輻射引起肺及胃腸道損傷

及處理原則1990年以來重大傷亡輻射事故臨床治療概況年份地點放射源照射劑量(Gy)受照射人數死亡人數1990中國上海60Co輻照裝置2～12721990以色列60Co輻照裝置>12111990西班牙放療加速器不明27111992中國忻州農用60Co源>0.25～10831996哥斯達黎加醫用60Co放療機60%超劑量115131999日本東茨臨界實驗裝置2～>20322000泰國60Co放射源>61032000埃及192Ir照射源3.5～8722001巴拿馬60Co放射源69～1402882004中國山東60Co輻照裝置10～2022國內傷亡事故臨床救治結局時間、地點病例劑量(Gy)治療活存(d)死亡原因1990年上海6.25市12BMT-11d25霉菌敗血癥萬11BMT-7d90IP、MOF1992年山西忻州昌15對癥14腸型ARS雙8.9對癥18vsARS亮7.1對癥21vsARS2004年山東濟寧汝>20PBST-7d37胃腸道損傷霉菌、MOF存>10PBST-7d72IP、MOFIP：間質性肺炎；MOF：多臟器功能衰竭；ARS：急性放射性疾病SARIseverelyacuteradiationinjury重癥急性輻射損傷HSCThematopoieticstemcelltransplantation造血干細胞移植HSCT對vSARI的治療作用不容樂觀HSCT治療SARI在理論上似乎是一項非常有效的治療措施。有人分析了29例輻射事故病人接受HSC移植的治療結果，盡管絕大部份病人可查到植入證據，24%發生GVHD，其中7例為直接死亡原因，29例病人無一長期植入，中位生存期僅33天。另兩例活存時間>1年的病例在完全排斥移植物后恢復自身造血。國內4例HSCT病人存活56

(25～90)天，均死于多臟器功能衰竭數十例HSCT結果并不理想，僅僅“主攻造血”的原則不再靈光救治失敗的主要原因：MOF

SARI*:骨髓造血/免疫功能損毀+++肺/消化道損傷+++皮膚燒傷+++這類病人因為體內致炎因子的活化，致炎/抗炎系統(IL-1

、TNF、IL-6、IL-8IL-1Ra、IL-10)嚴重失衡，全身炎癥反應綜合征（systemicinflamatoryresponsesyndrome,SIRS）由此導致致命的感染和出血等并發癥及后期的多器官功能不全/衰竭輻射事故救治重點：

骨髓功能重建+多臟器功能維護*羅慶良教授幻燈*

感染何來?SIRS何來?治療難！預防亦難！

MOFS何來?MODS何來?呼吸道、胃腸道本節主要內容放射性肺損傷急性放射性肺炎放射性肺纖維化放射性腸道損傷腸梗阻腸穿孔放射性肺損傷急性放射性肺炎

Acuteradiationpneumonitis肺是輻射敏感器官之一，放射治療可使腫瘤臨近的肺組織因接受一定劑量（肺組織發生生物效應的閾值）射線而產生不同程度的肺損傷，這種肺損傷稱為放射性肺損傷，是胸部放射治療的常見并發癥之一，發生率為16.7%-50.3%。急性放射性肺炎（GBZ110-2002

）是指肺部受到一次或數天內多次照射8Gy以上（含8Gy）后所致肺組織的間質改變為主要病變的急性炎癥性疾病。

概況胸部放射可以誘導肺出現急性反應和遲發效應。輻射引起的肺損傷可以發生在2個階段早期（6個月內）引起放射性肺炎晚期（大于6個月）引起放射性肺纖維化肺是對輻射最敏感的組織之一。肺內輻射最敏感的亞單位是肺泡-毛細血管相連部位(Ghafoorietal.,2008).肺泡上皮包括I型細胞和II型細胞，其中I型細胞覆蓋90%肺泡表面。輻射后，I型細胞被損傷，肺細胞修復過程下降。(Zhaoetal.,2009)I型細胞損傷導致生長因子和蛋白酶分泌增加，而不是修復引起細胞外基質(Trottetal.,2004).

放療也可以引起表皮和內皮細胞結構損傷，以至引起屏障功能喪失。這些改變可以引起炎癥細胞的累積。在正常的傷口愈合過程中，初期的炎癥反應會減輕，但在放射性肺炎中，炎癥可以誘導炎癥和纖維化反復進行表現病理類型放射性肺炎放射性肺纖維化放射性肺炎的病理生理目前認為放射性肺炎發生與肺泡II型細胞及血管內皮細胞的損傷密切相關。肺內輻射最敏感的亞單位是肺泡-毛細血管相連部位(Ghafoorietal.,2008).肺泡上皮包括I型細胞和II型細胞，其中I型細胞覆蓋90%肺泡表面。輻射后，I型細胞被損傷，肺細胞修復過程下降。(Zhaoetal.,2009)I型細胞損傷導致生長因子和蛋白酶分泌增加，而不是修復引起細胞外基質(Trottetal.,2004).

