中心靜脈導管(CVC)的置管與維護定義應用指征穿刺部位的選擇操作后的護理記錄及觀察中心靜脈插管急性并發癥及處理留置期間并發癥及處理健康教育日常維護與使用一、定義中心靜脈導管(CVC)是將導管經皮穿刺進入中心靜脈，主要經頸內、鎖骨下、股靜脈將導管插入到上、下腔靜脈并保留。可為各種治療提供直接便利的靜脈通路，同時也可利用其測定各種生理學參數。二、應用指征1、適應征⑴中心靜脈壓測定⑵大量、快速擴容⑶2周—1個月以內輸液治療⑷藥物治療①輸入刺激性藥物②輸入高滲或粘稠的液體(如TPN、脂肪乳、氨基酸、甘露醇）③ＰＨ值與人體相差大的藥物（斯皮仁諾、兩性霉素）④使用血管活性藥物⑸外周靜脈穿刺困難⑹介入治療通路２、禁忌證⑴同側頸內置管和起搏導線置管⑵穿刺部位靜脈血栓⑶同側動靜脈造瘺管⑷穿刺區域的感染、蜂窩組織炎⑸上腔靜脈壓迫綜合征相對禁忌證⑴凝血功能障礙⑵躁動不安時⑶下肢畸形、關節功能障礙⑷胸廓畸形、鎖骨骨折有明顯的畸形愈合三、穿刺部位的選擇穿刺部位優點缺點頸內靜脈血管較粗，易于定位和穿刺到腔靜脈的距離短而且直（右側）并發癥發生率低離頸動脈近敷料不易固定穿刺點易被污染鎖骨下靜脈大血管，流速高敷料易固定對病人限制少感染可能性小與肺尖近，易造成氣胸靠近鎖骨下動脈止血困難股靜脈血管較粗，易于定位和穿刺急救時有優勢限制病人運動，易形成血栓和感染可能穿入股動脈敷料不易固定頸外靜脈容易定位，靜脈暴露明顯穿刺點易被污染敷料不易固定送管困難注：選擇右頸內靜脈穿刺優于左頸內靜脈，右頸內靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，且右側無胸導管。。。四、操作后的護理記錄及觀察導管型號及品牌穿刺血管及部位置入導管長度導管放置過程導管放置時出現的任何異常情況置管的時間穿刺局部滲血情況輸液狀況五、中心靜脈插管急性并發癥及處理1、空氣栓塞臨床表現：空氣進入血管，能引起氣體栓塞，但要視進入氣體量的多少而定。如空氣量少，可分散到肺泡毛細血管，與血紅蛋白結合或彌散至肺泡，隨呼吸排出體外，因而不造成損害。但進入空氣量大且比較迅速，則由于心臟的搏動，將空氣和心腔內的血液攪拌形成大量泡沫，當心臟收縮時不被排出或阻塞肺動脈可導致猝死。一般迅速進入血循環的空氣在１００毫升左右時，即可導致心力衰竭，表現為胸部感到異常不適、咳嗽、胸骨后疼痛，隨即發生呼吸困難、紫紺，有瀕死感。處理：⑴立即讓病人取左側臥位和頭低腳高位⑵給予高流量氧氣吸入⑶立即通知醫生⑷嚴密觀察病情變化，如有異常及時對癥處理⑸給予心理支持，解除緊張情緒。處理：⑴立即讓病人取左側臥位和頭低腳高位⑵給予高流量氧氣吸入⑶立即通知醫生⑷嚴密觀察病情變化，如有異常及時對癥處理⑸給予心理支持，解除緊張情緒。２、穿刺誤入動脈原因：頸內靜脈穿刺易損傷頸內動脈；鎖骨下靜脈穿刺時，進針過深易誤傷鎖骨下動脈。處理：立即退出穿刺針，手指按壓穿刺部位至少5—10分鐘，然后檢查出血情況。如患者凝血困難，延長按壓時間。3、出血、血腫原因：⑴反復多次穿刺損傷血管壁；⑵穿刺點選擇不當，術后壓迫止血困難；⑶穿刺針太粗，穿刺后壓迫時間不夠或壓迫點發生移位，股靜脈穿刺術后過早下床活動，術后劇烈咳嗽、打噴嚏致局部壓力增高等導致皮下血腫形成。