手術室內心跳驟停的搶救

及復蘇后手術問題的探討淮北市人民醫院手術室李荔圍手術期特別是麻醉狀態下，循環驟停意外時有發生現代麻醉技術能監測、調整和控制重要臟器的生理功能，但麻醉期間出現的病理生理變化、麻醉處置的困難及失誤、藥物的相互作用、手術的不良刺激等因素均可能引發心跳驟停手術中病人承受麻醉與手術的雙重打擊，心跳驟停的發生率較其他環節為高手術室的條件與病房和ICU不同，手術室內理應有較高的復蘇成功率和成活率

基本概念

安全時限

時間是成功與否的關鍵。大腦缺血缺氧超過4～5分鐘即可遭受不可逆的損傷。心跳驟停后4分鐘內即開始初期復蘇，8分鐘內開始后期復蘇，其恢復出院率最高環境溫度、病人機體狀況、原發疾病等情況不同，時限可能存在一定的差異，切不可生搬硬套。心跳停止時間是從心跳驟停起至開始實施有效CPR止心跳驟停的類型

心電圖表現以及開胸肉眼所見可分為三種類型①心搏停止(asystole)：心臟多處于舒張狀態，心肌張力低，ECG呈一水平直線②心室纖顫：心室呈不規則蠕動。可分為細顫和粗顫。此種類型最常見，約占57%～91%③電機械分離(EMD)：亦稱無效收縮。心電圖仍有低幅的心室復合波，但心臟收縮弱而無力，心排血量已接近于零心跳驟停病理生理表現均為有效循環停止循環驟停的原因

原發性（心源性）循環驟停：冠狀動脈硬化或痙攣引起心肌短暫性缺血而導致的室顫繼發性（非心源性）循環驟停：麻醉與手術期間最常見。麻醉誘導不當、缺氧、急性氣道梗阻或呼吸停頓、快速大量失血、酸堿平衡失調、電解質紊亂、血容量不足、遷延的低氧血癥CPCR分期與步驟

Safar將CPCR分成三期①基礎生命支持(basiclifesupport,BLS)或稱初期復蘇②進一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）或稱后期復蘇③延續生命支持(prolongedlifesupport,PLS)或稱復蘇后處理包括9個步驟:A、B、C、D、E、F、G、H、I。手術室條件下的心肺復蘇

不宜拘泥于復蘇的一般程序和步驟，要充分利用麻醉醫師所具有的生理和藥理學知識，以及熟悉循環和呼吸系統管理技能的優勢，發揮手術室設備器材的作用，采用最及時最有效的措施和方法，迅速建立人工呼吸和人工循環，盡快恢復心臟自主跳動當場的麻醉醫師既是復蘇搶救者，也是責無旁貸的現場指揮者，除行控制呼吸外，并指揮搶救用藥診斷

診斷依據①神志突然喪失，對大聲呼喊等強烈刺激毫無反應②頸總動脈、股動脈等大動脈搏動消失③呼吸停止或嘆息樣呼吸④死樣面孔，呈青紫或蒼白色⑤瞳孔散大，對光反應消失①、②條最為重要，只要神志突然喪失、大動脈搏動消失，心跳驟停的診斷即可成立手術病人通常都有心電監護，診斷應更迅速準確(爭取在20s內診斷清楚)

，一旦心電示波呈一直線或有室顫發生，即可診斷維持呼吸道通暢

立即利用麻醉機和面罩對病人實行加壓給氧控制呼吸，建立有效的人工呼吸。迅速準備氣管內插管物品，由技術熟練的麻醉醫師插入氣管導管，行手控呼吸

最近一項隨機試驗，將小兒急診在院外進行的氣管插管與氣囊面罩給氧兩種通氣方式做了對照，結果證實，兩種通氣方式治療效果相同

《2000指南》規定救助者必須熟練掌握氣囊面罩給氧這種有效“人工呼吸”方式，是否行氣管插管依據患者的情況和救治者的經驗而定維持有效的人工循環

組織幾名醫師（麻醉或手術科室醫師）輪換進行胸外按壓，有效胸外按壓的指征①可捫及大動脈搏動、收縮壓在60mmHg以上②發紺減輕或消失，皮膚轉為紅潤③有時可測得血壓④散大的瞳孔開始縮小，甚至出現自主呼吸

操作要領

于胸骨中下1/3交界處，手掌重疊或交叉。兩手的手指均應翹起，不接觸病人胸壁。肘關節伸直，借雙臂和體重的力量垂直向下壓4～5cm。按壓后立即放松，使胸骨自行彈回，手掌與病人胸壁保持接觸。頻率為100次/分鐘，按壓與放松的時間比為1:1，心臟按壓/通氣之比例為15:2開胸心臟按壓術

