一例肝硬化患者的護理查房目的A熟悉肝硬化的相關知識B熟悉肝硬化的并發癥C為患者制定個性化的護理方案D護理疑難問題的討論01病例介紹02疾病相關知識03護理診斷、護理措施04疑難問題討論病例介紹1姓名：XXX

性別：女年齡：57歲入院時間：2020年03月03日19時37分病史：反復腹脹，乏力7年，加重2天。既往有1.乙肝肝硬化（失代償期）Cildpugh分級B級食管靜脈曲張、脾亢、腹水低蛋白血癥、脾靜脈栓塞術后，2.2型糖尿病，3.門脈高壓性胃炎，4.慢性乙型病毒性肝炎HBeAg(-)，5.高血壓病2級高危組病史。2016年7月份在XX醫院行脾靜脈栓塞術；2016年9月份在XX人民醫院住院時診斷為“2型糖尿病”，長期使用胰島素降糖（甘舒霖R+N），血糖控制情況不詳。23年前在XX人民醫院行剖宮產術。有多次輸血史。現在癥：滿腹脹痛，乏力，口干，納食差，夜寐差，大便正常，小便量少。入院查體：神志清楚,精神尚可，表情痛苦,慢性病容,肝病面容體溫:36.5℃,脈搏:73次/分,呼吸:20次/分,血壓:92/60mmHg。病例介紹

實驗室檢驗結果變化日期白細胞（3.5-9.5*109L）血紅蛋白(115-150g/l)白蛋白(40-55g/l)鉀(3.5-5.3mmol/l鈣(2.0-2.6g/l)凝血酶原時間(11-14s)3月3日4.355629.15.712.0418.73月4日3.11516.45/6.20/4.711.97/1.93/2.153月9日1.394424.43.07632輔助檢查結果輔助檢查結果：心電圖示竇性心律，心電圖未見異常。胸部CT：提示肝硬化，脾大，食管胃底靜脈曲張腹部超聲：提示肝實質彌漫性病變，膽囊壁毛糙，脾大血糖

入院血糖：19.51mmol/L3月4日隨機指尖血糖“HI”，予以胰島素組持續泵入以降糖對癥處理常規指尖血糖檢測：空腹10.3——29.5mol/L（3月3日—3月6日10點禁食）餐后21.3——25.9mol/L（3月6日開放飲食后）甘舒霖R22~28u甘舒霖N24u1.肝積2.肝脾血瘀證中醫診斷

西醫診斷

1.乙肝肝硬化（失代償期）食管靜脈曲張脾亢腹水脾靜脈栓塞術后2.慢性乙型病毒性肝炎HBeAg(-)3.門脈高壓性胃炎4.2型糖尿病5.高血壓病2級很高危組診斷3月3日21:573月3日19:483月6日10:01診療計劃內科護理常規、病重、禁食、Ⅰ級護理、陪護、間斷吸氧2升/分、測Bp、P、R、HR(Q4h)。改告病危，予以心電監測，血氧飽和度監測，絕對臥床休息，床旁備吸引器，持續吸氧2L/min，記24小時尿量（患者于21：55嘔暗紅色血液一次，量約100ml，稍感頭暈乏力，感腹部脹滿不適，未解黑便，查血壓:100/60mmHg）改告病重、流質飲食、間斷吸氧2升/分、臥床休息治療010203040506070809010203040506070809還原型谷胱甘肽護肝泮托拉唑針制酸護胃能量組補液維持水電解質平衡氨基酸營養支持治療門冬氨酸鳥氨酸針預防肝性腦病冷沉淀凝血因子補充凝血因子生長抑素泵人，心得安口服降門脈壓(長秀霖）重組甘精胰島素針調整降糖中醫治則治法：疏肝健脾化瘀，擬方藥：縮脾湯加減01020403護理評估望之少神、表情痛苦，面色少華，形體稍胖；舌紫黯，舌邊有淤點，苔薄白聲音洪亮、言語清晰，應答自如、無氣促氣喘、無咳嗽，無特殊異味滿腹脹痛，乏力，口干，納食差，夜寐差，大便正常，小便量少。脈細澀問望聞切肝硬化相關知識2概念肝硬化：是一種不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點為廣泛的肝細胞壞死,再生結節的形成，結締組織增生，正常肝小葉結構的破壞和假小葉形成，致肝內血循環紊亂，加重肝細胞營養障礙。0203040506070801肝硬化病因病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁淤積循環障礙代謝障礙血吸蟲病藥物中毒營養障礙最常見發病機制

010203060504各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結節形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓分期及臨床表現：代償期失代償期癥狀輕，缺乏特異性癥狀：乏力，消化道癥狀（納差、惡心、腹脹、腹瀉）體征：肝、脾輕度腫大1.全身癥狀：疲倦乏力皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑。2.消化道癥狀：食欲減退是最常見肝硬化晚期癥狀3.門靜脈高壓：表現為食道靜脈曲張，脾大和腹水。4.肝硬化腹水形成5.內分泌失調

