新生兒與新生兒疾病

（Neonates&NeonatalDiseases）新生兒疾病概述新生兒疾病本節重點新生兒分類新生兒、早產兒特點新生兒疾病新生兒及相關定義新生兒早期新生兒晚期新生兒圍生期新生兒疾病Bygestationalage(GA)FULLTERMPRETERMPOST-TERM>37w～<42w<37w>42wBybirthweight(BW)LBWNBWmacrosomia<2500g2500～4000g>4000gVerylowbrithweight（VLBW，極低體重兒）：BW<1500gExtremelylowbrithweight（ELBW，超低體重兒）：BW<1000g新生兒分類（一）新生兒疾病PreterminfantFull-terminfantPost-terminfant新生兒疾病macrosomiaNBWVLBWELBW新生兒疾病按出生體重和胎齡的關系分：小于胎齡兒（smallforgestationalage，SGA）出生體重在同胎齡平均體重第10百分位數以下或低于平均體重2個標準差。適于胎齡兒（appropriateforgestationalage，AGA）出生體重在同胎齡平均體重第10～90百分位數。大于胎齡兒（largeforgestationalage，LGA）出生體重在同胎齡平均體重第90百分位數以上或高于平均體重2個標準差新生兒分類（二）新生兒疾病新生兒分期與胎齡及出生體重的關系3442g2413g新生兒疾病高危兒（highriskinfant）已發生或可能發生危重疾病而需監護的新生兒高危因素母親疾病史：各種急、慢性疾病，吸煙、吸毒或酗酒史，過去有死胎、死產或性傳播病史等母孕史：母年齡過大或過小，孕期有陰道流血、高血壓、先兆子癇、子癇、羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等分娩史：難產、手術產、急產、產程延長，分娩過程中使用鎮靜和止痛藥物史等新生兒：窒息、多胎兒、早產兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內感染和先天畸形等新生兒疾病正常足月兒和早產兒的

特點與護理新生兒疾病足月兒與早產兒外觀特點足月兒早產兒皮膚紅潤、皮下脂肪豐滿，毳毛少絳紅、水腫和毳毛多頭頭大,占全身比例1／4頭更大,占全身比例1／3頭發分條清楚細而亂耳殼軟骨發育好、耳舟成形、直挺軟、缺乏軟骨、耳舟不清楚乳腺結節>4mm，平均7mm無結節或結節<4mm外生殖器男睪丸已降至陰囊睪丸未降或未全降女大陰唇遮蓋小陰唇大陰唇不能遮蓋小陰唇指、趾甲達到或超過指、趾端未達指、趾端跖紋足紋遍及整個足底足底紋理少新生兒疾病足月兒與早產兒外觀新生兒疾病足月兒與早產兒外觀新生兒疾病足月兒、早產兒的生理特點（一）呼吸系統呼吸建立、呼吸中樞功能未成熟、呼吸功能潛力較低循環：三大變化：胎盤－臍循環停止、肺血管阻力降低和體循環壓力上升、卵園孔和動脈導管功能上關閉消化系統解剖結構特點、對淀粉、脂肪消化吸收較差，＜24h排胎糞泌尿系統腎小球、腎小管功能過濾、濃縮功能均較差，對水耐受較差，24～48h內排尿新生兒疾病神經系統部分生理反射不穩定，病理反射陽性，存在新生兒期的特殊反射。體溫調節體溫調節功能差，體表面積相對較大，皮下脂肪較薄，容易散熱。中性溫度在此溫度下，能保持新生兒正常體溫，機體耗氧量最少，新陳代謝率最低，蒸發散熱量最小。足月兒、早產兒的生理特點（二）新生兒疾病神經系統部分生理反射不穩定，病理反射陽性，存在新生兒期的特殊反射。體溫調節體溫調節功能差，體表面積相對較大，皮下脂肪較薄，容易散熱。中性溫度在此溫度下，能保持新生兒正常體溫，機體耗氧量最少，新陳代謝率最低，蒸發散熱量最小。足月兒、早產兒的生理特點（二）新生兒疾病覓食反射擁抱反射握持反射新生兒疾病出生前后循環新生兒疾病不同出生體重新生兒的中性溫度

