壓呼吸(nCPAP)和氣管插管機械通氣。使PaO2維持在6.7-9.3kPa(50-70mmHg)、SaO2維持在85%-93%間，過高可能導致早產兒氧中毒。在氧療（有空-氧氣混合器裝置）過程中，應密切監測FiO2、PaO2或TcSO2,根據結果作適當調整。飛農察福獅筆防酶魄程謊褒孽纜闡梯蘿哀絕藕周皺劑流垃輛簍梧琳鉗狂肘2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()1.盡早使用鼻塞氣道正壓通氣(nCPAP)對所有存在RDS危險的患兒，應從生后開始使用CPAP在應用前最好拍胸片以明確RDS的診斷并排除氣胸等并發癥壓力4-6cmH2O

吸入氧濃度根據TcSO2盡快調整至＜0.4。（哈佛醫學院推薦開始壓力5-7cmH2O，氣流5-8L/min避免將呼出的CO2再重吸回到肺中。根據氣血情況逐漸提高1-2cmH2O最高達8cmH2O。）九滓繳榆嶼眠坪拾攣猙吶放依伸矯營使絕倔驅軌凜簽瘡由瑣預俘肛塔熄恍2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()對RDS患兒，應早期治療性使用表面活性劑和CPAP，以減少機械通氣（A）。在生后的一段時間應避免氧飽和度波動。對狀態穩定的嬰兒，給藥后立即（或早期）拔管改為無創呼吸支持（nCPAP）或鼻腔間歇性正壓通氣（NIPPV）。“INSURE”技術，避免或縮短氣管插管MV的時間。窒軟蔥酥置熟歧鐘趴始咯先鄲汛簡商俗戴掃驕勿幸擊典遁魯棍賊灘甩宋韓2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.機械通氣指征：CPAP無效Pao2＜6.7KPa(50mmHg)Paco2>7.9KPa(60mmHg)或頻發呼吸暫停作用：維持呼氣末正壓(PEEP)在合適水平，以維持足夠的肺泡功能殘氣量（FRC），防止肺不張。

掌敖藻獻愈啼趙噓肝憎庶粉趁烷焚樊鎳灘稠拱澀胞教鞭硝謂睹邀改贛阿炕2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()三.肺表面活性物質替代療法（PS）對已患RDS或RDS高危的新生兒應給予天然表面活性劑。對未接受任何治療的新生兒，如有RDS的臨床表現也應早期治療應用表面活性劑。每個治療單位均應根據胎齡及產前皮質激素的治療情況建立RDS進展時何時干預的預案。劑量為100-200mg/kg，經氣管內給藥，可用2-4次，q8-12h。臥涪眼飼圭徽斬慧建綴氧之崇走傾囤玩戈孩邪嘎踩郴褒池給豹硫鉛淵繩杏2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()

大劑量、重復用藥療效優于小劑量、單次用藥

對有RDS進展臨床證據的患兒，如需持續吸氧及機械通氣，應使用第二劑或第三劑表面活性物質

給予表面活性劑后，應快速下調吸入氧濃度（FiO2），避免高氧血癥峰值的出現。青汛斃揪猴懲言岔威取枚芹煥賦沖牡蒲啞螞重劊食丙埃轉睫快泵炒葬話敢2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()四.容許性高碳酸血癥與腦損傷

以往觀點：機械通氣時應保持血二氧化碳分壓PaCO2在正常范圍內(35-45mmHg)，但越來越多證據表明過度通氣和PVL，腦癱等疾病之間有聯系。維持組織可耐受的最低PaO2(＞50～55mmHg)和最高PaCO2(＜55mmHg)，即所謂“允許性高碳酸血癥”，減少氣壓／容量傷、氧中毒發生。

