前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。中國(guó)老年健康狀態(tài)綜合評(píng)估規(guī)范范圍本文件規(guī)定了中國(guó)老年健康狀態(tài)評(píng)估的術(shù)語(yǔ)及定義、原則、基本要求、評(píng)估指標(biāo)及評(píng)估等級(jí)劃分、評(píng)估方法、評(píng)估結(jié)果。本文件適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各類(lèi)需要開(kāi)展老年健康狀態(tài)評(píng)估服務(wù)工作的社會(huì)團(tuán)體組織，也適用于接受醫(yī)院診治、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)、基層社區(qū)體檢、以及身體狀態(tài)出現(xiàn)較大變化等情況的老年人健康評(píng)估。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T802-2022中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)WS/T556-2017老年人膳食指導(dǎo)WS/T484-2015老年人健康管理技術(shù)規(guī)范MZ/T039-2013老年人能力評(píng)估術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。老年人elderlyadults60歲及以上人群。健康health軀體功能、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)和社會(huì)交往等方面都處于良好的狀態(tài)。健康狀態(tài)healthstatus軀體功能、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)和社會(huì)交往等各方面的功能水平。健康風(fēng)險(xiǎn)healthrisk存在影響軀體功能、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)和社會(huì)交往等方面的風(fēng)險(xiǎn)因素。認(rèn)知cognition個(gè)體認(rèn)識(shí)和理解事物的心理過(guò)程，包括從簡(jiǎn)單的對(duì)自己與環(huán)境的確定、感知、注意、學(xué)習(xí)和記憶、思維和語(yǔ)言等，是一種人類(lèi)心理活動(dòng)[1]。老年綜合征geriatricsyndrome老年人由多種疾病或非疾病原因造成的一系列非特異性老年病癥的臨床問(wèn)題癥候群。老年健康狀態(tài)綜合評(píng)估comprehensiveassessmentofhealthstatusoftheelderly通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等方法，對(duì)老年人軀體疾病、心理健康、機(jī)能狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估。符號(hào)和縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。MMSE：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（Mini-mentalStateExamination，MMSE）GDS-30：老年抑郁量表-30（GeriatricDepressionScale-30）評(píng)估方法評(píng)估人員通過(guò)詢(xún)問(wèn)被評(píng)估者或照顧者，填寫(xiě)附錄A《老年人健康狀態(tài)評(píng)估基本信息表》，并按照附錄B《老年健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，填寫(xiě)每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分。然后，匯總以上信息得到機(jī)能評(píng)分和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，最終聯(lián)合疾病、機(jī)能、風(fēng)險(xiǎn)（包含代謝風(fēng)險(xiǎn)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)）、社會(huì)健康4個(gè)方面得到健康綜合評(píng)估結(jié)果。老年健康狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)及評(píng)估等級(jí)劃分老年健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)及等級(jí)劃分健康風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)共10個(gè)，包括患病與殘疾情況、認(rèn)知功能狀態(tài)、情感功能狀態(tài)、自理能力狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能情況、心血管功能狀態(tài)、感官功能情況、老年綜合征、生活方式風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)健康情況（見(jiàn)表1）。各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)附錄B《老年健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。