放療也可以引起表皮和內皮細胞結構損傷，以至引起屏障功能喪失。肺泡II型細胞損傷導致肺泡張力變化，肺順應性降低，肺泡塌陷和不張。血管內皮細胞損傷導致肺血流灌注改變及血管通透性增加，微血栓形成，毛細血管堵塞。發病機制血管內皮細胞與肺泡上皮細胞損傷自由基產生過多分子生物學機制：是由炎性因子介導的急性自發性免疫樣反應，是一種淋巴細胞性肺泡炎。也是一種超敏反應，類似一種自身免疫性疾病，在女性更為常見低氧照射野外的反應放射性肺炎的發生、嚴重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關系。影響因素放射性肺炎的臨床相關因素包括：肺受照射體積大、女性、KPS評分低、治療前肺功能差、不吸煙、放療前行化療（應用博來霉素、阿霉素、紫杉醇、吉西他濱、多西他賽等）、與某些新的靶向治療藥物如吉非替尼及厄洛替尼等聯合放射治療、老年人和兒童更易發生。細胞因子與放射性肺炎發生相關性輻射在數天到數周內引起細胞因子釋放。

細胞因子第一次釋放在2周內。第二次釋放是在放療后6-8周。(Rubeetal.,2004;Fleckensteinetal.,2007).第二次釋放與對DNA氧化損傷、ROS/RNS水平增高、乏氧、肺灌注降低、TGF-B1表達增高相關。(Rubeetal.,2004;Fleckensteinetal.,2007).TGF-B1增高可以引起成纖維細胞轉化為肌成纖維細胞，從而導致肺纖維化。這反過來又導致乏氧，從而誘導的纖維化和促血管生成因子的釋放。這個過程持續反復發生，導致慢性肺病(Vujaskovicetal.,2001).病理學改變①急性滲出期(0—2個月)：毛細血管內皮細胞和肺上皮細胞發生腫脹、空泡形成。微血管的損傷導致充血、血栓形成。②機化或增殖期(2～9個月)：肺泡內滲出物進行性機化。③慢性纖維化期(>9個月)：纖維組織增生引起間隔顯著增厚，最終引起肺泡腔塌，甚至完全閉塞。在同一肺組織標本上同時存在不同階段的病理改變，是放射性肺損傷的一個重要病理特征。臨床表現放射性肺損傷臨床分兩期：早期放射性肺炎和晚期慢性放射性纖維化。急性期癥狀持續時間相對較短，主要表現為呼吸困難、咳嗽、低熱、胸部不適，這些癥狀數周后可自行消失。一些病例可表現為暴發性，常常導致死亡。臨床表現急性期過后可表現為潛伏期，后期發展為放射性肺纖維化。通常急性放射性肺損傷發生于治療后2周至3個月，輕度損傷不治療可緩解，而較重的損傷在治療后6-12個月可引起纖維化。臨床表現后期放射性纖維化一般由急性放射性肺病發展而來，小部分病人可無急性期癥狀而由隱性肺損傷發展為放射性肺纖維化，臨床表現為進行性呼吸困難、持續干咳、出現肺心病的癥狀和體征，嚴重者發展為慢性呼吸衰竭。臨床表現氣急隨肺纖維化加重呈進行性加劇、容易產生呼吸道感染而加重呼吸道癥狀。并發放射性食管炎時出現吞咽困難。若放射損傷肋骨，產生肋骨骨折，局部有明顯壓痛。體征體檢見放射部位皮膚萎縮、變硬，肺部可聞及干、濕羅音、胸膜摩擦音和胸腔積液體征。晚期有杵狀指及肺部廣泛、嚴重纖維化，最后導致肺動脈高壓及肺源性心臟病，出現相應征象。輔助檢查實驗室檢查輕者：可無明顯異常；重者：WBC升高或降低，血氣分析示氧分壓（PO2）下降，二氧化碳分壓（PCO2）升高肺功能改變肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導致缺氧。▲有時胸片尚未發現異常，而肺功能檢查已顯示變化。X線表現胸片是檢測放射性肺病的主要方法。放射性肺炎發生于放療近結束時至放療后2個月之內。急性期表現為照射野內血管周圍片狀毛玻璃影和(或)均勻的實變影，內可見支氣管充氣征。放射性肺炎也可表現為結節狀實變影。病灶邊緣與放射治療野一致，和正常肺組織有明顯分界，此為放射性肺炎的特征表現。X線表現偶爾在放疔的同側可發生胸腔積液，與急性放射性肺炎出現一致。盡管胸片上的異常陰影可完全消退，但常發展為纖維化，尤其是急性期改變較為嚴重者。放射性肺纖維化一般發生在放疔完成后9-12個月。被照射的肺體積縮小，照射野內條索狀陰影、斑塊致密影、實變、牽拉性支氣管擴張或胸膜肥厚，可以伴有肺門的移位。致密影與正常肺分界清晰、邊緣銳利，跨肺葉、肺段分布，與照射野一致。X線表現放射性肺炎不尋常的表現為單側透明肺，推測可能與中央肺血管受累所致。與其他纖維性肺病一樣，可并發自發性氣胸和感染，如肺曲霉菌球。急性和慢性放射學異常表現均限制在放療照射野內，不具有正常的解剖學邊界，這是放射性肺損傷的特征表現。X線表現隨著纖維化的進展，正常肺和被照射肺實質之間的界限越來越清晰、銳利，這一現象稱作“刀切樣效應”，與病理標本所見一致。慢性發生肺纖維化，呈條索狀或團塊狀收縮或局限性肺不張。縱隔胸膜和心包有大量粘連，縱隔向患側移位，同側橫膈升高和胸廓塌陷。晚期表現為照射野內長條狀、大片狀密度增高影，邊緣銳利呈“刀切狀”，