處理：⑴立即停止操作，拔出針頭，加壓按壓；⑵盡早處理。小血腫一般不需特殊處理，多可在數日后逐漸自行吸收，或于24小時后給予熱敷、理療促進血腫吸收。較大血腫24小時內給予冷敷，24小時后給予熱敷、理療；⑶血腫較大出現壓迫癥狀時，根據醫囑予以止血、冷敷、抗感染、制動等治療，并嚴密觀察血腫情況及生命體征的變化；⑷穿刺部位按壓時間超過5分鐘以上還出現穿刺點出血現象，應報告醫生，查找原因。4、心包填塞臨床表現：留置中心靜脈導管的病人突然出現紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部疼痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變小、心動過速、心音低遠、中心靜脈壓上升，則提示有心包填塞的可能。處理：⑴立即給予半坐臥位、前傾坐位；⑵吸氧；⑶控制輸液速度；⑷心電監護，嚴密觀察病情變化；⑸報告醫生，協助醫生做好心包穿刺或心包切開。5、氣胸臨床表現：頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時均有損傷胸膜和肺尖的可能，患者突然出現胸悶、氣促、胸痛、聽診呼吸音減弱或消失、扣診鼓音。、處理：⑴吸氧；⑵半臥位休息；⑶協助X線檢查；⑷肺壓縮＞25%，應立即準備胸穿或胸腔閉式引流；⑸嚴密觀察病情變化。6、心律失常原因：頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時，通常由導絲或導管刺激大血管壁或心房壁所致。處理：放入導絲或導管時注意深度，一般右側不超過15㎝，左側不超過17㎝，發生心律失常立即將導絲或導管往外退出少許。六、留置期間并發癥及處理1、導管相關性感染臨床表現：穿刺局部皮膚發紅，有滲出物；病人發熱、寒戰、甚至休克；導管細菌培養結果陽性。處理：立即拔管；遵醫囑使用抗生素。導管相關性感染重在預防：①嚴格無菌操作；②應盡可能減少所使用的中心靜脈導管端口或管腔；③一般導管留置時間為2周，抗感染導管留置時間為1個月（或根據廠家建議）。2、導管相關性血栓形成臨床表現：疼痛、腫脹、膚色及皮溫有差異，B超報告血栓形成。處理：不要擅自處理，應立即請血管外科會診，進行相應處理后再考慮拔管。3、導管堵塞原因：血栓栓塞、纖維蛋白鞘形成。臨床常見原因一：導管因素導管或連接導管的輸液器的紐結，穿刺部位縫合過緊壓迫導管，導管體外部分被鉗閉，導管體內部分錯位使尖端緊貼血管壁導致導管部分堵塞等。臨床常見原因二：藥物因素藥物沉淀或大分子溶質(如脂質)沉積。同時輸注有配伍禁忌的藥物，前后輸注兩種有配伍禁忌的藥物而中間沒有充分用生理鹽水沖管，所輸注的藥物濃度過高而結晶等。術后輸注大量止血藥物和血制品，脂肪乳劑等易發生藥物及纖維素沉積而發生導管堵塞。臨床常見原因三：血栓性因素任何插入血管系統的裝置均增加靜脈血栓形成的危險性，不管是血管內的血栓還是導管內的血栓。由于局部血液循環障礙，血液粘稠度增加，血液返流在管腔內形成血凝塊或血栓所致。臨床常見原因四：疾病因素惡性腫瘤細胞中的癌性促凝物質（cancerprecoagulant,CP）使腫瘤患者血小板計數，纖維蛋白原時間高于正常人群，血液呈高凝狀態。