并發癥：肝性腦病（最嚴重的并發癥，最常見的死亡原因）上消化道大量出血（最常見并發癥）感染原發性肝癌肝腎綜合征電解質和酸堿平衡紊亂肝肺綜合癥腹水食管靜脈曲張套扎術操作方法胃鏡食管靜脈曲張套扎手術就是通過胃鏡的方法，在胃鏡的前端安裝一個套扎器，胃鏡通過口腔進入食管在靜脈曲張的位置進行負壓吸引，通過吸引把曲張吸引成小球，把局部的黏膜吸引到鏡子里面，再吸引到小球的根部，把這個尼龍圈套扎在靜脈曲張的根部。概述實驗研究發現皮圈結扎后1～4天內有急性炎癥反應，3～7天局部由壞死轉而發生痂皮脫落，留下淺表潰瘍，組織學研究顯示粘膜下炎癥和疤痕形成，粘膜下曲張靜脈消失。臨床研究表明食管靜脈曲張套扎后，治療部位均發生淺表潰瘍，14～21天復查胃鏡可見潰瘍愈合，曲張靜脈消失。極少發生出血、穿孔等嚴重并發癥。點擊此處添加標題LOGO食管靜脈曲張透明帽前端對準曲張靜脈吸引小球根部，釋放尼龍圈套食管靜脈曲張套扎術護理診斷、護理措施3護理診斷：◆體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關◆營養失調：低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減欲減退、消化和吸收障礙有關◆活動無耐力：與肝功能減退、腹水有關◆潛在并發癥：上消化道出血、肝性腦病◆有皮膚完整性受損的危險：與營養不良、皮膚干燥、瘙癢及血糖控制欠佳有關◆焦慮：與擔心預后和經濟負擔有關0102030405護理措施——體液過多護理目標：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護理措施：休息與體位：休息，囑病人臥床休息，減少病人肝臟負荷。體位，平臥位，腹脹明顯時取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，以利水腫消退。避免使腹內壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量限制在1000ml/d。病情監測：監測血電解質、生命體征，準確記錄出入量。用藥護理：遵醫囑使用利尿注意維持水電解質和酸堿平衡（因出血才控制，患者暫未用利尿劑）。護理措施——營養失調護理目標：住院期間能合理安排飲食，維持營養平衡。護理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴禁辛辣刺激性食物。2.現患者白蛋白24.4g/L,囑優質蛋白質飲食，以植物蛋白質為主，例如豆制品。如有肝性腦病先兆，應限制或禁食蛋白質。3.目前患者鈉正常，但因患者有腹水，限制鈉水的攝入，鹽<1.2-2.0g/d

每日進水量限制在

1000ml左右4.注意糖尿病飲食，合理控制血糖。5.臥床休息，增加營養，加強支持治療。遵醫囑給以靜脈補充足夠的營養。6.中醫飲食指導：宜食理氣活血化瘀的食品，如金桔、柚子、橙子、扁豆、蘿卜、山楂等010302護理措施——活動無耐力?護理目標：患者能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力增加囑患者臥床休息，保持充足的睡眠和休息。病情危重期協助病人日常基本生活。.現患者病情相對穩定，鼓勵患者在能力允許范圍內適當活動，逐漸提高活動耐力.活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。?護理措施：護理措施——有皮膚完整性受損的危險護理目標：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失護理措施：1.注意全身皮膚、粘膜的保護，內衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。2.保持口腔清潔，指導病人避免用力刷牙。3.注意會陰部的清潔衛生4.避免長時間保持一個體位，勤翻身，保持床單及衣服整潔。5.及時修剪指甲，防搔傷皮膚。6.遵醫囑補充白蛋白。護理措施——潛在并發癥護理目標：使病人意識清楚，防止出現肝性腦病；無出血現象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。護理措施：1.動態評估病人意識狀態。有專人陪伴，做好安全防范措施2.關注患者兩便情況，保持大便通暢，減少氨的吸收，目前予以雙歧三聯活菌膠囊調節腸道菌群，患者大便通，暫未給予導瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫囑使用降氨藥、護肝藥（門冬氨酸鳥氨酸）及腸道抗生素（頭孢曲松），預防肝性腦病。3.遵醫囑給予輸液、輸血，以補充血容量，防止低血容量性休克。4.遵醫囑監測血壓，脈搏、呼吸、神志，監測血紅蛋白、血細胞比容等指標。護理措施——焦慮護理目標：使病人的情緒穩定，積極配合檢查、治療和護理。護理措施：1.患者此病證屬肝脾血瘀，是情志致病，肝氣不舒，脾氣郁結，導致肝脾氣機受阻，所有患者保持情志舒暢特別重要。2.加強巡視和溝通，發現問題及時干預，鼓勵病人訴說自身感受和內