同側胸膜增厚，支氣管、肺門、縱隔、橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。CT表現CT對放射性肺損傷的顯示較胸片敏感，放療結束后幾周內，CT上即可出現均質的毛玻璃密度影，此為輕微的早期放射性肺炎表現，而此時的胸片表現則正常。CT價值凸顯CT表現放射性肺損傷的CT表現分為四型。(1)毛玻璃型毛玻璃刑見于放療結束后4周至4.5個月，為急性期表現。在放射野內出現片狀、淡薄、均勻的云霧狀模糊影，其病理基礎主是滲出性病變和間質肺水腫形成；HRCT上病灶內顯示多個梅花瓣狀融合的改變，其內叮見點狀空泡影，與周圍正常肺組織界線較清楚，周圍胸膜均無改變CT表現(2)散在斑片狀高密度影(也稱補丁實變型)散在斑片狀高密度影見于放療后25d至1.3年后，可超出放射野的實變，密度較高，形態呈補丁狀，部分邊緣呈星狀，實變陰影內很少見氣影，臨近胸膜有牽拉。CT顯示實變影外有毛玻璃樣改變。與節段性肺炎的區別在于：炎癥一般按肺段分布，邊緣一般模糊、淡薄，其內可見支氣管或血管征。而放射性肺炎密度較高，與正常組織分界清楚，可跨段分布。CT表現(3)含氣不全型含氣不全型見于放療后11周至8年內。在放射野內，超越肺段、肺葉分布的長條塊狀、不典型的三角形影，邊緣整齊，其內見充氣支氣管征。小葉間隔增厚，支氣管及血管束增厚，周圍見長條索影與胸膜相連。索條影進一步增加，肺容積縮小。含氣不全征象形成的原因一方面與大量的纖維化對肺組織的牽拉有關，另一方面可能是胸部照射后肺泡Ⅱ型細胞損傷導致表面活性物質缺乏，使肺泡不穩定塌陷發生肺萎陷的結果。CT表現(4)濃密纖維化型濃密纖維化型見于放療后5.8個月至8年。此期病變趨向穩定，病理上形成不可逆的纖維化改變。HRCT上表現為在正常肺和照射野之間常形成銳利的邊緣，出現“刀切狀的邊緣效應”，照射野肺容積進一步縮小，其內支氣管擴張，周邊纖維化條索影增多，小葉間隔增厚及周圍蜂窩狀改變，同時伴有同側胸膜增厚及支氣管、肺門、縱隔的牽拉、移位，形成疤痕性改變。這種致密纖維化的表現主要與肺不張、機化性肺炎鑒別，主要鑒別點是前者跨葉、段分布，刀切狀邊緣緊貼縱隔；后者以葉或段為單位分布，靠近周邊的葉、段胸膜增厚。PET-CT(1)

FDG-PET:RadiationcausesincreasedFDGuptakeinlungs.Theincreaseduptakesettlesin8-12weeksaftercompletionofradiotherapy(Juweidetal.,2007).RadiationpneumonitisresultsinpersistentlyelevatedFDGuptake.ThelineardistributiononbothCTandPETscansdistinguishespneumonitisfrominfectionormalignancy(Fariaetal.,2007).PET-CT(2)