臨床表現：給藥時感覺有阻力；輸液速度減慢或停止；無法抽到回血；無法沖管；穿刺口有液體滲出。預防措施：⑴觀察導管的通暢情況中心靜脈導管堵塞的早期跡象包括液體滴速少于50gtt/min(液體經中心靜脈導管的重力滴速一般應達80gtt/min以上)、回抽血液有阻力、輸液泵經常報警或監測中心靜脈壓波形不明顯等。導管堵塞嚴重時可引起周圍或遠端肢體腫脹、側支血管末梢擴張、患側眶周水腫或眼撕裂或患側肩膀或頜的不適。⑵保持導管通暢，防止導管折疊、扭曲，受壓。對于比較煩躁的病人，應向病人及其家屬解釋留置深靜脈導管的重要性，必要時予以約束上肢，防治其自行拔管。⑶封管液臨床上用小劑量的肝素預防靜脈血栓形成，療效滿意。靜脈留置肝素封管液對出凝血機制正常的患者是安全的。用肝素封管可吸附血管內皮表面電荷，維持良好的血液循環，降低血液粘滯性，加速血流速度，增加抗凝作用，減少局部靜脈血栓形成，使血管通暢。⑷封管方式采用脈沖式封管封管過程中封管液在管腔內形成渦流，可以徹底沖走管腔內壁附著的藥液，尤其是白蛋白，脂肪乳等大分子液體，從而降低了靜脈留置針堵塞的機會。⑸及時沖管合理安排補液順序

在輸注有配伍禁忌的藥物之間要用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸刺激性或黏附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管；輸注胃腸外營養液時，因其濃度高、輸注時間長極易引起導管堵塞，故輸注前后要脈沖式推注生理鹽水20mL，使沖管液在管腔內產生湍流，清潔和漂凈管壁，減少營養液在導管內的殘留，防止其黏附管壁發生堵管。血栓因素導致的導管阻塞，不可強行推注沖管，否則有導致栓塞或導管破裂的危險。應根據重力滴數減慢的程度選用不同的方法。滴數減慢者，先用10ml注射器緩慢回抽，償試將血凝塊從管腔抽出，見回血者觀察有無凝血塊，并將之棄掉，再用生理鹽水沖管后進行輸液。重力滴數至無法輸液時，每間隔8h用肝素鹽水沖管1次。沖管前用10ml注射器回抽導管，使管腔內形成負壓，以便注入的肝素鹽水保留在導管內，如此反復可使導管再通。亦可應用尿激酶溶栓治療處理導管阻塞，成功率可達68%。⑹防止血液反流及時更換補液，防治補液滴速停止，血液倒流。認真做好病人的解釋工作，封管方法正確，盡量取健側臥位，避免劇烈活動及局部受壓；及時處理病人嘔吐、咳嗽、呃逆等；測中心靜脈壓時間不要太長；有條件者使用輸液泵輸液；提前做好配液工作，防止關閉輸液流速器時間過長。處理：不能強行沖管，可用尿激酶5000單位／毫升溶栓。方法：在導管末端接三通→三通一端接20ml空針筒，另一端接溶栓藥液針筒→關閉藥液端，使空針筒與導管相通→用力回抽，使CVC導管內形成負壓→保持負壓狀態，三通關閉空針筒端，使溶栓藥液與導管相通→關閉三通各端→保留數分鐘后旋轉三通，使空針筒與導管相通，回抽如見3--5ml回血，棄去→20ml生理鹽水脈沖式沖管后肝素液正壓封管。如回抽仍不通暢，重復前面的動作。4、導管滑出處理：立即拔除導管，絕對禁止回送導管，用無菌紗布按壓穿刺點。