老年健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)表樣式健康風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估項(xiàng)目患病與殘疾情況一般身體狀況、既往病史、家族病史、用藥史、殘疾情況認(rèn)知功能狀態(tài)定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力情感功能狀態(tài)詢(xún)問(wèn)患者主觀(guān)上對(duì)自身健康程度的評(píng)價(jià)情況、GDS-30評(píng)分自理能力狀態(tài)生活自理能力評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能情況測(cè)試：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從坐著的椅子上站起來(lái)，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下”心血管功能狀態(tài)China-PAR模型評(píng)估[2]感官功能情況視力、聽(tīng)力老年綜合征衰弱、肌少癥、多重用藥、營(yíng)養(yǎng)不良生活方式風(fēng)險(xiǎn)生活方式（體育鍛煉、吸煙、飲酒、膳食營(yíng)養(yǎng)、睡眠）社會(huì)健康情況社會(huì)參與、社會(huì)適應(yīng)、社會(huì)支持[3]健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分主要涉及認(rèn)知功能狀態(tài)、情感功能狀態(tài)、自理能力狀態(tài)的等級(jí)劃分。根據(jù)附錄B《老年健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》的評(píng)估結(jié)果，進(jìn)一步劃分等級(jí)。認(rèn)知功能狀態(tài)采用MMSE量表進(jìn)行評(píng)估（見(jiàn)附錄B中表B.1），通過(guò)對(duì)定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力進(jìn)行評(píng)定，將得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表2。認(rèn)知功能等級(jí)劃分（MMSE）分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0正常認(rèn)知水平文盲（未受教育）組總分為18-30分小學(xué)程度（受教育年限≤6年）組總分為21-30分中學(xué)（包括中專(zhuān)）程度組總分為23-30分大學(xué)（包括大專(zhuān)）程度組總分為24-30分1認(rèn)知功能障礙文盲（未受教育）組總分為0-17分小學(xué)程度（受教育年限≤6年）組總分為0-20分中學(xué)（包括中專(zhuān)）程度組總分為0-22分大學(xué)（包括大專(zhuān)）程度組總分為0-23分情感功能狀態(tài)通過(guò)對(duì)GDS-30（見(jiàn)附錄B中表B.2）抑郁癥狀（包括情緒低落，活動(dòng)減少，容易激惹，退縮、痛苦的想法，對(duì)過(guò)去、現(xiàn)在與未來(lái)消極評(píng)價(jià)）進(jìn)行評(píng)定，將得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表3。抑郁狀態(tài)等級(jí)劃分（GDS-30）分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0情感功能正常總分為0-10分1可能有輕微抑郁癥狀總分為11-20分2可能有中重度抑郁癥狀總分為21-30分自理能力狀態(tài)通過(guò)對(duì)老年人在日常生活中照顧自己的衣、食、住、行，保持個(gè)人衛(wèi)生和進(jìn)行獨(dú)立的活動(dòng)所必須的一系列基本的生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定（見(jiàn)附錄B中表B.3），將得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表4。生活自理能力等級(jí)劃分分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0可自理總分為0-3分1輕度依賴(lài)總分為4-8分2中度依賴(lài)總分為9-18分3不能自理總分大于19分老年健康狀態(tài)等級(jí)劃分綜合老年人基本信息以及患病與殘疾情況、認(rèn)知功能狀態(tài)、情感功能狀態(tài)、自理能力狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能情況、心血管功能狀態(tài)、感官功能情況、老年綜合征、生活方式風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)健康情況等這10大健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，將老年人健康狀態(tài)劃分為4個(gè)健康類(lèi)別以及匯總得到總體評(píng)估結(jié)果，健康狀態(tài)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表5。