開胸心臟按壓比胸外按壓有更高的器官血供，復蘇效果比胸外按壓更好，在手術室條件下，如果胸外按壓效果不佳，應爭取及早行胸內按壓、胸內除顫開胸心臟按壓術的指征胸部穿透傷引起的心跳驟停體溫過低，肺栓塞或心包填塞胸廓畸形，體外CPR無效穿透性腹部損傷,病情惡化并發生心跳驟停開胸狀態下心跳停止存在二尖瓣狹窄或梗阻（如粘液瘤脫落）只有在去除狹窄或梗阻后心臟方有復蘇的可能

急癥體外循環(ECPB)

ECPB是搶救心搏驟停病人的有效治療措施。經傳統復蘇方法失敗的病人，或心血管手術后疑有解剖障礙的心搏驟停病人，均可考慮用體外循環行心肺復蘇ECPB可為病人提供腦、肝、腎等重要臟器的基本灌注，而且有糾正酸中毒，改善微循環，快速回收失血等治療作用，從而提高心肺復蘇的搶救成活率國外報道ECPB用于搶救心搏驟停者其長期生存率已高達57%～64%，有條件的單位可試用電擊除顫

室顫分為粗顫和細顫。前者的心電圖呈現較高電壓的室顫波，波幅較寬大，開胸時肉眼可見心肌有粗大的蠕動；后者則心電圖的波形比較細微，心肌蠕動無力宜早除顫，室顫后每延遲電除顫一分鐘，其死亡率將增加7％～10％，為爭取早期除顫，甚至在無心電監護時，可以盲目除顫。一次不成功，可多次除顫

除顫方法：一電極板置于右鎖骨下，另一電極置于心尖部。電極板與胸壁貼緊，通電除顫。胸外除顫電能：成人前三次依次為200焦耳、300焦耳、360焦耳，或每公斤體重3、4、5焦耳；小兒與嬰兒為每公斤體重2～4焦耳，從小電能開始體內除顫，5-15焦耳藥物治療

腎上腺素心臟復蘇時最常使用、最有效的藥物，最佳應用劑量是臨床研究和爭議的問題之一。一旦心跳驟停，應立即靜脈注射腎上腺素0.5～1mg，每3～5分鐘重復一次。必要時可考慮大劑量（5mg）靜脈注射血管加壓素早期0.4u/kg（最佳劑量）；晚期0.8u/kg（大劑量）碳酸氫鈉是否應用碳酸氫鈉根據動脈血氣結果而定胺碘酮成人一次靜推150mg/10min,后按1mg/min持續靜滴6小時,再減至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g去甲腎上腺素起始劑量為0.5～1.0ug/min異丙腎上腺素0.007～0.014μg/kg/min阿托品0.5～1mg利多卡因初始劑量為靜注1.0～1.5mg/kg，總劑量不超過3mg/kg納洛酮成人靜注0.4mg/次，新生兒為0.02mg/次鈉氫離子交換抑制劑(NHE-I)Cariporid:心室纖顫時鈉氫離子交換所致細胞內鈣離子超載可能是一個重要原因心肺復蘇中的經驗及教訓

維持病人的內環境穩定，減少人為的因素在預防圍手術期呼吸、心跳驟停中有積極的作用。保障呼吸道通暢，防止缺氧根據個體差異合理選擇麻醉藥物糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，保持內環境的穩定藥物的協同及延遲作用麻醉操作規范化手術操作應輕柔培養麻醉醫師觀察分析病情的能力循環驟停病人的麻醉及手術問題