預防：最好采用縫合的方法固定導管；穿刺、更換敷料后一定要將導管體外部分牢固固定；必要時對病人采取相應的約束。5、液胸臨床表現：置管時將導管送入胸腔時，或在術后數日頭頸頻繁轉動，引起導管移位，穿出靜脈壁同時穿破胸膜而輸液進入胸腔。輸液通暢但無回血，從此路給藥無效，測量中心靜脈壓時出現負壓，出現胸水，呼吸困難隨輸液加重。處理：⑴開放另一靜脈通路，維持呼吸循環功能穩定；⑵給氧；⑶胸腔穿刺，解除對肺的壓迫使肺復張。七、健康教育⒈導管放置期間避免淋浴，以防止水滲入敷料引起感染；⒉患者翻身移位時，注意保護，以防導管滑出；⒊穿刺點有疼痛、發癢等不適，應及時與醫護人員聯系；⒋不可隨意調節輸液滴注速度；八、日常維護與使用1、敷料更換⑴評估：每天對穿刺點進行視診和觸診，了解有無觸痛及感染征象；⑵常規至少每7天更換一次無菌透明敷料，若有內固定，必須使用無菌膠帶；⑶如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液、完整性受損或被揭開，需及時更換；⑷更換敷料時，脫出的導管不應被重新送入；⑸在敷料的標簽紙上標注：留置針穿刺時間、更換敷料時間、操作者姓名。2、沖管與封管⑴每次靜脈輸液、給藥前必須確定導管在血管內，用生理鹽水20ml脈沖式沖洗導管；(2)輸住血液或血制品以及TPN、脂肪乳劑、甘露醇前后用20ml脈沖式沖管；⑶輸全血或成分血時，在每袋血之間用生理鹽水20ml脈沖式沖洗導管；如持續輸注全血成分血或脂肪乳劑超過4小時，每4小時用生理鹽水20ml脈沖式沖洗導管，以保持導管通暢；⑷持續輸液，每12小時應用生理鹽水20ml脈沖式沖洗導管;⑸輸液結束，用正壓封管。正壓封管：2-3ml肝素稀釋液(10-100u/ml)，邊注射邊向后退針，推注大于退針速度。3、肝素帽消毒及更換(1)每次輸液前，應消毒肝素帽。建議：用75%的酒精棉球或棉片(盡量擰干)，包住導管接口用力旋轉10次以上。(2)常規每隔7天更換一次；(3)如輸血、抽血、輸注脂肪乳劑后及時更換；(4)如肝素帽有回血時或任何原因將肝素帽從導管上取下，就應立即換上新的肝素帽。(5)肝素帽疑有裂紋損壞時，應立即更換。4、使用注意事項(1)正確應用端口(雙腔Arrow)主腔(咖啡色)--內徑相對較大，常常持續給藥；用于監測CVP；全胃腸外營養(TPN)；輸血等粘稠液體。側腔(白色)--內徑相對較小，常用于普通輸液給藥。(2)每天評估導管使用情況，判斷留置的必要性。(3)無法確認有嚴格遵從無菌技術時，例如當導管在緊急情況下置入，必須盡快更換導管且不可超過48小時；備用工具&資料3、肝素帽消毒及更換(1)每次輸液前，應消毒肝素帽。建議：用75%的酒精棉球或棉片(盡量擰干)，包住導管接口用力旋轉10次以上。(2)常規每隔7天更換一次；(3)如輸血、抽血、輸注脂肪乳劑后及時更換；(4)如肝素帽有回血時或任何原因將肝素帽從導管上取下，就應立即換上新的肝素帽。(5)肝素帽疑有裂紋損壞時，應立即更換。2、沖管與封管⑴每次靜脈輸液、給藥前必須確定導管在血管內，用生理鹽水20ml脈沖式沖洗導管；(2)輸住血液或血制品以及TPN、脂肪乳劑、甘露醇前后用20ml脈沖式沖管；⑶輸全血或成分血時，在