其中，機(jī)能評(píng)分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分見(jiàn)附錄B中表B.6和B.7。老年健康狀態(tài)等級(jí)劃分健康類(lèi)別等級(jí)或分類(lèi)名稱(chēng)等級(jí)或分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)疾病慢性疾病或抑郁有或無(wú)其他疾病有或無(wú)機(jī)能優(yōu)秀>=85分良好84-70分一般69-50分較差<50分風(fēng)險(xiǎn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)<19分低風(fēng)險(xiǎn)19-29分中風(fēng)險(xiǎn)30-59分高風(fēng)險(xiǎn)>=60分代謝風(fēng)險(xiǎn)[評(píng)估指標(biāo)：（1）身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25kg/m2；（2）高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L（110mg/dl）及（或）兩小時(shí)餐后血糖（2hPG）≥7.8mmol/L（149mg/dl），及（或）已確診為糖尿病并治療者；（3）高血壓：血壓≥140/90mmHg及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者；（4）血脂紊亂：空腹血甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L（150mg/dl），及（或）空腹血高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<0.9mmol/L（35mg/dl）（男）或<1.0mmol/L（39mg/dl）（女）][4]無(wú)風(fēng)險(xiǎn)不滿(mǎn)足任何指標(biāo)低風(fēng)險(xiǎn)滿(mǎn)足其中1項(xiàng)指標(biāo)中風(fēng)險(xiǎn)滿(mǎn)足其中2項(xiàng)指標(biāo)高風(fēng)險(xiǎn)滿(mǎn)足3項(xiàng)指標(biāo)以上表5老年健康狀態(tài)等級(jí)劃分（續(xù)）健康類(lèi)別等級(jí)或分類(lèi)名稱(chēng)等級(jí)或分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)健康健康16-20分基本健康12-15分不健康11分以下總體健康機(jī)能優(yōu)秀+不存在兩種以上慢病或抑郁+代謝無(wú)風(fēng)險(xiǎn)+社會(huì)健康；或機(jī)能良好+不存在兩種以上慢病或抑郁+不存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)+代謝無(wú)風(fēng)險(xiǎn)+社會(huì)健康基本健康不符合“健康”或“不健康”標(biāo)準(zhǔn)不健康機(jī)能較差；或同時(shí)存在兩種以上慢病或抑郁者；或存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)；或代謝風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)；或社會(huì)健康項(xiàng)評(píng)定為不健康評(píng)估報(bào)告評(píng)估報(bào)告為出具給受試者的評(píng)估結(jié)果，示例見(jiàn)附錄C。評(píng)估報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包含疾病、機(jī)能評(píng)估（評(píng)分由認(rèn)知功能狀態(tài)、情感功能狀態(tài)、自理能力狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能情況、心血管功能狀態(tài)、感官功能情況、老年綜合征、生活方式風(fēng)險(xiǎn)等因素構(gòu)成）、風(fēng)險(xiǎn)（特指老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)和代謝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）以及總體評(píng)估結(jié)果，同時(shí)包含健康指導(dǎo)內(nèi)容。

（規(guī)范性）

老年人健康狀態(tài)評(píng)估基本信息表評(píng)估基本信息表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容A.1.1數(shù)據(jù)來(lái)源1.社區(qū)2.醫(yī)院3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4.其他A.1.2調(diào)查員姓名A.1.3調(diào)查時(shí)間□□□□年□□月□□日A.1.4問(wèn)卷填寫(xiě)狀態(tài)1.未填寫(xiě)2.未完成3.已完成被評(píng)估者的基本信息表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容A.2.1姓名A.2.2常住類(lèi)型1.戶(hù)籍2.非戶(hù)籍A.2.3性別1.男2.女A.2.4民族1.漢族2.其他，（）A.2.5出生日期□□□□年□□月□□日A.2.6身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.7生活地區(qū)1.四川2.