（neutraltemperature）出生體重暖箱溫度（kg）35℃34℃33℃32℃

1.010天10天3周5周

1.510天10天4周

2.02天2天3周

2.52天2天新生兒疾病早產兒特點呼吸：中樞不成熟，呼吸不規則，呼吸暫停，NRDS消化：易溢乳，吞咽反射弱泌尿：腎濃縮差體溫：產熱少，散熱多代謝：低血糖、低血鈉新生兒疾病正常新生兒護理環境：室溫22～26oC，相對濕度40～50％消毒、無菌、洗手保暖：如體溫不升先置暖箱皮膚護理：溫水清洗臍帶：結扎消毒,保持干燥喂養：試喂糖水2次，生后1/2小時可開始哺母乳，按需哺乳。生后肌注VitK1等。預防接種：卡介苗、乙肝疫苗新生兒篩查：PKU、甲低、半乳糖血癥新生兒疾病早產兒護理環境：消毒、無菌、洗手喂養：早產兒奶，細心喂養，鼻飼保暖：暖箱溫度、濕度、消毒監護：呼吸、酸堿水電平衡、血糖、血壓、臟器功能、感染、黃疸新生兒疾病新生兒疾病新生兒疾病新生兒窒息

（asphyxiaofnewborn）新生兒疾病本節重點新生兒窒息的病理生理新生兒窒息的新法復蘇新生兒疾病定義

新生兒窒息（asphyxiaofnewborn）是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。新生兒窒息是圍生期嬰兒死亡和導致傷殘的重要原因之一。新生兒疾病臨床流行病學資料產時窒息發生率：活產兒中6％～10％缺血缺氧性腦損傷（hypoxic-ischemicbraindamage，HIBD）發生率：窒息兒和宮內窘迫兒中60％～70％發生時間:宮內(出生前):>90％HI/multipleorgandysfunctionsyndrome（MODS）發生率:70％～90％死亡率:新生兒死亡約1/3由于產時窒息/HIBD所致新生兒疾病窒息的病因孕母因素胎盤因素臍帶因素胎兒因素分娩因素新生兒疾病正常胎兒向新生兒呼吸循環系統轉變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環阻力↓、體循環阻力↑

↓動脈導管和卵圓孔功能性關閉新生兒疾病病理生理與臨床肺泡擴張肺液清除肺表面活性物質肺血管阻力胎兒循環持續肺動脈高壓缺氧、缺血、酸中毒器官損害血液生化、代謝變化窒息新生兒疾病窒息后呼吸、心率變化示意圖新生兒疾病診斷宮內窒息的表現胎動早期增加，窒息時間長減慢至消失胎心率早期>160次/分，晚期胎心率減慢、不規則羊水胎糞污染新生兒疾病體征

評分012皮膚顏色（apperance,A）紫或白身體紅四肢紫全身紅心率（pulse,P）無100100反應（grimace,G）（彈足底或插鼻管）無反應有些動作反應好肌張力（activity,A）松弛四肢屈曲四肢活動好呼吸（respiration,R）無淺、慢，不規則正常，哭聲響新生兒Apgar評分（一）新生兒疾病Apgar評分方法與注意Apgar評分時間：出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘評分，5分鐘評分對預后判斷有重要意義，必要時應延長到15、20分鐘或更長。1分鐘評分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息；若1分鐘評分>7分，但數分鐘后下降至<7分，亦為窒息。影響Apgar評分的一些因素：未成熟兒、神經系統疾病和損傷、出血及低血容量等。新生兒疾病目前多數學者對ApgarScore觀點單獨的Apgar評分不應作為評估低氧或產時窒息以及神經系統預后的唯一指標，尤其是早產兒或存在其他嚴重疾病時。與生命和臟器功能預后密切相關的因素臍血PH＜7.00剩余堿缺失（BE:-20mEq/L）（PapileLA.TheApgarscoreinthe21stcentury.NEnglJMed2001;344:519-20）新生兒疾病窒息時各器官受損缺O2PHPaO2PaCO2