InastudybyCastilloetal,itwasfoundthatpreradiotherapySUV95oflungcorrelatedwithincreasedriskofradiationpneumonitis(Castilloetal.,2014).Thus,pre-treatmentPETcanbeusedtoidentifyhighriskpatientsandtakepreventivemeasurestoreduceriskofsevereorfatalpneumonitis;NewerimagingNewerimagingmodalitieslikeHyperpolarisedHelium-3MRspectroscopy(Thindetal.,2012)andSPECT(Hooveretal.,2014)areunderinvestigationforearlydiagnosisofRP.SPECTdetectsperfusiondeficitsbutlacksspecificityindiagnosingradiationpneumonitis.診斷根據放射治療史，干性嗆咳，進行性氣急和胸部X線有炎癥或纖維化改變可作出診斷， ▲但應與肺部腫瘤惡化和轉移性腫瘤相鑒別，以免誤診；支氣管粘膜上皮經照射后常引起細胞間變，應與癌腫細胞慎加區別。放射性肺炎嚴重程度分級I級沒有癥狀，僅僅需要臨床觀察，不需治療干預；II級有癥狀，需要醫療處理，影響日常工作；III級有嚴重癥狀，日常生活不能自理，需要吸氧；IV級指危及生命的呼吸功能不全，需要緊急干預如氣管切開或置管等；V級指引起死亡的放射性肺炎。預防為預防放射性肺炎的發生，應嚴格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。防治放射性肺炎的防治關鍵，在于“防”。一旦發現本病，應盡早開始治療，阻斷病程的進展。如已發生廣泛肺纖維化，則預后不良PredictiveMarkersinRadiationPneumonitismultiplefactorspredicttheincidenceandseverityofradiationpneumonitisPatientdiseasetreatmentPatientrelatedAge>65years(Palmaetal.,2013),poorperformancestatus,andpresenceofco-morbidities(Ivanetal.,2012)areassociatedwithhigherriskofpneumonitis.Poorpulmonaryfunctiontests(decreasedFEV1andpoorDLCO)havebeenclassicallydescribedtohaveincreasedriskofpneumonitis.But,inarecentstudybyWangetal.(2013)poorpulmonaryfunctiontest(PFT)atbaselinedidnotcorrelatewithincreasedriskofpneumonitis.ThiscouldbebecauseofpooreroxygenationinpatientswithworsePFTandthuslessradiationinduceddamage.Classically,smokingalsohasbeendescribedasariskfactorforradiationinducedlunginjury.Inaliteraturebasedmeta-analysis,ongoingsmokinghasbeenfoundtobeaprotectivefactorandahistoryofsmokingshowedatendencytowardsprotectionfromradiationpneumonitis(Ivanetal.,2012).DiseaserelatedMidandlowerlobetumoursoflungareassociatedwithincreasedriskofsymptomaticpneumonitis(Ivanetal.,2012).Anumberoffactorsmaycontributetothis.Midandlowerlobetumoursmovemorewithrespirationandthusmayleadtomorenormaltissuesgettingirradiated.Also,ventilationandperfusionincreasesfromapextobaseinlungs.Thiscanleadtoincreasedoxygenfreeradicalproductionwithradiationandthusmoredamage.Ithasalsobeenseenthat,insupinepositionthegasexchangeinlungsisreduced,moresoindiseasedlungs.Thismayleadtofocalareasofhypoxiaandincreasedproductionofangiogenicandfibrogenicfactors.Asmostradiationtreatmentsareinsupineposition,thedifferenceingasexchangecanleadtoincreasedlunginjury.Radiationforbreastcancerwithtangentialfields,carcinomaoesophagusandothermediastinal

tumoursarealsoassociatedwithincreasedriskofpneumonitis.Treatmentrelated1Inconventionalradiation,alung-PTVV20>30%andlung-GTVV20>33%ispredictiveofsymptomaticpneumonitis(Palmaetal.,2013).Ahighermeanlungdose(>20Gray)alsopredictssymptomaticpneumonitis(Tsujinoetal.,2003)inconventionalfractionation.Althoughfatalpneumonitisisuncommon,itisassociatedwithlargedailyfractions(Palmaetal.,2013).Forstereotacticbodyradiotherapy,V20>10%andmeanlungdose>6Gyisassociatedwithhigherriskofgrade2-4pneumonitis(HideomiYamashitaetal.,2014).Treatmentrelated