其他，（）A.2.8文化程度1.文盲及半文盲2.小學(xué)3.初中4.高中/技校/中專(zhuān)5.大專(zhuān)/本科6.研究生A.2.9家庭類(lèi)型1.獨(dú)居2.夫婦兩人戶(hù)3.兩代戶(hù)4.三代戶(hù)5.隔代戶(hù)6.與保姆或親戚同住7.其他A.2.10職業(yè)/前職業(yè)1.在職2.離職3.退休1.國(guó)家機(jī)關(guān)、群黨組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員3.辦事人員和有關(guān)人員4.商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5.農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6.生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7.軍人8.不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員A.2.11月收入1.10~1000元2.1001~2000元3.2001~3000元4.3001~4000元5.4001~5000元6.5001~6000元7.6001~7000元8.7001~8000元9.≥8001元A.2.12職業(yè)/前職業(yè)類(lèi)型1.重體力勞動(dòng)者2.輕體力勞動(dòng)者3.腦力或腦體結(jié)合A.2.13居住地類(lèi)型1.特大城市或大城市2.中小城市3.鎮(zhèn)4.鄉(xiāng)村A.2.14婚姻情況1.未婚2.已婚3.喪偶4離婚5.未說(shuō)明的婚姻狀況

表A.2被評(píng)估者的基本信息表（續(xù)）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容A.2.15醫(yī)療費(fèi)用支付的方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他A.2.16本人電話(huà)□□□□□□□□□□□A.2.17藥物過(guò)敏史A.2.17-1有無(wú)青霉素過(guò)敏史1.有2.無(wú)A.2.17-2有無(wú)磺胺類(lèi)過(guò)敏史1.有2.無(wú)A.2.17-3有無(wú)鏈霉素過(guò)敏史1.有2.無(wú)A.2.17-4有無(wú)其他藥物過(guò)敏史1.有，藥物名稱(chēng)______2.無(wú)A.2.18-1有無(wú)化學(xué)品暴露史1.有2.無(wú)A.2.18-2有無(wú)毒藥暴露史1.有2.無(wú)A.2.18-3有無(wú)射線(xiàn)暴露史1.有2.無(wú)A.2.19聯(lián)系人姓名A.2.20聯(lián)系人電話(huà)□□□□□□□□□□□A.2.21數(shù)據(jù)來(lái)源處1.社區(qū)2.醫(yī)院3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4.其他被評(píng)估者的既往病史信息表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容A.3.1您是否患有高血壓1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.2您是否患有糖尿病1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.3您是否患有心臟病1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.4您是否患有腦卒中1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.5您是否患有惡性腫瘤1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.6您是否患有慢性阻塞性肺疾病1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.7您是否患有骨關(guān)節(jié)病1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.8您是否患有貧血1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.9您是否患有白內(nèi)障1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.10您是否有認(rèn)知功能減退1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.11您是否患有抑郁1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.12您是否患有帕金森病1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.13您是否患有重性精神疾病1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.14您是否患有跌倒1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.15您是否患有結(jié)核病1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.16您是否患有肝炎1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.17您是否患有其他法定傳染病1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.18您是否患有其他呼吸疾病1.