腫瘤患者的營養支持主要內容腸內營養支持腸外營養支持圍手術期營養支持2腸內營養支持時機腸道只要有功能膳食或口服達不到目標量的60%有3-5天存在營養不良3腸內營養途徑口服鼻胃管空腸造瘺4腸內營養配方—要素型蛋白質以氨基酸或多肽適合于消化道功能受損患者營養全面口感差，管飼較好5腸內營養配方—非要素型蛋白質以整蛋白或蛋白游離物適合于消化道功能好的患者營養全面口感好，口服和管飼均可6腸內營養配方—組件型蛋白質組件：乳清蛋白、酪蛋白、大豆分離蛋白。脂肪組件：中鏈/長鏈甘油三酯糖類組件：糊精、葡萄糖、蔗糖、淀粉維生素和礦物質制劑滿足患者特殊的需要7腫瘤專用型腸內營養配方低碳水化合物高蛋白高脂肪高能密度8腸內營養制劑的制備—商業的粉劑準備洗手稱出需要量沖調加入2/3溫水量充分混勻保存加入溫水沖調至需要的液體量冷藏保存，當天用完9腸內營養制劑的制備—勻漿膳熟蔬菜熟肉饅頭牛奶調味料10腸內營養輸注一次性投給每次200-250ml，分6-8次仍最常用，可適用家庭腸內營養間歇性重力輸注每次250-400ml，每日4-6次，速度20-30ml/min可調整速度，增加腸道耐受經泵連續性輸注24小時連續輸注適用于十二指腸或空腸近端喂養患者，危重患者11腸內營養輸注管理速度：起始25-50ml/h,最大125-150ml/h使用量：1/4目標量→

1/2目標量→目標量姿勢：坐位、半坐位、床頭抬高30?，喂養后維持該體位30分鐘輸注前后要沖管輸注前要回抽12腸內營養監測胃腸道代謝營養13腸內營養并發癥—機械性并發癥預防和處理喂養管堵塞喂養前后沖洗造口溢液固定牢固，造口處護理喂養管拔出困難專業醫生操作鼻、咽及食管損傷較細軟的喂養管，改變喂養方法14腸內營養并發癥—胃腸道并發癥預防和處理喂養相關的腹瀉腹脹含纖維配方、濃度低速度慢、改變劑型、操作規范喂養無關的腹瀉腹脹停用可能藥物、糾正低蛋白、補充胰酶，必要時改用腸外營養惡心、嘔吐加用胃動力藥，改用低脂配方便秘注意攝入水量，改用含纖維素配方，鼓勵活動15腸內營養并發癥—代謝性并發癥預防和處理血糖升高監測血糖（8.0mmol/L-10mmol/L）改用糖尿病專用制劑短效胰島素低血糖及時補充糖緩慢停止腸內營養高滲脫水使用等滲營養液適當多加些水分監測出入水量和電解質鈉、鉀紊亂監測及時糾正16腸外營養并發癥—感染性并發癥原因預防和處理吸入性肺炎喂養不當胃潴留高危病人（昏迷、體弱、神經肌肉疾病）正確喂養減慢稀釋營養液換腸外營養17腸外營養支持時機血流動力學穩定EN達不到目標量的50%-60%EN有禁忌或不耐受18腸外營養途徑PVCCVCPICC7-10天>10天>10天19腸外營養配方3-4g/kg/d占非蛋白熱量的25%-50%1.0-1.5g/d給予生理劑量2021腸外營養處方制定思路液體量出入平衡避免心衰能量80%目標量從少開始逐漸增加蛋白質盡可能達到1.0-1.2g/kg/d最低0.8g/kg/d脂肪20-40g/d（100-200）葡萄糖至少100g/d22病例病史女性，80歲，診斷為食管癌，無法進食一周。MNA-SF評分7分，無糖尿病，無高脂血癥。臥床，小腿圍29.3cm。放療科醫生請求營養支持。營養處方50%葡萄糖100ml10%葡萄糖750ml力能150ml綠支安400ml10%kcal30ml10%Nacl30ml水樂維他1支維他利匹特1支安達美1支格列福斯1支胰島素12u液體量：1500ml能量：960kcalNPC:N=121:16-8小時滴完23特別注意—外周靜脈葡萄糖不用50%少用10%氨基酸用8.5%用量20g脂肪乳劑緩沖作用一定要加電解質濃度太高少加/不加可以考慮單瓶輸注24腸外營養監測常規指標出入液量、生命體征電解質、血糖肝、腎功能、白蛋白血脂、血紅蛋白特殊指標血清維生素血清微量元素24小時尿鈉、尿鉀超聲檢查、骨密度25腸外營養并發癥—中心靜脈導管感染原因預防和處理導管原位污染嚴格無菌操作、定期更換輔料導管相關血流感染加強無菌護理，及時拔除輸注管道污染全合一輸注，輸液無菌操作中心導管滑動縫扎固定好導管，經常檢查。26腸外營養并發癥—代謝性原因預防和處理血糖升高監測血糖（8.0mmol/L-10mmol/L）減少葡萄糖、增加脂肪（50%NPC）、增加胰島素（2-3g葡萄糖:1u）短效胰島素血脂升高控制用量：不超過50g/d加用降脂藥物甘油三脂超過4.0mmol/L停用或減量低磷血癥能量從低開始補充含磷制劑（最多2支）鈉、鉀紊亂監測及時糾正27腸外營養并發癥—臟器性臟器原因預防和處理肝臟（ALT,AKP↑）葡萄糖過多脂肪過多減量或停用保肝藥膽道（TB↑)CCK缺乏膽囊動力↓定期超聲檢查熊去氧膽酸腸道腸源性敗血癥腸內營養代謝性骨病（骨質疏松）維生素D和鈣不足，磷不足及時補充維生素和礦物質28圍手術期營養支持—目的營養補充：營養治療：29圍手術期營養支持的途徑經鼻經胃中心靜脈外周靜脈經腸30圍手術期營養支持的時機術前需要營養支持，手術后不需營養支持術前開始營養支持，并延續至手后術前不需要營養支持，手后需要營養支持31圍手術期營養支持的處方“四”個需要液體量、熱卡量、蛋白質量、微量營養素量“三”個比例糖/脂肪功能比熱卡/氮比糖/胰島素“一”個原則個體化“二”個選擇脂肪酸氨基酸32圍手術期營養支持的時相特征消落期核心工作是復蘇，而不是營養。起漲期營養支持正當時恢復期高蛋白33起漲期營養支持時機盡早營養支持途徑腸外+腸內配方高熱卡、高脂肪、高蛋白質高水溶性