2Anumberofdrugswhenadministeredareassociatedwithincreasedriskofradiationinducedlunginjury.Theseincludechemotherapeuticagentslikebleomycin,cyclophosphamide,vincristine,taxanes,doxorubicin,dactinomycin,mitomycin,gemcitabineandtargetedagentslikeerlotinibandbevacizumab(McDonaldetal.,1995;Taghianetal.,2001;Rancatietal.,2003;Urbanicetal.,2009;Lindetal.,2012).Certainstudieshaveshownthatconcurrentratherthansequentialadministrationofchemotherapyisassociatedwithahigherriskofradiationpneumonitis(Taghianetal.,2001).Treatmentrelated3But,inarecentliteraturebasedmeta-analysisonradiationpneumonitis,sequentialchemotherapyshowedatrendtowardshigherriskofradiationpneumonitisthanconcurrentchemotherapy(Ivanetal.,2012).Anumberoffactorscouldhavecontributedtothis.Patientswhoreceivesequentialtherapyaregenerallyofapoorperformancestatusandthusmorepronetosymptomaticradiationpneumonitis.Thedoseofchemotherapyisgenerallylowerwhenusedconcurrentlywithradiation.Itwasalsofoundthatconcurrentchemotherapywithpaclitaxel-carboplatinwasassociatedwithahigherriskofpneumonitisthancisplatin-etoposideorotherchemotherapyregimens(Palmaetal.,2013).MolecularpredictorsThehighincidenceofradiation-induceddamage,it’spossibleseverityandlimitedtreatmentoptionscreatesaneedtodetectitinthesub-clinicalphase.Theidentificationofbiologicalmarkersandgenesforpredictingpneumonitiswillhelpustotailortreatmentaccordingly.SerumTGFB1levelstendtoreachnormallevelsbytheendofradiationinpatientswhodonotdeveloppneumonitis.PatientswithelevatedposttreatmentserumTGFB1abovebaselineexhibitasignificantlyhigherriskofradiationinducedlunginjury(Anscheretal.,1998;Zhaoetal.,2008).ThemeasurementofplasmaIL1aandIL6levelscanbeappliedasapredictivediagnostictoolforradiationpneumonitis.ApersistentlyelevatedIL1aandIL6before,duringandafterradiationarepredictiveofradiationpneumonitis(Chenetal.,2005).MolecularpredictorsSerumlevelsofICAM1arepersistentlyelevatedinpatientswhodevelopradiationpneumonitis(Tsujisakietal.,1991).InastudybySasakietal,serumSP-AandSP-Dlevelswereelevatedinpatientswhodevelopedradiationpneumonitis.SerumSP-AandSP-Dlevelsstartedtoriseaboutthreeweeksintofractionatedradiationtherapyandreachedamaximumat5to6weeks(50-60Gy)inpatientswhodevelopedradiationpneumonitis.CertainATMgenepolymorphismshavebeenassociatedwithincreasedriskofradiationpneumonitis(Xiongetal.,2013).ImagingandRadiationPneumonitis——CT(a)Contrastenhancedcomputedtomography:CTcanbeusedinthediagnosisofradiationpneumonitis.Itmayshowgroundglassopacities,consolidation,fibrosis,atelectacticcicatrisation,pulmonaryvolumelossorpleuralthickening.治療首先是即時的皮質激素治療。▲在急性期，及時的激素治療可降低炎性反應的程度，增加炎性滲出的吸收，對某些因對放射致敏產生的反應效果更佳。同時可促進Ⅱ型細胞內表面活性物質的合成和分泌。

治療治療首選激素：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量10-15mg/d，總療程3-8周；②重癥：甲潑尼龍40-160mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。

治療首次應用地塞米松5-10mg/d,連續應用7-10天，待臨床癥狀改善并穩定后減半量應用7-10天，再相應劑量潑尼松口服維持，已每周減一片的速率減量。——廖美琳等主編《肺癌（3版）》治療時間看病情緩解程度決定，緩慢減量。過快停藥可使癥狀和體征出現反跳現象，并且更加難以控制。▲此外，激素對放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差，所以對于后期纖維化過程，激素的應用無益而有害。治療★注意加用抗生素及制酸治療。由于放射性肺炎常伴有繼發感染，及時大劑量使用抗生素是需要的。抗生素的選擇應據感染的菌種和藥敏結果而定。治療當心如果足量抗生素及激素使用后病情仍未得到緩解，需警惕真菌感染。治療可加用H2受體抑制劑如苯海拉明，非甾體抗炎藥如消炎痛等以減輕炎性滲出。治療另外給予一定的支持治療較好，如對癥的止咳藥，霧化吸入，低流量吸氧，祛痰和支氣管擴張劑的應用，以保持呼吸道通暢，是對缺氧和呼吸困難的對癥處理。TreatmentofRadiationPneumonitisi)Radiationpneumonitisisusuallyadiagnosisofexclusion.Thedifferentialscouldbediseaseprogression,concomitantinfection,andexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,reactivationoflatenttuberculosisorradiationpneumonitis.ii)Presenceofcopious,purulentsputum,highgradefeverandmyalgiamaybepointerstowardaninfectivepathology.Acompletebloodcount,throatswab,sputumculture/sensitivityandchestxraymaybewarrantedbasedontheclinicalassessment.TreatmentofRadiationPneumonitis