是，確診年份□□□□年2.否表A.3被評(píng)估者的既往病史信息表（續(xù)）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容A.3.19您是否患有胃腸疾病1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.20您是否患有肝臟疾病1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.21您是否患有腎臟疾病1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.22您是否患有職業(yè)病1.是，確診年份□□□□年2.否A.3.23您是否患有其他疾病（不再以上列表中）1.是，疾病名稱(chēng)_______，確診年份□□□□年2.否A.3.24是否做過(guò)手術(shù)1.是，名稱(chēng)_______，時(shí)間□□□□年，手術(shù)部位是否涉及重要體腔（胸、腹、顱骨）_______2.否A.3.25是否受過(guò)外傷1.是，名稱(chēng)_______，時(shí)間□□□□年，是否影響日常生活自理能力_______2.否A.3.26是否輸過(guò)血1.是，名稱(chēng)_______，時(shí)間□□□□年2.否被評(píng)估者的家族史信息表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容A.4.1父親患病情況A.4.1-1父親是否患有高血壓1.是2.否A.4.1-2父親是否患有糖尿病1.是2.否A.4.1-3父親是否患有冠心病1.是2.否A.4.1-4父親是否患有慢性阻塞性肺疾病1.是2.否A.4.1-5父親是否患有惡性腫瘤1.是2.否A.4.1-6父親是否患有腦卒中1.是2.否A.4.1-7父親是否患有重性精神疾病1.是2.否A.4.1-8父親是否患有結(jié)核病1.是2.否A.4.1-9父親是否患有肝炎1.是2.否A.4.1-10父親是否患有其他法定傳染病1.是2.否A.4.1-11父親是否患有其他疾病1.是，疾病名稱(chēng)_______2.否A.4.2母親患病情況A.4.2-1母親是否患有高血壓1.是2.否A.4.2-2母親是否患有糖尿病1.是2.否A.4.2-3母親是否患有冠心病1.是2.否A.4.2-4母親是否患有慢性阻塞性肺疾病1.是2.否A.4.2-5母親是否患有惡性腫瘤1.是2.否A.4.2-6母親是否患有腦卒中1.是2.否A.4.2-7母親是否患有重性精神疾病1.是2.否A.4.2-8母親是否患有結(jié)核病1.是2.否A.4.2-9母親是否患有肝炎1.是2.否A.4.2-10母親是否患有其他法定傳染病1.是2.否A.4.2-11母親是否患有其他疾病1.是，疾病名稱(chēng)_______2.否A.4.3兄弟姐妹患病情況A.4.3-1兄弟姐妹是否患有高血壓1.是2.否A.4.3-2兄弟姐妹是否患有糖尿病1.是2.否A.4.3-3兄弟姐妹是否患有冠心病1.是2.否A.4.3-4兄弟姐妹是否患有慢性阻塞性肺疾病1.是2.否A.4.3-5兄弟姐妹是否患有惡性腫瘤1.是2.否A.4.3-6兄弟姐妹是否患有腦卒中1.是2.否A.4.3-7兄弟姐妹是否患有重性精神疾病1.是2.否A.4.3-8兄弟姐妹是否患有結(jié)核病1.是2.否A.4.3-9兄弟姐妹是否患有肝炎1.是2.否序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容A.4.3-10兄弟姐妹是否患有其他法定傳染病1.是2.否A.4.3-11兄弟姐妹是否患有其他疾病1.是，疾病名稱(chēng)_______2.否A.4.4子女患病情況：A.4.4-1子女是否患有高血壓1.是2.否A.4.4-2子女是否患有糖尿病1.是2.否A.4.4-3子女是否患有冠心病1.是2.否A.4.4-4子女是否患有慢性阻塞性肺疾病1.是2.否A.4.4-5子女是否患有惡性腫瘤1.是2.否A.4.4-6子女是否患有腦卒中1.是2.否A.4.4-7子女是否患有重性精神疾病1.是2.否A.4.4-8子女是否患有結(jié)核病1.是2.否A.4.4-9子女是否患有肝炎1.是2.否A.4.4-10子女是否患有其他法定傳染病1.是2.否A.4.4-11子女是否患有其他疾病1.是，疾病名稱(chēng)_______2.否被評(píng)估者的遺傳病史信息表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容A.5.1有無(wú)遺傳病史1.有，疾病名稱(chēng)_______2.無(wú)A.5.2有無(wú)視力殘疾1.有2無(wú)A.5.3有無(wú)聽(tīng)力殘疾1.有2.無(wú)A.5.4有無(wú)言語(yǔ)殘疾1.有2無(wú)A.5.5有無(wú)智力殘疾1.有2.無(wú)A.5.6有無(wú)其他殘疾1.有，疾病名稱(chēng)_______2.無(wú)被評(píng)估者的生活環(huán)境信息表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容A.6.1居住場(chǎng)所類(lèi)型1.電梯公寓2.老舊小區(qū)3.其他_______A.6.2廚房排風(fēng)設(shè)施1.無(wú)2.油煙機(jī)3.換氣扇4.煙囪A.6.3燃料類(lèi)型1.液化氣2.煤3.天然氣4.沼氣5.柴火6.其他A.6.4飲水1.自來(lái)水2.經(jīng)凈化過(guò)的水3.井水4.河湖水5.塘水6.其他A.6.5廁所1.衛(wèi)生廁所2.一格或二格糞池式3.馬桶4.露天糞坑5.簡(jiǎn)易廁棚禽畜欄1.單設(shè)2.室內(nèi)3.室外4.