潛水反射血液再分配無氧酵解低血糖兒茶酚胺血鈣心納素抗利尿激素細胞膜鈉泵鈣泵鈣離子內流高血糖腸血鈉NEC腎腎V血栓腎功能衰竭腎上腺腦缺O2加重壓力被動性腦血流體循環壓體循環壓顱內出血HIE腦血流灌注大腦半球血流矢狀旁區及其下白質受損心臟肺A壓心功能受損心衰休克PFC缺O2加重新生兒疾病輔助檢查胎兒頭皮血測pH值血氣分析血生化檢查電解質、血糖、肌酐等頭顱B超掃描頭顱CT新生兒疾病治療重點在于及時、有效的復蘇A（airway）保持呼吸道通暢B（breathing）建立呼吸，增加通氣C（circulation）維持正常循環和心輸出量D（drug）適當的藥物治療E（evaluation）及時的病情評價新生兒疾病初步復蘇步驟保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒內完成擺好體位

新生兒疾病新生兒復蘇流程

（新生兒復蘇指南(2011年北京修訂)中華圍產醫學雜志2011年第14卷第7期)新生兒疾病新生兒復蘇流程

（新生兒復蘇指南(2011年北京修訂)中華圍產醫學雜志2011年第14卷第7期)新生兒疾病新生兒心肺復蘇中腎上腺素的使用指征

100%氧充分正壓人工呼吸、同時胸外按壓30秒后，心率仍<60次∕分。劑量及方式

0.1~0.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導管內注入

0.3~1ml/kg，氣管導管內注入

5分鐘后可重復一次新生兒疾病指征給藥30秒后，HR<100次/分，血容量不足。劑量及方式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血新生兒心肺復蘇中的擴容治療新生兒疾病窒息持續時間對嬰兒預后起關鍵的作用慢性宮內窒息重度窒息復蘇不及時方法不當+預后差!新生兒窒息的預后新生兒疾病新生兒窒息的預防加強圍產期保健，及時處理高危妊娠加強胎兒監護，避免宮內缺氧推廣ABCDE復蘇技術產房內配備復蘇設備每個分娩都有掌握復蘇技術的人員在場新生兒疾病新生兒疾病新生兒呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS）又稱新生兒肺透明膜?。╤yalinemembranedisease,HMD），由于缺乏肺表面活性物質所致，多見于早產兒。臨床表現為進行性呼吸困難和呼吸衰竭，病理以肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張為特征。新生兒疾病新生兒呼吸窘迫綜合征發病率與胎齡關系GA(wks)Incidence

(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5胎齡越小，發病率越高！新生兒疾病病因和發病機理（一）肺泡的表面張力肺表面活性物質（PulmonarySurfactant，PS）由Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌，脂蛋白具有降低肺表面張力，保持呼氣時肺泡張開的作用胎齡20～24周時開始產生，35周后迅速增加誘發因素早產、急性產科出血、糖尿病孕母、剖宮產新生兒疾病表面活性物質合成、分泌與孕周新生兒疾病病因和發病機理（二）肺泡表面活性物質缺乏肺泡萎陷通氣降低低氧血癥CO2蓄積酸中毒肺血管收縮肺動脈高壓動脈導管、卵圓孔右向左分流通氣-灌流血流比例失調肺組織缺氧毛細血管通透性增加細胞外液漏出，肺泡表面纖維蛋白沉著肺泡表面透明膜形成Cytokinesreleasing新生兒疾病NRDS病理Gross:thelungcollapsed,firm,darkred,andliver-likeMicroscope:theformingofhyalinemembranewithfibrinandcellulardebris新生兒疾病

RDS危險因素因素機理早產PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少，低灌注糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質激素剖宮產腎上腺皮質激素分泌減少新生兒疾病臨床表現早產兒多見呼吸窘迫的表現出生后數小時內出現進行性吸氣性呼吸困難呼吸急促，RR＞60bpm難于糾正的低氧血癥：發紺，吸氧也不能改善吸氣“三凹征”呼氣呻吟循環功能不全低血壓動脈導管開放，右向左分流休克顱內出血新生兒疾病輔助檢查羊水或嬰兒氣管分泌物的卵磷脂（lecithin）/鞘磷脂（sphingomyline）比值<1.5，或磷脂酰甘油陰性，或飽和磷脂二棕櫚卵磷脂<5mg/L胃液泡沫穩定試驗血pH值下降，PaO2降低，PaCO2升高胸部X線檢查兩肺普遍性透亮度降低彌漫性均勻網狀顆粒陰影支氣管充氣征新生兒疾病肺透明膜病X線表現新生兒疾病診斷臨床表現胸部X線表現卵磷脂/鞘磷脂比值<