Steroids

iii)Steroidsformthemainstayoftreatmentofradiationpneumonitis.Onceinfectionanddiseaseprogressionareruledout,thepatientshouldreceiveoralprednisolone1mg/kg(max-60mg)foraperiodoftwoweeksfollowedbyslowtaperingoverweeks(BradleyJetal.,2006).Abruptstoppingcanleadtoworseningofsymptoms.TreatmentofRadiationPneumonitis

ACEinhibitorsiv)MultiplestudiesinratshaveshownACEinhibitorstobeusefulinmitigatingradiationpneumonitis(MolteniAetal.,2000;GaoFetal.,2013).Thereislimiteddataregardingitsefficacyinhumans.Enalaprilatlowdosescanbetriedonanexperimentalbasis.Patient’sbloodpressureshouldbemonitoredandbilateralrenalarterystenosisshouldberuledoutbeforestartingthedrug.Enalaprilmaytheoreticallyworsencoughduetobradykininreleaseandshouldbecautiouslyused.EnalaprilisbelievedtodecreasevascularremodellinganddecreaselevelsofTGFBandthusdecreaselungfibrosis(Medhoraetal.,2012).TreatmentofRadiationPneumonitis

Pentoxyphyllinev)Multiplestudiesinratshaveshownthatpentoxyphyllinereducesrateofalveolarseptalthickeningandlungfibrosis(Osterreicheretal.,2001).Itcanbestartedatadoseof400mgthricedailyandcontinuedforaperiodoftwoweeks.Norobustdataisavailabletosupportitsusebutitcanbetriedonanexperimentalbasis.TreatmentofRadiationPneumonitis

Othertherapyvi)Anti-oxidants:VitaminA,CandEsupplementscanbeaddedassupportivetherapy.vii)SupplementalOxygentherapy:oxygentherapycanbeusedtoreducetheincreasedworkofbreathing.viii)Otherimmunosuppressantlikeazathioprinecanbetriedinrefractorycases.ManagementofRadiationInducedLungFibrosisTherearenodefinedprotocolsorguidelinesforthemanagementofradiationinducedlungfibrosis.Thepathophysiologyofradiationfibrosisincludescontinuinginflammationandmicrovascularchangesduetopro-angiogenicandpro-fibrogenicstimuliresemblingthatofadultbronchiectasis.Theproblemsincludedecreasedmuco-ciliaryclearance,pluggingofairways,chronicinfectionwithacuteexacerbationsandworseningfibrosis.Thesymptomsincludeadrynon-productivecough,chestpain,dyspnea,decreasedefforttoleranceandfatigue.Themanagementincludes:1.Generalsupportivemanagement2.Mobilizationofairwaysecretions3.Anti-inflammatorytherapy4.ManagementofacuteexacerbationsGeneralsupportivemanagementGeneralsupportivemanagementincludesgoodnutrition,regularexerciseandvaccinations.Pneumococciandinfluenzaviruseshavebeenshowntocauselifethreateninginfectionsinpatientswithunderlyinglungdiseaseslikebronchiectasis.Pneumococcalandinfluenzavaccinesshouldbeconsideredinpatientswithlungfibrosis.MobilizationofairwaysecretionMobilizationofairwaysecretionisacrucialstepinthemanagementasexcessivemucuscanleadtomucusplugformation,increasedbacterialloadandrecurrentinfections.However,coughislesseffectiveinclearingsecretionsasthemucusproducedisdehydratedandhighlyviscusduetoradiationinduceddamage.Airwaysecretionmobilizationcanbetriedwithchestpercussion,posturaldrainage,controlledcough,inhaledmannitolandhypertonicsaline.Studieshaveshownthatinhalationofdrypowdermannitolleadstoincreasedhydrationofmucussecretionandbetterclearance.Themechanismofactionisnotclear.Hypertonicsalineat4-7%alsoproducessimilareffects.Anti-inflammatorytherapyAnti-inflammatorytherapyincludescorticosteroidsandmacrolideantibiotics.Corticosteroidsarethemainstayofmanagementinacuteradiationpneumonitisbuttheirroleinestablishedlungfibrosisisnotclear.Cautionshouldbeexercisedwhileusingthemonalongtermbasisinviewofanumberofsideeffects.Macrolides

arethoughttoaccumulateininflammatorycellsandreducetheproductionofdamageproducingoxygenradicals.Anumberofstudieshaveshownthatmacrolidesreducethenumberofexacerbationsinbronchiectasis(AlbertRKetal.,2011).Nostudyspecifictoradiationinducedfibrosisisavailable.Azithromycin