不涉及被評(píng)估者的癥狀信息表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容A.7.1有無(wú)疼痛癥狀1.有2無(wú)A.7.2有無(wú)體重下降癥狀1.有2.無(wú)A.7.3有無(wú)疲勞乏力癥狀1.有2無(wú)A.7.4有無(wú)聽(tīng)力下降癥狀1.有2.無(wú)A.7.5有無(wú)耳鳴癥狀1.有2無(wú)A.7.6有無(wú)視物不清癥狀1.有2.無(wú)A.7.7有無(wú)夜尿多癥狀1.有2無(wú)A.7.8有無(wú)排尿不暢狀1.有2.無(wú)A.7.9有無(wú)尿失禁癥狀1.有2.無(wú)A.7.10有無(wú)便秘癥狀1.有2無(wú)A.7.11有無(wú)經(jīng)常腹瀉癥狀1.有2.無(wú)A.7.12有無(wú)大便失禁癥狀1.有2無(wú)A.7.13有無(wú)暈厥癥狀1.有2.無(wú)A.7.14有無(wú)頭暈癥狀1.有2無(wú)A.7.15有無(wú)明顯健忘癥狀1.有2.無(wú)A.7.16有無(wú)譫妄癥狀1.有2.無(wú)A.7.17有無(wú)妄想癥狀1.有2無(wú)A.7.18有無(wú)驚恐癥狀1.有2.無(wú)A.7.19有無(wú)失眠癥狀1.有2無(wú)A.7.20有無(wú)嗜睡癥狀1.有2.無(wú)A.7.21有無(wú)心悸癥狀1.有2無(wú)A.7.22有無(wú)食欲不振癥狀1.有2.無(wú)A.7.23有無(wú)吞咽障礙癥狀1.有2無(wú)A.7.24有無(wú)飲水進(jìn)食嗆咳癥狀1.有2.無(wú)A.7.25有無(wú)壓瘡癥狀1.有2無(wú)A.7.26有無(wú)步態(tài)異常癥狀1.有2.無(wú)A.7.27有無(wú)性欲減退癥狀1.有2無(wú)A.7.28有無(wú)其他癥狀1.有，疾病名稱(chēng)_______2.無(wú)被評(píng)估者的一般情況表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容A.8.1脈率□□□次/分鐘A.8.2左側(cè)收縮壓□□□mmHgA.8.3左側(cè)舒張壓□□□mmHgA.8.4右側(cè)收縮壓□□□mmHgA.8.5右側(cè)舒張壓□□□mmHgA.8.6身高□□□cmA.8.7體重□□□kgA.8.8身體質(zhì)量指數(shù)（系統(tǒng)自動(dòng)換算）A.8.9腰圍□□□cmA.8.10臀圍□□□cmA.8.11腰臀比（系統(tǒng)自動(dòng)換算）A.8.12老年健康狀態(tài)滿(mǎn)意度自評(píng)1.滿(mǎn)意2.基本滿(mǎn)意3.說(shuō)不清楚4.不太滿(mǎn)意5.不滿(mǎn)意A.8.13生活感受1.滿(mǎn)意2.基本滿(mǎn)意3.說(shuō)不清楚4.不太滿(mǎn)意5.不滿(mǎn)意

（規(guī)范性）

老年人健康狀態(tài)評(píng)估表B.8社會(huì)健康評(píng)估表認(rèn)知功能評(píng)估表（MMSE）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容積分（答對(duì)積1分）B.1.1定向力（10分）1.時(shí)間定向力今年是那一年現(xiàn)在是什么季節(jié)現(xiàn)在是幾月今天是幾號(hào)今天是星期幾10101010102.地點(diǎn)定向力您在哪個(gè)省10您住在哪個(gè)縣（區(qū)）10您住在哪個(gè)鄉(xiāng)（街道）10咱們現(xiàn)在在哪個(gè)醫(yī)院10咱們現(xiàn)在在第幾層樓10B.1.2記憶力（3分）3.告訴你三種東西，我說(shuō)完后，請(qǐng)你重復(fù)一遍并記住，待會(huì)還會(huì)再問(wèn)您（各一分，共3分）3210B.1.3注意力和計(jì)算力（5分）4.100-7等于多少？連續(xù)減5次（93，86，79，72，65，各一分，共5分。若錯(cuò)，但下一個(gè)答案正確，只記一次錯(cuò)誤）543210B.1.4回憶能力（3分）5.現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出剛才告訴你并讓你記住的那些東西3210注：選擇最切合您最近一周感受的答案。B.1認(rèn)知功能評(píng)估表（MMSE）（續(xù)）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容積分（答對(duì)積1分）B.1.5語(yǔ)言能力（9分）6.命名能力出示手表，問(wèn)這個(gè)是什么東西？出示鋼筆，問(wèn)這個(gè)是什么東西？11007.復(fù)述能力我現(xiàn)在說(shuō)一句話(huà)，請(qǐng)跟我清楚的重復(fù)一遍（四十四只石獅子）108.閱讀能力請(qǐng)你念這句話(huà)，并按上面意思去做（閉上你的眼睛）109.三步命令給您一張紙去，請(qǐng)您按照我說(shuō)的去做，現(xiàn)在開(kāi)始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對(duì)著，放在你的左腿上。”（每個(gè)動(dòng)作一分，共3分）321010.書(shū)寫(xiě)能力您給我寫(xiě)一個(gè)完整的句子。（句子必須有主語(yǔ)、動(dòng)詞、有意義）1011.結(jié)構(gòu)能力請(qǐng)您在同一張紙上照下圖繪制。10老年抑郁量表（GDS-30）序號(hào)問(wèn)卷問(wèn)題積分B.2.1你對(duì)你的生活基本滿(mǎn)意嗎？1(回答“否”)0(回答“是”)B.2.2你是否喪失了很多你的興趣和愛(ài)好？1(回答“是”)0(回答“否”)B.2.3你感到生活很空虛嗎？