術中循環驟停病人循環復蘇后是否應繼續麻醉和手術的問題，仍存在不同的觀點，也是臨床醫學的研究課題之一。結合臨床實際病例，提出一孔之見，供同道們參考結合我們的經驗及教訓，循環驟停病人的麻醉與手術問題可分為兩類一類是復蘇后繼續麻醉和手術一類是復蘇后停止麻醉和手術，待病情穩定后延期手術或采用其他非手術治療手段此處討論的均為較快復蘇成功的病人，至于復蘇不成功者、復蘇后無法維持循環穩定和復蘇時間較長以至腦損害嚴重者，不在本討論的范圍之內復蘇后繼續麻醉和手術麻醉設備的更新、監測手段的完善，使得麻醉管理中隨時觀察到病人主要生命體征的動態變化成為可能，也使麻醉與手術中循環驟停的早期（或即刻）發現成為可能，從而可以早期行心肺復蘇，縮短復蘇時間，盡量減輕病人的腦損害。也使復蘇后繼續行麻醉與手術有了實施基礎，減低了繼續手術的風險，更有利于病情的緩解和病人的恢復案例1老年患者，因反復發作化膿性膽管炎入院，ASAⅢ級病人入手術室后常規監護BP，HR、ECG及SpO2麻醉誘導后，經口直視下行氣管內插管，聲門暴露良好，操作者感覺插管順利且“到位”，聽診雙肺“呼吸音”似乎對稱，接麻醉機行機械控制呼吸插管后2分鐘皮膚消毒時，發現病人HR減慢，SpO2下降，隨后發現病人耳垂及四肢發紺。考慮氣管導管可能誤入食管，迅速拔除氣管導管，重新插管，此時病人出現循環驟停，即刻充分供氧并立即行心肺復蘇，1分鐘后病人心跳恢復，繼續給予循環和呼吸支持治療，病人生命體征穩定，其后意識恢復經麻醉科與外科集體討論后決定繼續手術，但需縮短手術時間。手術期間嚴密監測，認真管理，病人麻醉及手術平穩，安全返回病房，術后恢復良好，無明顯后遺癥案例2患者因顱內占位性病變入院，ASAⅡ級，全麻下行開顱腫瘤切除術入室后常規監測BP，HR、ECG及SpO2麻醉誘導后順利插入氣管導管，然后消毒進行手術手術過程中術者發現血色發暗，同時SpO2下降，HR減慢，立即轉為手控呼吸，發現氣道阻力明顯下降，判斷導管脫出準備重新插管時，心電監護顯示室顫，靜注腎上腺素，同時喉鏡下發現導管套囊在聲門外，套囊放氣后快速插入氣管內，行人工呼吸。約半分鐘后心臟復跳，5分鐘后循環穩定，繼續手術手術結束后約1.5小時病人意識恢復，呼之能睜眼，術后隨訪恢復較好麻醉誘導后或手術中出現循環驟停，尤其是麻醉誘導期間出現循環驟停時，復跳后不應一概停止手術，而應綜合各種情況進行判斷如果誘發停跳的原因較易消除或避免，病人循環驟停的時間較短，很快復跳，腦損害較輕，同時患者的原發病需立即手術治療，如延期反而增加病人風險時，應考慮繼續麻醉和手術，對病人病情恢復更為有利，但手術方式應盡量簡單，并縮短手術時間。同時術中應嚴密監測，認真管理，確保安全復蘇后停止麻醉和手術

循環驟停一旦發生，對機體是一次重大的創傷，尤其是腦和心臟受到的打擊最大，因此不可避免的加大了復蘇后麻醉與手術的危險性，故有時需要在復蘇成功后停止手術，待病情穩定后延期手術或采用其他非手術治療手段案例1小兒患者，因全身重度燒傷于全麻下行削痂植皮術，患兒一般情況差，電解質、酸堿平衡紊亂嚴重入室后常規監測BP，HR、ECG及SpO2，開放靜脈通路常規麻醉誘導，誘導過程中，氣管導管已插好，病人突然發生循環驟停，立即行心肺復蘇，2分鐘后心跳恢復，但需血管活性藥物維持循環功能穩定經麻醉科與外科集體討論后決定停止手術，回病房糾正電解質、酸堿平衡紊亂，改善患兒營養狀況，同時行抗感染治療患兒于1周后再次接受手術，此次麻醉誘導平穩，手術過程順利案例2老年女性患者，體形偏胖，因持續性腹部疼痛數日由外院轉來，懷疑腸扭轉，當夜急診手術擬行剖腹探查術入室后常規監測BP，HR、ECG及SpO2，開放靜脈通路因其中毒性休克癥狀較重，在采用氯胺酮誘導過程中，病人突然發生循環驟停，立即行心肺復蘇，2分鐘后心跳恢復，經討論后決定停止手術，行保守治療第2日，患者腹膜炎體征和中毒性休克癥狀明顯加重，故行急診剖腹探查術。術中發現大面積的腸壞死，術后因中毒性休克死亡麻醉誘導后或術中出現循環驟停的病人心肺復蘇后是否延期手術，應對病人進行全面分析綜合判斷。如誘發停跳的原因無法立即消除或避免，同時該手術有延期進行的可能，則應待病情穩定后延期手術，或采用其他非手術治療手段。麻醉的“高風險”性決定了圍麻醉期循環驟停發生的潛在危險性，一旦發生循環驟停，作為一名醫師，應及時采取有效的CPR應急措施，心跳恢復后綜合考慮各種情況，相關學科共同討論決定是否繼續手術的問題謝謝贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。312、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