atadoseof250mgdailyor500mgonalternatedayscanbeconsideredforlongtermuse.ManagementofacuteexacerbationsThechoiceofantibioticforacuteexacerbationsisnotclear.Pseudomomasaeruginosahasbeenshowntocauseacuteexacerbationsinbronchiectasis.Antibioticcombinationsusedshouldcovergramnegative,grampositiveandanaerobicorganisms.Theoverallprognosisofestablishedlungfibrosisispoorandpatientsprogressivelydeveloprightheartfailure.預防比治療更為重要放射性腸道損傷腸道的功能1986年Carrico等人提出“腸道是多器官功能衰竭的啟動器官”1988年Wilmore提出在創傷、手術后患者“腸道是應激的中心器官”2006年中華醫學會消化學分會提出“腸道屏障功能損傷不僅是MODS的靶器官，更是MODS的啟動者”“監測腸道屏障功能，阻斷腸源性感染，是預防多臟器功能衰竭的重要途徑“CarricoCJ,MeakinsJL,MarshallJC,etal.Multiple-organ-failuresyndrome[J].ArchSurg,1986,121(2):196208WilmoreDW,SmithRJ,OwyerST,JacobsDO,ZieglerTR,WangXD.Thegut:Acentralorganaftersurgicalstress.Surgery1988:104:917-923中華醫學會消化病學分會[J].腸屏障功能障礙臨床診治建議.中華消化雜志2006,26,9:620腸道的功能