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.4你經(jīng)常感到很無(wú)聊嗎？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.5你對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)希望嗎？1(回答“否”)0(回答“是”)B.2.6你是否感到煩惱無(wú)法擺脫頭腦中的想法？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.7大部分時(shí)間你都精神抖擻嗎？1(回答“否”)0(回答“是”)B.2.8你是否覺(jué)得有什么不好的事情要發(fā)生而感到很害怕？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.9大部分時(shí)間你都覺(jué)得快樂(lè)嗎？1(回答“否”)0(回答“是”)B.2.10你經(jīng)常感到無(wú)助嗎？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.11你是否經(jīng)常感到不安寧或坐立不安？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.12你是否寧愿待在家里而不愿出去干新鮮事？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.13你是否經(jīng)常擔(dān)心未來(lái)？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.14你是否覺(jué)得你的記憶力有問(wèn)題？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.15你是否覺(jué)得現(xiàn)在活著很精彩？1(回答“否”)0(回答“是”)B.2.16你是否經(jīng)常感到垂頭喪氣無(wú)精打采？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.17你是否感到你現(xiàn)在很沒(méi)用？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.18你是否為過(guò)去的事?lián)暮芏啵?(回答“是”)0(回答“是”)B.2.19你覺(jué)得生活很興奮嗎？1(回答“否”)0(回答“是”)B.2.20你是否覺(jué)得學(xué)習(xí)新鮮事物很困難嗎？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.21你覺(jué)得精力充沛嗎？1(回答“否”)0(回答“是”)B.2.22你覺(jué)得你的現(xiàn)狀是毫無(wú)希望的嗎？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.23你是否覺(jué)得大部分人都比你活得好？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.24你是否經(jīng)常把小事情都弄得很糟糕？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.25你經(jīng)常有想哭的感覺(jué)嗎？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.26你對(duì)集中注意力有困難嗎？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.27你喜歡每天早晨起床的感覺(jué)嗎？1(回答“否”)0(回答“是”)B.2.28你是否寧愿不參加社交活動(dòng)？1(回答“是”)0(回答“是”)B.2.29你做決定容易嗎？1(回答“否”)0(回答“是”)B.2.30你的頭腦還和以前一樣清楚嗎？1(回答“否”)0(回答“是”)生活自理能力評(píng)估表序號(hào)評(píng)估內(nèi)容評(píng)估選項(xiàng)及評(píng)分B.3.1.1進(jìn)餐；使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)1.獨(dú)立完成2.需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等3.完全需要幫助B.3.1.2梳洗：洗頭、洗臉、刷牙、剃須、洗澡等活動(dòng)1.獨(dú)立完成2.能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要幫助3.在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)4.完全需要幫助B.3.1.3穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)1.獨(dú)立完成2.需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣3.完全需要幫助B.3.1.4如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控1.不需協(xié)助，可自控2.偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具3.經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具4.完全失禁，完全需要幫助B.3.1.5活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶(hù)外活動(dòng)1.