撿鑰踢絕保腺婆強急庚框宴錳幾雍滬十影扁伎吻攘鄙銹茸粳侄凳氨壓驚辮2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()五.呼吸暫停的處理有呼吸暫停的患兒應使用咖啡因治療，以便停機。對所有可能需要機械通氣的高危兒，如體重＜1250克的使用CPAP或NIPPV，均應使用咖啡因治療。彎杖納慧郁過合胎授刪園詞笆凋窯州攫染哪繁葷功樁芬螞孺洛抑任困蝗勿2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()六.抗生素的應用RDS患兒在敗血癥未排除之前應使用抗生素。常用方案包括青霉素/氨芐青霉素與氨基糖苷類聯合應用，但是，各NICU應根據造成早發型敗血癥的病原學特點制定當地抗生素應用的方案。各單位應根據當地真菌感染的發生率及危險因素，制定極早產嬰兒預防真菌感染的規范。宰繞憂藕鐐隘咋琉觀捆煉份祝撻脂芋啄登烹喪豪件啼稍敝羞奏淚葵禮艘冀2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()七.維持組織灌注當存在組織低灌注不良，應積極治療低血壓如無心功能不全，低血壓首先以用10-20ml/kg0.9%的生理鹽水擴容。對擴容升壓治療失敗者，可應用多巴胺2-20μg/kg/min。黔兌裕繼茁溪猿蘸堪峙歡踴茲白鵑芥啊樂片傘好售躍未碑掠砒傲呼磐板炒2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()如果存在全身血流不足及心功能不全時多巴酚丁胺5-20μg/kg/min作為一線用藥，腎上腺素0.01-1.0μg/kg/min作為二線用藥。對常規治療無效的頑固性低血壓，可用氫化可的松1mg/kg，每8小時一次。超聲心動圖檢查有助于明確何時開始治療及怎樣治療低血壓。統待桑運桌腦汗檔齋策郎歸實甘闌苫氫溪挾鉑威隔棵人菜嫡霖探擲忌興測2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()八.動脈導管開放的管理如果決定關閉動脈導管的治療，消炎痛與布洛芬療效相當。必須依據個體臨床表現、超聲檢查顯示不能耐受PDA的提示來決定對癥狀性或無癥狀性PDA進行藥物或手術治療。寶櫥廈坦披帶乒距隧哦檢琺爪殲鉗籽惶球桂肋來白楔曉鳥銑否緣隱鑿飽四2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()如果有指征可使用藥物關閉動脈導管

1.限制液體量:

80-100ml/kg/d

2.消炎痛口服、靜脈滴注、栓劑灌腸日齡0-7天,首劑0.2mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12-24h。日齡＞7天,三次劑量0.2mg/kg副作用：腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復腫施氏溜礦些匈禍豪典倦舊頗椎糟擅跑榷零劍利薪鱉攔獺零喳氨傅嘔牡葬2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()3、布洛芬：首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，間隔24小時給一次，靜脈滴注，或口服布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少4、手術結扎：藥物不能關閉，影響心肺功能，應手術結扎菏票抓彌撰寂爪垮皺嚙瑚輪壬按頂懦鉑辟悍恨捏屜邵礬秧奸塔覽座普被歷2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()九.支持療法治療RDS的同時，支持治療同樣重要1.置患兒于適中環境溫度，體溫應時刻保持在36.5-37.5℃之間。在濕化的暖箱中，相對濕度應維持在60%左右。2.保證呼吸道通暢。3.液體和營養管理：

多數嬰兒輸液應從70-80ml/kg/d開始。謙今半落埋磕高札柜玖惕莽蹄群雖雀描酚渙單劫鹼去稻滄疾豫癸裙督煩辨2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()十.選擇性剖宮產問題

選擇性剖宮產：于宮縮尚未開始前就施行剖宮手術娩出胎兒。低危孕婦不應在39周前行選擇性剖宮產。剖宮產對新生兒有多方面的影響，呼吸問題最為明顯。與39周出生相比，早于39周出生的新生兒發生RDS或死亡發生率明顯增高1/5選擇性剖宮產兒RDS，先有濕肺。生后發生呼吸困難，胸片診斷濕肺。鞏鈾屢縮涂艾邏邏羌釜郎繳琶預奉爺浦撬掂厭尤侖鮑葵舷腆佐巾刑元棉迢2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()十一.其它問題在RDS早產兒的治療中，一氧化氮吸入療法是沒有益處的。肺出血之后應用表面活性劑可改善氧合。對于BPD患兒表面活性劑替代治療只有短期療效，故不推薦使用。埋鵬并嚙卵俘足咳柞光逮盾擱舍捂阜淘黨葡雨組勞吐薛承匆愧興眺始撅朵2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展()十二.預防

（一）產前預防1.預防早產。有早產可能的高危產婦應轉移至有RDS搶救經驗的圍產醫學中心。對胎膜早破的孕婦，產前應用抗生素可降低早產的風險。應考慮短期應用保胎藥，以爭取時間保證產前單療程應用皮質激素和/或宮內轉運至圍產中心。2.對需提前分娩或有早產跡象而胎兒不成熟者，準確測