腸道是人體最重要的生態系統。腸功能的正常與否，不僅與人體的健康息息相關，也與疾病的轉歸密切相關。

防止腸腔的大分子物質向腸壁滲透、腸壁固有層的物質進入腸腔。滅活病原微生物；潤滑作用，以保護腸粘膜免受物理化學損傷。對粘膜表面的抗原具有攝取、處理、呈遞作用腸粘膜化學屏障腸粘膜生物屏障腸粘膜機械屏障腸粘膜免疫屏障具有定值、繁殖、排他性，防止外籍菌侵入、繁殖；增強免疫；營養作用當腸黏膜屏障損傷時，腸道中的微生物和內毒素等便可突破腸黏膜屏障，進入血液引起細菌內毒素移位，促進腸原性感染的發生，甚至發展為全身性炎癥反應綜合癥（SIRS）或多器官功能衰竭(MODS)。病生理路徑腸屏障功能損害是重大疾病的“二次打擊”，最終導致多臟器功能衰竭。腹部受到輻射腸道缺血缺氧腸道黏液、細菌、腸道淋巴液成分和腸粘膜緊密連接分子的改變腸道屏障的損害炎癥反應和臟器功能損害細菌和內毒素易位入血SIRSMODS概況放射性腸炎是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經放射治療引起的腸道并發癥。可分別累及小腸、結腸和直腸，故又稱為放射性直腸、結腸、小腸炎。根據腸道遭受輻射劑量的大小、時間的長短、發病的緩急，一般將放射病分為急性和慢性兩種。又根據射線來源放置的體內外位置的不同將其分為外照射放射病和內照射放射病。在早期腸黏膜細胞更新受到抑制，以后小動脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血，黏膜糜爛。晚期腸壁引起纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內形成膿腫、瘺道和腸粘連等。病理改變——急性期在輻射期間或期后即可發生急性期的病理變化，上皮細胞變性脫落，隱窩細胞有絲分裂減少，腸粘膜變薄、絨毛縮短，毛細血管擴張，腸壁粘膜充血水腫及炎癥細胞浸潤。病變直腸可見杯狀細胞肥大、腺體增生、變形，常有急性炎細胞，嗜酸性粒細胞和脫落的粘膜上皮細胞形成的隱窩膿腫。通常在數周內達到高峰而后消退。如果照射量大而持久，粘膜可發生局部或彌漫性潰瘍，其分布與深淺不一，周圍粘膜常呈結節狀隆起，其四周的毛四血管擴張。粘膜病變易出血。病理改變——亞急性期起始于照射后2～12個月，粘膜有不同程度的再生和愈合，但粘膜下小動脈內皮細胞腫脹并與它們的基度膜分離，最后發生空泡變性脫落，形成閉塞性脈管炎。血管內膜下出現大量特殊的“泡沫巨噬細胞”，對血管放射性損傷有診斷意義。血管的閉塞導致腸壁進行性缺轎，粘膜下層纖維增生伴有大量纖維母細胞，并可見平滑肌的透明變性，膠原含量減少，雖然如此，局部血供尚能滿足，但患者并發有高血壓、糖尿病、冠心病、血管硬化等。若同時出現心力衰竭，則腸壁出現嚴重血供不足，可引起直腸壁潰瘍、膿腫和直腸陰道瘺或直腸膀胱等形成。病理改變——慢性期慢性期病變實質上是潛伏的血管閉塞引起的延緩病損。腸壁的缺血程度不同，慢性病變延延較久。病期與病變顯露時間長短不一，一般在放療后1～5年出現，小腸病變可在放閣后6年半出現。直腸慢性病損有在放療后10年出現。受損的腸段粘膜糜爛，可有頑固的鉆孔或瘺管形成，以及并發腸梗阻，腹膜炎、腹腔膿腫等。小腸病變嚴重時粘膜絨毛萎縮，引起吸收不良。直腸的慢性病變隊潰瘍糜爛外，殘存腺體杯狀細胞大量增生，可引起粘液和血便。晚期可發生癌變，但不多見。臨床表現放射性腸炎的臨床癥狀，一般照射總劑量在3000rad以下者很少發病。腹腔內放療總量超過4000rad時發生癥狀，若達7000rad以上則發病率高達36%。癥狀可出現在治療早期，療程結束后不久或治療后數月至數年。臨床表現由于神經系統對放射線的反應，早期即可出現胃腸道的癥狀。一般多出現在放療開始后1～2周內。惡心、嘔吐、腹瀉、排出粘液或血樣便。累及直腸者伴有里急后重。持久便血可引起缺鐵性貧血。便秘少見。偶有低熱。痙攣性腹痛則提示小腸受累，乙狀結腸鏡檢查可見粘膜水腫、充血，嚴重者可有糜爛或潰瘍。急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結束6個月至數年后始有顯著癥狀者，均提示病變延續，終將發展引起纖維化或狹窄。此期內的癥狀，早的可在放療后半年，晚的可在10年后甚至30年后才發生，多與腸壁血管炎以及扣續病變有關。結腸、直腸炎常出現于照射后6～18個月。國內報道發病率為2.7%～20.1%，癥狀用腹瀉、便血、粘液便和里急后重、大便變細和進行性便秘或出現腹痛者提示腸道發生狹窄。嚴重的病損與鄰近臟器形成瘺管直腸陰道瘺，糞便從陰道排出直腸膀胱瘺可出現氣尿直腸小腸瘺可出現食糜混于糞便中排出，腸穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔膿腫。由于腸道的狹窄和腸袢纏繞可發生腸梗阻。直腸的放射性病損分度Ⅰ度，可無或僅有輕微癥狀，腸粘膜只有輕度水腫，能迅速自愈。這些改變一般認為屬于放射反應性損傷。Ⅱ度，大便頻數，有血便或粘液便、里急后重，癥狀可持續數月或數年，腸粘膜有壞死、潰瘍或中度狹窄。Ⅲ度，直腸嚴重狹窄，需作結腸造口術。Ⅳ度，已伴有瘺客形成。分型即卡他型、糜爛脫屑型、浸潤潰瘍型、浸潤潰瘍伴陰道直腸瘺型小腸炎小腸受到放射線嚴重損傷時出現劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹脹、血樣腹瀉。但晚期表現以消化吸收不良為主，伴有間歇性腹痛、脂肪瀉、消瘦、乏力、貧血等。輔助檢查——直腸指診放射性腸炎[3]的早期或損傷較輕者，指診可無特殊發現。也可只有肛門括約肌攣和觸痛。有的直腸前壁可有水腫、增厚、變硬、指套染血。有時可觸及潰瘍、狹窄或瘺道，有3%嚴重直腸損害者形成直腸陰道瘺。同時作陰道檢查可助于診斷。輔助檢查——內窺鏡檢查在開始的數周內可見腸粘膜充血、水腫、顆粒樣改變和脆性增加，觸及易出血，直腸前壁為甚。以后有增厚、變硬及特征性的毛細血管擴張、潰瘍和腸腔狹窄。潰瘍可呈斑片狀或鉆孔樣，其形成大小不等，常位于宮頸水平面的直腸前壁。直腸的狹窄多位于肛緣上方8～12cm處。有些結腸病變酷似潰瘍性結腸炎。增厚變硬的粘膜和環狀狹窄的腸段或邊緣堅硬的鉆孔樣潰瘍，如周圍行細血管擴張不顯，均可被誤為癌腫。作組織活檢可有助診斷，但慎防穿破。輔助檢查——X線檢查腸道鋇劑檢查有助于病損范圍與性質的確定。但征象無特異性。鋇劑灌腸示結腸粘膜呈細小的鋸齒樣邊緣，皺壁不規則，腸壁僵硬或痙攣。有時可見腸段狹窄、潰瘍和瘺管形成。少數潰瘍邊緣的粘膜可隆起，其X線征酷似癌腫，其鑒別點是病變段與正常腸段間逐漸移行而無截然的分界限，與癌腫不同。輔助檢查——X線檢查乙狀結腸位置較低并折疊成角。應從不同角度攝片對鑒別病變性質有重要意義。

鋇劑檢查小腸，可見病變常以回腸末端為主。充鋇時，