獨(dú)立完成所有活動(dòng)2.借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等3.借助較大的外力才能完成站立和行走，不能上下樓梯4.臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助生活方式評(píng)估表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估問(wèn)題評(píng)估結(jié)果B.4.1體育鍛煉體育鍛煉1．每天2．每周一次以上3．偶爾4．不鍛煉每次鍛煉時(shí)間（）分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間（）年鍛煉方式回答具體鍛煉方式B.4.2吸煙吸煙情況1．從不吸煙2．已戒煙3．吸煙日吸量（平均）（）支開(kāi)始吸煙年齡（）歲戒煙年齡（）歲吸二手煙情況1．經(jīng)常2．較少3．沒(méi)有B.4.3飲酒飲酒情況1．從不2．偶爾3．經(jīng)常4．每天日飲酒量（平均）（）兩開(kāi)始飲酒年齡（）歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1．是2．否飲酒種類(lèi)1．白酒2．啤酒3．紅酒4．黃酒5．其他B.4生活方式評(píng)估表（續(xù)）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估問(wèn)題評(píng)估結(jié)果B.4.4膳食營(yíng)養(yǎng)食欲1．好2．一般3．不太好4．不好肉蛋奶攝入情況1．幾乎每天2．2-3次/周3．較少4．素食蔬菜攝入情況1．幾乎每天2．2-3次/周3．較少水果攝入情況1．幾乎每天2．2-3次/周3．較少B.4.5睡眠睡眠情況1．好2．一般3．不太好睡眠時(shí)長(zhǎng)1．小于6小時(shí)2．6-8小時(shí)3．大于8小時(shí)注：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體檢身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式為最常采用的具體鍛煉方式。臟器功能評(píng)估表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容B.5.1口唇1．紅潤(rùn)2．蒼白3．發(fā)紺4．皸裂5．皰疹B.5.2齒列1．正常2．缺齒3．齲齒4．義齒（假牙）B.5.3咽部1．無(wú)充血2．充血3．淋巴濾泡增生B.5.4左眼視力B.5.5右眼視力B.5.6運(yùn)動(dòng)功能（測(cè)試：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從坐著的椅子上站起來(lái)，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下”）1．可順利完成2．無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作B.5.7您的聽(tīng)力如何1．聽(tīng)見(jiàn)2．聽(tīng)不清3．無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)B.5.8您的視力如何1．正常2．矯正后正常3．看不清4．看不見(jiàn)B.5.9握力（）公斤B.5.10日常行走6米步數(shù)（）步B.5.11日常行走6米時(shí)間（s）（）sB.5.12日常行走步距（）mB.5.13日常行走步速（）m/sB.5.14最快行走6米步數(shù)（）步B.5.15最快行走6米時(shí)間（s）（）sB.5.16最快行走步距（）mB.5.17最快行走步速（）m/sB.5.18起走坐測(cè)試（）sB.5.19五次起坐時(shí)間（）s機(jī)能評(píng)估表指標(biāo)分值評(píng)估計(jì)算等級(jí)賦值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（此欄應(yīng)為通欄）年齡18分，60-69歲所有評(píng)估指標(biāo)將分值加即總分。得分越高，機(jī)能越好。9分，70-79歲0分，>=80歲睡眠問(wèn)題10分，睡眠好5分，睡眠一般0分，睡眠不太好認(rèn)知問(wèn)題12分，MMSE量表得分27-30分10-20分8分，MMSE量表得分21-26分4分，MMSE量表得分10-20分0分，MMSE量表得分0-9分癥狀_感官10分，無(wú)視力障礙或聽(tīng)力障礙5分，有視力障礙或聽(tīng)力障礙的一種0分，視力障礙合并聽(tīng)力障礙生活能力30分，可自理20分，輕度依賴(lài)10分，中度依賴(lài)0分，不能自理患病（高血壓、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、卒中、心臟病、癡呆、帕金森）20分，沒(méi)有任何慢性病0分，有一種以上疾病跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表指標(biāo)分值評(píng)估計(jì)算等級(jí)賦值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（此欄應(yīng)為通欄）年齡0分，60-69歲所有評(píng)估指標(biāo)將分值加即總分。得分越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。8分，70-79歲16分，>=80歲癥狀_頭暈0分，不經(jīng)常頭暈10分，經(jīng)常頭暈睡眠問(wèn)題0分，